UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN

BAUTISTA

HISTORIA CLINICA
DR. JORGE ARTURO PAZ LOPEZ
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
UPSJB VI CICLO
AGOSTO 2016.

DEFINICION
La historia clnica es un

documento mdico-legal que

surge del contacto entre el
profesional de la salud (medico,
fisioterapeuta, odontlogo,
psiclogo, asistente social,
enfermero, kinesilogo, podlogo)
y el paciente donde se recoge la
informacin necesaria para la
correcta atencin de los
pacientes.
La historia clnica es un
documento vlido desde el punto
de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial,
preventivo y social.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

EHR, electronic health record.
Es una recopilacin computarizada de los detalles de salud

de un paciente. Pero es ms que eso, es una nueva manera

de almacenar y organizar la informacin del paciente. Al
igual que las fichas de hospital, los archivos de EHR de los
pacientes se dividen en secciones donde los profesionales
en entran la informacin para proporcionarle cuidado
mdico al paciente o realizar tareas administrativas.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

La informacin almacenada en un EHR puede incluir los

antecedentes mdicos de un paciente (entre ellos el estado

de las vacunas, resultados de pruebas y registros de
crecimiento y desarrollo), informacin sobre el seguro
mdico y de facturacin y otros datos relacionados con la
salud.
Como se almacena en formato digital, la informacin se

puede compartir fcilmente entre los distintos

proveedores de atencin mdica dentro de un centro y se
puede enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente
se pasa a otro centro.

COMO SE OBTIENE LA INFORMACION?

La mayora de los hospitales tienen sus propias bases de

datos de EHR exclusivas que estn configuradas para que

sean accesibles desde cualquier computadora. Para abrir
el registro clnico de un paciente, un mdico, enfermero u
otro proveedor de atencin mdica iniciar sesin en el
sistema con un nombre de usuario y contrasea o
identificacin con huella digital.
Los profesionales tambin pueden obtener acceso a la

informacin de manera remota (desde una computadora a

distancia con un ordenados dedicado a travs de Internet y
obteniendo acceso al EHR. Asimismo, los sistemas son
accesibles directamente a travs de Internet.

CULES SON LOS BENEFICIOS EHR?

Todos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los

mdicos. Pero las ventajas de los EHR superan los

problemas de legibilidad
Almacenar los datos de manera segura
Evitan errores mdicos.
Ahorran tiempo.
Ahorran espacio.
Capacitan a los pacientes.

ALMACENAR LOS DATOS DE MANERA SEGURA

El almacenamiento digital de datos tambin ayuda a

conservar la informacin mdica.

Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear
junto con la identificacin de la persona que lo realiz y la
hora.
Las pginas no se pueden sacar del registro. Con los
registros en papel, siempre hay posibilidad de que se
pierdan o se archiven incorrectamente o que se daen de
algn modo.
En el ao 2005, el huracn Karina destruy los registros
clnicos en papel de miles de pacientes en Luisiana, Misisip
y Alabama, por ejemplo, y nunca se recuper la mayora de
esa informacin.

EVITAN ERRORES MDICOS.

Muchos errores mdicos pueden evitarse.
Se ha demostrado que los EHR eliminan hasta un 95 % de

los errores mdicos que se pueden evitar. Ese porcentaje

aumenta a medida que mejora el software.
Actualmente, muchos sistemas de EHR ayudan a los
mdicos a recetar medicamentos porque hacen los
clculos correctos para las dosis necesarias de estos
medicamentos. Tambin pase en informacin sobre las
interacciones con otros medicamentos que podran ser
nocivas, alergias o posibles reacciones alrgicas y alertan a los
mdicos.
Es posible evitar la duplicacin de radiografas o pruebas
de laboratorio ya que cada una se registra, se almacena y es
fcil consultar.

AHORRAN TIEMPO.
El software de EHR permite a un mdico ser rpido y

riguroso porque proporciona una serie de avisos y mens

desplegables en los que puede ingresar.
Ms de una persona puede tambin trabajar en un
registro clnico al mismo tiempo.
De modo que un mdico puede revisar los resultados de las
pruebas mientras un enfermero ingresa los signos vitales y
el departamento de facturacin enva trmites al seguro
a travs del sistema. Adems, como las recetas se pueden
hacer como "recetas electrnicas" a travs del EHR y
enviarlas directamente a la farmacia, a los pacientes
tambin les ahorra tiempo.

AHORRAN ESPACIO.
Gracias a los EHR, los salas enormes de

archivos pronto sern una reliquia.

Este valioso espacio de oficina dentro del

hospital puede convertirse en reas relacionadas

con el cuidado mdico, quizs algunas
habitaciones adicionales para pacientes u otro
centro de exmenes por imgenes.

CAPACITAN A LOS PACIENTES.

Los padres pueden ser participantes

activos en el cuidado mdico de un hijo (o el

suyo propio) cuando tienen un mejor acceso a
los archivos mdicos. Significa que pueden
consultar los resultados de pruebas,
revisar las instrucciones del mdico para el
cuidado en casa e incluso revisar que no
existan errores.

EST PROTEGIDA LA PRIVACIDAD DEL

PACIENTE?
S. Existe una ley federal llamada Ley de Responsabilidad y

Movilidad del Seguro de Salud (HIPAA, Health Insurance

Portability and Accountability Act) que especifica quin puede
obtener acceso a los registros clnicos.
La ley HIPAA protege:
* Cualquier informacin que los mdicos, enfermeros o dems
proveedores de atencin mdica introducen en el registro
clnico.
* Conversaciones entre mdicos y otros sobre la atencin o el
tratamiento de su familia
* Informacin sobre su familia en el sistema informtico de su
compaa de seguro mdico
informacin de facturacin

LA HISTORIA CLINICA
es el arma bsica del mdico;
es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada)

de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y

actuales, personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual;
es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad
humana.
Su importancia se resume en otra expresin:
el camino del progreso de la medicina est
empedrado de historias clnicas.

TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS

Historia Clnica Mayor o Completa.
Historia Clnica Menor.
Historia Clnica de la Emergencia.

La historia clnica del hospital Mara Auxiliadora:

1. Consulta Externa.
2. Hospitalizacin
3. Emergencia

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado del paciente, es

un documento donde el paciente deja

registrado y firmado su aceptacin y
reconocimiento de su situacin de salud y/o
enfermedad y participa en la toma de
decisiones, basado en el principio de autonoma.

ORGANIZACION
Cada institucin o servicio tiene diferentes organizaciones

de la historia clnica relacionado a sus objetivos y

necesidades.
La que sigue la Ctedra de Semiologa de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn tiene dos

partes bsicas:
1. Anamnesis y
2. Examen fsico.
La historia clnica del hospital Mara Auxiliadora:
1. Ectoscopia
2.Anamnesis
3. Examen Fsico.

ECTOCOPIA, ANAMNESIS ,
INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que

aprende y desarrolla el mdico para averiguar

y conocer a travs del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el
diagnstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clnica y el

mas difcil

ECTOSCOPIA
Observacin global y metdico de las particularidades de

una paciente.
Es una arte que debe ser aprendido profesionalmente, se

inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a una paciente a

travs de un enfoque visual muy fugaz y de resultados
inmediatos, para valorar actitud, talla, facies, tipo
constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras
situaciones que llama la atencin inmediata .
En casos especiales se puede limitar a estas observaciones:
SEXO,EDAD, POSICION, ESTADO DE NUTRICION,
ESTADO DE CONCIENCIA,FASCIE CARACTERISTICA

ECTOSCOPIA

INTERROGATORIO
Datos filiacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguneos)

EXAMEN FISICO
El examen fsico es el

conjunto de destrezas y
habilidades que aprende
y desarrolla el mdico para
reconocer por la
inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin,
caractersticas de
normalidad y/o detectar la
presencia de signos que
identifican enfermedad.

EXAMEN FISICO
Examen fsico general. Proporciona datos que se

obtienen con la sola observacin o inspeccin del paciente.

Examen fsico especial. Estudia aparatos o sistemas

distribuidos en todo el organismo (piel, celular subcutneo,

respiratorio).
Examen fsico segmentario. Comprende el examen de

regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

COMUNICACION
Los mdicos tienen

derecho a
equivocarse, y
pacientes a reclamar
por sus errores, cosa
que resulta cada vez
ms frecuente. Pero,
cmo atajar la
judicializacin de la
prctica

COMUNICACION

Comunicacin !!!
Eficiente.
"Comenzamos ahora a comprender tambin en todo su

alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el

medio ms poderoso que permite a un hombre influir sobre
otro... S. Freud, 1905
Adquirir
Comprender: pues lleva incorporado un slido
componente social y cultural.
Emplear y emplear bien
Este tema se relaciona con la comunicacin, en
particular con la comunicacin y la relacin mdicopaciente-comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

BARRERAS Y RECURSOS EN LA
COMUNICACIN CLNICA
El mas hondo fundamento de la medicina es el amor Si

nuestro amor es grande, grande ser el fruto que de l

obtenga la medicina; y si es menguado, menguados
tambin sern nuestros frutos. Pues el amor es el que nos
hace aprender el arte, y fuera de l, no nacer ningn
mdico
Paracelso, Spitalbuch.
Pedro Lan Entralgo
La relacin mdico-enfermo

CUAL ES EL INSTRUMNTO MAS

IMPORTANTE DE LA MEDICINA

LA

SILLA

BARRERAS Y RECURSOS EN LA
COMUNICACIN CLNICA

El paciente es

una persona no
un problema
mdico a
resolver

LA BUENA PRCTICA MDICA SE BASA

EN...
Comunicacin
Disponibilidad
Calidad y experiencia

ENTREVISTA MEDICA
Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse slo

en los sntomas sino

en la persona.

PARA QUE SIRVE?

La relacin mdico-paciente, como todo acto

mdico, tiene una finalidad teraputica.

Aunque en ella podamos distinguir momentos

cognoscitivos (diagnsticos) y momentos

operativos (teraputicos).
Toda ella ES teraputica

Porque el mdico es el primer

Medicamento
y
la palabra su tratamiento ms eficaz.

CMO SE REALIZA EL ACTO MDICO?

Tratando de dar respuesta a tres problemas
fundamentales:
VERDAD
PADECIMIENTO
MUERTE

MANEJO DE LA VERDAD

El rgano ms

importante para el
manejo de la verdad
es el odo no la
lengua.

VERDAD
El conocimiento de la verdad lleva implcita la

obligacin del secreto.

No le parece al amigo poner en corazn
ajeno lo que saca del propio
Toms de Aquino

PADECIMIENTO
No es objetivo.
Se vive como una expropiacin

*
*
*
*

Placer
Libertad
Sentido
Futuro

MUERTE
Toda enfermedad por muy banal que

parezca nos hace presente nuestra esencial

debilidad y fragilidad, es decir nuestra
mortalidad.
En definitiva, de un modo prximo o

remoto,
nos enfrenta a nuestro miedo mas atvico:
desaparecer

COMO SE ESTABLECE EN LA PRACTICA

Brinde calidez (tenga buen humor)
Descubra las razones de la visita
Examine al paciente
Discuta sus hallazgos
Establezca un plan de tratamiento
Deje establecido un canal de comunicacin

EVIDENCIAS DE LA UTILIDAD DE LA
COMUNICACIN
Preguntar es una de las mejores maneras de

saber.
60-80% de los diagnsticos se establecen con el
interrogatorio.
Mejora la comprensin del sntoma (padecimiento
y significado)
Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte
del paciente.

QU SE NECESITA?...TIEMPO
La comunicacin conduce a mejores

diagnsticos.
Visitas ms prolongadas hacen que el

paciente se sienta mas confortable y

enriquecido.

ES LA MEJOR PREVENCIN DE LA MALA

PRAXIS...
Mejores cuidados.
Evita intervenciones innecesarias
Previene incomprensiones, errores y conflictos

BARRERAS: COMBATIR LA JERGAFASIA Y EL

INFANTILISMO
El lenguaje tcnico es incomprensible para el

paciente.
En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
comn.
Las explicaciones simples no requieren tratar
al otro como un infradotado.

BARRERAS: INTERRUPCIONES
Desconecte el telfono.
Roles activos y pasivos.
En 1984 se demostr que en EEUU el 69% de los

mdicos interrumpan al paciente luego de 18

segundos
An cuando el mdico pueda interrumpir para
obtener detalles...
- Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree
que no es importante...
Resultar en prdida de informacin importante.

CMO MEJORAR?
A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD PUEDEN

Descender a nivel del paciente

Estar genuinamente interesados en atender

amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus
dolencias
Ser sensible al estado emocional y fsico de
los pacientes.
Monitorear los trminos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de
decisiones

Muchas
gracias
por su
atencin