UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
Facultad de Medicina Escuela de Medicina
Humana
Curso: Biotica

TICA Y MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA (MBE)
DR. RICARDO BUSTAMANTE QUIROZ
OCTUBRE 2015

Bases de la Medicina Basada en

Evidencias (MBE)
Las ideas subyacentes a la MBE se originan 35 aos
atrs, en estrecha relacin con la estadstica y la
epidemiologa clnica.

Comienza a definirse en la dcada de los ochenta del S

XX (equipo de mdicos de la Escuela de Medicina de la
Universidad de McMaster, Canad).

Se inicia un nuevo movimiento respecto de la

enseanza y prctica de la medicina, que denominaron
Evidence Based Medicine.
2

Bases de la MBE
La experiencia clnica y la intuicin en ocasiones pueden
resultar engaosas.

El estudio y comprensin de los mecanismos bsicos de la

enfermedad constituyen guas necesarias pero insuficientes en
la prctica clnica, pudiendo llevar a predicciones incorrectas.

El conocimiento psicopatolgico y la experiencia clnica no son

suficientes para establecer juicios como el diagnstico, el
pronostico y la eficacia de los tratamientos; dan lugar a una
medicina basada en la opinin que puede conducir a
predicciones inexactas.

La Medicina Basada en la Evidencia

(MBE) es:
el uso consciente, explcito y juicioso,
de las mejores pruebas disponibles para
tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes
Sackett, 1996

Un problema semntico
En ingls evidence significa datos, pruebas o indicios a
favor de algo, mientras que en castellano "evidencia"
significa certeza lo que no hace falta demostrar, porque
"salta a la vista".
En castellano la expresin "medicina basada en la
evidencia" (MBE) no es la mejor traduccin. Se han
propuesto expresiones como "medicina factual" o
"medicina basada en datos cientficos" o "medicina
basada en pruebas", pero actualmente el trmino
"medicina basada en la evidencia" es lo que ms se usa.
5

El cambio en el paradigma
PARADIGMA CLSICO

NUEVO PARADIGMA

Experiencia clnica basada en

observaciones no sistemticas.

Observaciones sistemticas.
Metaanlisis.

Estudio de mecanismos
fisiopatolgicos en suficiente en
la prctica.

Necesario pero insuficiente.

Errores en la toma de
decisiones por mecanismos
supuestos.

Combinacin del entrenamiento

mdico tradicional y del
sentido comn.
La experiencia clnica es
suficiente para obtener
directrices vlidas

Comprensin de ciertas reglas

de evidencia especficamente
estadsticas y epidemiolgicas.
Valor de autoridad discreto o
nulo
6

Cmo se practica la MBE?

1

Problema Clnico
Formular pregunta

2
3
4

Buscar la evidencia

Valoracin crtica

Aplicacin a la prctica

Formular de manera precisa una

pregunta a partir del problema
clnico del paciente.
Localizar las pruebas disponibles en
la literatura cientfica.
Evaluacin de la literatura o de las
pruebas obtenidas.
Utilizacin de las pruebas a la
prctica del cuidado del paciente
7

Obtencin de la evidencia clnica

1. Formulacin clara de una pregunta
clnica en relacin a un problema
concreto

definicin de la situacin clnica

de inters.

Problema clnico

Nio de 7 aos que tiene problemas en la escuela.

En la historia se describe como muy inquieto. Cuando tena 4 aos

una profesora expres alguna preocupacin por su actividad y su
incapacidad de jugar con otros nios.

Ahora ya en 3 grado tiene problemas de aprendizaje y tiene

dificultades con la aritmtica, su profesor informa que se mueve
constantemente y que pelea con otros nios, sus amistades son
limitadas y sugiere que debe ser evaluado por el pediatra de atencin
primaria sobre un posible problema de dficit de atencin e
hiperactividad (DAH).

Los padres quieren hablar sobre las distintas opciones de

tratamiento.
9

Obtencin de la evidencia clnica

2. Bsqueda de la informacin relevante dentro
de la bibliografa cientfica

bases de datos biomdicas

10

Las fuentes de evidencia

ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son

publicaciones del Colegio Americano de Mdicos (American
College of Physicians). Se adquieren mediante subscripcin
y ofrecen un CD de muy fcil consulta

La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una

publicacin electrnica que se obtiene mediante
subscripcin. Contiene 4 bases de datos.

MEDLINE. Es la base de datos ms grande existente sobre

literatura mdica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA
(National Library) y es consultable gratuitamente. La
bsqueda en MEDLINE es ms ardua y solo trae los
resmenes de los artculos
11

The Cochrane Library

Cochrane Library es una coleccin de bases de datos
sobre medicina basada en la evidencia que es
actualizada regularmente.
Incluye revisiones sistemticas sobre intervenciones en
salud. Cochrane Library est disponible tanto en CDROM como en Internet.
Los resmenes de las publicaciones estn disponibles
de forma gratuita en su web; los textos completos de la
toda la base de datos Cochrane estn disponibles solo
para los suscriptores.

12

13

Obtencin de la evidencia clnica

3. Evaluacin crtica (validez y utilidad) de los
resultados obtenidos en la informacin
analizada

jerarquizacin de los resultados

(segn Canadian Task Force):

14

15

Niveles de evidencia
Nivel

I a

Tipo de Estudio
La evidencia proviene de meta-anlisis, de ensayos
controlados, randomizados, bien diseados.

I
b
II
a
II
b

La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado

aleatorizado.

III

La evidencia proviene de estudios descriptivos no

experimentales bien diseados, como los estudios
comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y
controles.

La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado

bien diseado sin aleatorizar.
La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseado, como los
estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la
aplicacin de una intervencin est fuera del control de los
investigadores, pero su efecto puede evaluarse.

16

Grado de la Recomendacin
Grad
o

Descripcin de la recomendacin
Evidencia Satisfactoria:
Requiere al menos un ensayo controlado
aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la
que basar la recomendacin concreta
Evidencia Razonable:
Requiere disponer de estudios clnicos bien
realizados, pero no de ensayos clnicos
aleatorios sobre el tema de la recomendacin
Evidencia Discreta:
Requiere disponer de evidencia obtenida de
documentos u opiniones de comits de expertos
y/o experiencias clnicas de autoridades de
prestigio. Indica la ausencia de estudios clnicos
directamente aplicables y de alta calidad

Nivel de
Evidencia

Ia , Ib

IIa , IIb y
III

IV

17

Caso Prctico
Escenario
Clnico
Diagnstico

Preguntas

Tratamiento

Pronstico

Bsqueda de Evidencia

Cul es la probabilidad de TDAH en

nios en edad escolar?
Cul es la probabilidad de
comorbilidad?
Cul es la utilidad de escalas y otros
tests en el diagnstico?

GPC
Medline
Best Evidence
Up to date

Cun efectivo es el tratamiento

farmacol-gico con estimulantes,
tratamiento conductual u otros
tratamientos psicolgicos?
Cules son los efectos adversos de
los medicamentos estimulantes?

GPC
Clinical Evidence
(BMJ)
Chochrane Library
Medline

Cul es el pronstico a largo plazo

GPC
de persistencia de sntomas de
Best Evidence
TDAH, fracaso escolar, delincuencia o Up to Date
abuso de sustancias?
Medline

18

Obtencin de la evidencia clnica

4. Utilizacin prctica de la evidencia

clnica obtenida

decisiones clnicas a nivel

individual y/o colectivo; elaboracin
de Guas de prctica clnica (GPC);
enseanza clnica; etc.
19

20

Limitaciones en el uso de la
evidencia
Que no exista evidencia o que esta sea limitada.
Que no sea posible desarrollar evidencia (hasta el
momento).
Que se utilice y se aplique en forma mecnica.
Que no se aplique a nuestra realidad:
son poblaciones distintas, o
no existan los recursos para aplicarla.
La resistencia al uso de la evidencia.
21

Aplicaciones de la MBE
En la prctica clnica
En la informacin para los pacientes
En la organizacin de la atencin de la salud
pblica

22

Aplicaciones de la MBE
1. Elaboracin de guas de prctica clnica.
Conjunto de recomendaciones desarrolladas
sistemticamente para ayudar a los clnicos y
a los pacientes en el proceso de toma de
decisiones respecto de las intervenciones ms
adecuadas para resolver un problema clnico
en circunstancias sanitarias especficas.
Institute of Medicine of the National Academies (EEUU)
23

Aplicaciones de la MBE
2. Informacin para los pacientes.
La MBE, sobretodo a travs de las GPC, no slo
intenta disminuir la incertidumbre del clnico en
relacin a la toma de decisiones, sino que adems le
otorga a los pacientes un nuevo protagonismo para
que tengan la posibilidad de participar en forma ms
activa e informada en dichas decisiones.

24

Aplicaciones de la MBE
3. En la organizacin de la salud pblica:
Para aumentar la efectividad y la eficiencia.
Para mejorar la calidad de los servicios.
Para no usar aquellas intervenciones que no tienen
utilidad o que son ms dainas que beneficiosas.
Para incentivar a los equipos de trabajo.
Para lograr mayor equidad y justicia social.

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Ventajas de la MBE
Mejora los niveles de confianza (reduce la
incertidumbre) en la toma de decisiones clnicas y/o de
gestin sanitaria.
Proporciona un marco ms objetivo para la discusin y
el trabajo profesional interdisciplinario.
Permite una mejor distribucin de los recursos sanitarios
en base a la evaluacin de efectividad clnica de los
diversos tratamientos y servicios.

26

Desventajas de la MBE
Requiere un nivel de entrenamiento para su aprendizaje y
utilizacin.
Requiere de inversin econmica y de infraestructura
informtica.
No asegura la aplicacin adecuada de la evidencia clnica a
nivel individual debido a que proporciona informacin basada
en estudios aplicados sobre una poblacin determinada.
Tendencia a despreciar aquellas fuentes de informacin que
no concuerdan con los criterios de mayor evidencia (I y IIa).
No elimina todas las incertidumbres propias del quehacer
clnico (juicio y criterio del profesional clnico).

27

ASPECTOS TICOS DE LA MBE

La MBE debe ayudar a solventar la asignacin de
recursos sanitarios, contribuyendo a evaluar el costooportunidad de las diferentes alternativas.
Asimismo debe extender el empleo de herramientas
generadoras de evidencia cientfica a aquellos
procedimientos habituales que o bien no han sido
nunca evaluados o precisaran ser reevaluados de
acuerdo con la evidencia cientfica existente.

28

ASPECTOS TICOS DE LA MBE

La relacin paternalista, basada en el principio de
beneficencia es cada vez ms cuestionada, y va
adquiriendo preeminencia el principio de autonoma.
La MBE no puede coartar este principio bsico y no
debe convertirse en un instrumento para perpetuar
determinadas estructuras a expensas de la poblacin a
quien dice servir.
La bsqueda de la evidencia debe estar al servicio de la
poblacin y no de los intereses de quienes la generan.
29

ASPECTOS TICOS DE LA MBE

Deber tenerse siempre presente el impacto social,
tico y legal que el progreso cientfico y tecnolgico
implica, a la vez que garantizar la equidad y solidaridad
del sistema.
El respeto al principio de no maleficencia incluye la no
realizacin de pruebas diagnsticas, tratamientos y
cuidados innecesarios que no aporten un valor aadido
al paciente.

30

MBE: Riesgos y Crticas

Existe poca evidencia disponible que demuestre que la

medicina regida por estos principios tenga ventajas
estadsticamente significativa sobre el sistema al que pretende
sustituir.

Afecta negativamente la relacin mdico-paciente al reducirla a

una tctica neocapitalista para hacer negocios.

Supedita la creacin de la evidencia (o de las pruebas) a la

inversin econmica de quien o quienes estn interesados en
obtenerla.
Berrios GE, Psicoevidencias , Febrero 2010

31

MBE: Riesgos y Crticas

Se enlaza el concepto de ciencia al de trfico de

informacin, asociado a una subcultura del comercio.

Desarrolla una industria defensiva para proteger a los

mdicos que venden productos defectuosos aumentando
con ello el abultado gasto que genera la salud.

La MBE medra en este contexto porque vende evidencia

para los abogados que trabajan tanto para los consumidores
como para los vendedores de salud.
Berrios GE, Psicoevidencias , Febrero 2010
32

A modo de conclusiones:

La MBE proporciona un marco conceptual para la

resolucin de problemas clnicos, consistente en:

Un proceso sistemtico de bsqueda, evaluacin y uso de

los resultados de la investigacin biomdica para ser
usados como fundamento respecto de la toma de
decisiones en la prctica clnica.
La integracin de la experiencia individual del clnico con
las mejores pruebas clnicas disponibles. Por lo tanto, la
evidencia obtenida es necesaria pero no suficiente para
una determinada decisin clnica.

33

A modo de conclusiones:
La MBE tiene limitaciones en tanto sus mtodos son
incapaces de proveer pruebas para todo los problemas
mdicos. La falta de pruebas segn niveles de
evidencia fuerte no implica necesariamente la ausencia
de veracidad de un resultado.
La aplicacin de la evidencia debe buscar el beneficio
de la persona y de la poblacin. Por tanto la informacin
sobre sta debe ser accesible, verdica y transparente,
tanto para el mdico como para el paciente.

34

Referencias

Evidence-Based Medicine Working group. Evidence-based medicine: a new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268(17): 24202425.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
Based Medicine: What it is and what it isnt. BMJ 1996; 312: 71-72.
Ruiz-Canela J, Roulo A. Dnde y cmo buscar la informacin necesaria.
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red.
Berrios GE: Sobre la medicina basada en evidencias. Psicoevidencias. Febrero
2010.
Desviat M. Pros y contras de la medicina basada en evidencias. Cuadernos de
psiquiatra comunitaria, 2005; 5:1
Biblioteca virtual en salud.
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=es
Centro Cochrane Iberoamericano
http://www.cochrane.es/?q=es/node/266
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