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Dilisis Peritoneal

Historia

Dilisis

Fundamentos

Mesotelio e Intersticio

Flujo Sanguneo o Microcirculacion

Teora de los Poros

Vasos Linfticos y Transporte Linftico

Los terminales linfticos


de las de la zona
subdiafragmtica
tienen mayor capacidad
de absorcin con
estomas de 20 m,
siendo los principales
responsables de
absorber el lquido,
clulas y detritus
sobrantes..

Se reabsorbe
mas por los
linfticos
subdiafragmti
ca

Reabsorbe
todos los
solutos por
retroconvecci
on

La
Absorcin
Linftica se
mantiene
durante la
DP:

Influida por la
presin
intraabdomin
al y la postura

La
reabsorcin
es constante
en el tiempo

Principios
Fisiolgicos.

La red
capilar
peritonea
l.

La dialisis
peritoneal
aprovecha
El
un dializador
interstici
natural,
o.
formado por:

El
mesotelio
.
La
cavidad
peritonea

Sometido a
un medio
articicial,
como es el
liquido de
dialisis.

El paso de liquidos y
solutos por capilares,
intersticio y peritoneo
Se
comporta
de
acuerdo
con las
leyes de
Starling

Modificada
Del
s
liquido de
profundam
dialisis
ente por la (glucosa
fuerza
al 1.36osmotica
3.86%).

El
dializador
lo
constituye
Considerando
se las
estructuras
intermedias
como

La
interfase
capilares y
el liquido
peritoneal,
Una
membrana
semipermeal
ble para

La
sustancia
osmotica
glucosa.

En realidad, la
glucosa pasa en
parte la barrera
peritoneal, con lo
que

A lo largo de las
horas, pierde su
concentracin y su
fuerza osmtica.

As, la membrana
peritoneal es
parcialmente

Estas variaciones de la
sustancia osmtica determinan
las variaciones del volumen
peritoneal:
Aumento rapido en los primeros
60-90 minutos de un recambio,

La reabsorcion
linfatica.

Finalmente,
disminucion,
cuando
predomina

La
estabilizacion
cuando la tasa
de
ultrafiltracion y
La reabsorcion
linfatica se
igualan y

La transferencia total de
solutos es la suma de los
solutos transferidos por
difusin y por conveccin,
De sangre a

peritoneo
(urea,
Pero la difusin
creatinina, K+,
(paso de
protenas) y de
sustancia por
peritoneo a
diferencia de
sangre
concentracin)
(lactato,
en el doble
glucosa, Ca2+)
sentido:
es el
mecanismo
fundamental.

Aspectos
Clnicos.

La uremia
conlleva
prdida de
las
mltiples
funciones
de los
riones,

Por lo que es
dificil
encontrar
una unica
toxina
representant
e
Para una
completa y
correcta
prescripcion
de dialisis.

El modelo
cintico
de la urea
es un
mtodo
reconocid
o

Para prescribir
HD en
pacientes
menores de 70
anos,
Pero su
alteracion y
validez en DP
no esta
demostrada
mediante un
estudio

Aplicando sus principios a


la DP, estos pacientes
estaran infradializados,

Ya que su KT/V urea es


mucho mas bajo en valores
absolutos que

El minimo considerado
como aceptable en HD.

Nolph y
cols.
concluye
ron que
a igual
KT/Vurea

La
eliminaci
on total
semanal
de urea

Es
mayor
en DPAC
que en
HD.

Diagnostico

Cintica de la Urea

Cintica de la Creatinina

Funcin Renal Residual

Albumina Plasmtica

Protena C Reactiva

Cintica de la Urea

Se basa en la suma
de los aclaramientos
peritoneales y
renales de la urea
en 24 horas dividido
por el volumen de
distribucin de la
misma.

Cintica de la Creatinina

Se realiza por el
aclaramiento
total de la
creatinina
expresado en
1/semana/1,73
m2

Funcin Renal Residual

Permanece
durante
largos
periodos de
tiempo

Aclara molculas de
peso molecular medio y
solutos pequeos (ureacreatinina)

Se preserva
mejor en la
hemodilisi
s

Albumina Plasmtica y Protena C reactiva

Albumina Plasmatica

Constituye un
factor de riesgo
Morbi-Mortalidad

Su valor predictivo
depende: de la
adecuacin de la
dilisis y estado
nutricional

Protena C Reactiva

Cuando esta
elevada es un
parmetro de
mortalidad en
dilisis

Relacin entre parmetros nutricionales y


Adecuacin

La perdida de
funcin determina
mayor carga
calrica peritoneal,
consecuencia de la
cual disminuye el
apetito

Mejor dilisis (mas


funcin renal)

Mayor ingesta
Proteica

Menor
frecuencia de
complicacione
s

Complicaciones
Infecciosas
Mal
posicio
nes

Peritonitis

Atrapamient
o del catter

Extrusi
n

No
Infeccios
as
Fuga
Inicial
Fuga
Tarda

Peritonitis

Es una de las
complicaciones
mas importante de
la DP

Con la propia
tcnica y es la mas
cuestionada en su
desarrollo.

Los aparatos para


hacer la conexin,
indicados en
pacientes:

Poca destreza manual,


dificultades visuales no
mejoran claramente la
incidencia de peritonitis.

2/3 de las infecciones por S. E pidermidis

Va Intraluminal

Va Hematogena

Aparecen S. Viridam o Mycobacterium


Tuberculosis .
Forma tpica es peritonitis Linfomonocitaria
(neutrofica)
Se realiza por Biopsia Perineal

Puede causar peritonitis por germen S.


aureus y Pseudomona.

Infeccin de Orificio o
del Tnel
del Catter
Vas
de Contaminacin

Infecciones Fngicas

Infecciones Estriles

Aparece en sujetos multitratados


con antibiticos o
inmunodeprimidos
El Microorganismo mas Frecuente
es del Genero Cndidas
TX: resulta difcil por lo que se
considera extraccin del catter

No hay deteccin del germen


causal de la infeccin
Se debe diferenciar de la
peritonitis Eusinofila

Gua de Signos para Peritonitis

Liquido
Turbio

Presencia de
100 o mas
clulas/mm3,
50% de
neutrofilos con
un recambio de
3-4 horas.

Dolor Abdominal

Shock

Diarrea

Vomito

Rebote
Doloroso

Fiebre

Nauseas y
Malestar Gral.

Cultivo Microbiolgico con


Antibiograma
Tincin de Gram del Liquido: en
un 20-30% de los casos ayuda
al DX de hongo

Diagnostico

Tomar muestra con suficiente Permanencia


intraperitoneal sin antibiticos

Usar doble cantidad de Inoculo


peritoneal en faseos de
hemocultivo 10ml

Centrifugacin de 50ml
de liquido de dilisis

Obtencin de Mejores Resultados

No Infecciosas
Escape o Fuga Inicial
Fuga Tarda

Atrapanamiento del Catter

Las Mal Posiciones

La Extrusin

Muchos Px. En DP
permanecen 10 aos
con el mismo cateter,
lo que sugiere que
dificilmente el material
del cateter cause
intoleracia.

Farmacodinmica Y
Farmacocintica

Formas De Actuar De Frmacos


Dialticos:
Reduccin
Aumento
Disminucin De La Ultrafiltracin
Aumento De La Ultrafiltracin
Aumento De La Ultrafiltracin Linftica

Aditivos Soluciones
Dialticos:
Acido
Hialurnico

Antioxidantes

NAcetilglucosa
mina

Condroitin
Sulfato

Citocalasina D

Sulfosuccinato
Sdico

Fosfatidilcolin
a

Principios Generales DP
Eliminacin Peritoneal De Medicamentos

Reduccin De Las Dosis En Frmacos De Excrecin Renal


Medicamentos De Doble Eliminacin
Hipoalbuminemia En Farmacocintica
Cargas De Elementos Indeseables En Frmacos
Interferencias En Uso De Mltiples Frmacos
Diferencias Entre DPA y DPCA

Factores De Administracin
Absorcin De Molculas
Farmacolgica
Peritoneal
Excelente Para Procesos
Peritoneales
No Bueno En Procesos
Sistmicos

Fisiopatologa De La Respuesta
Peritoneal
Contaminacin Bacteriana

Contacto Con Soluciones Poco


Biocompatibles

Respuesta Peritoneal Ante La


Agresin

Mecanismos
De Defensa Peritoneal
Equilibri
o Del
Inoculo

Capacid
ad De
Defensa
Peritone
al

Peritoni
tis
Infeccio
sa

Esta constituye un estado


de inflamacin aguda, con
participacin de clulas
Inflamacin
Peritoneal
mesoteliales, vasculares,
intersticiales y leucocitos,
que son activados por los
mediadores de la
inflamacin.

Reclutamiento y
activacin de
leucocitos

Resolucin de la
inflamacin
y regeneracin
tisular

Dao tisular

Tipos de
catter

Uno o dos
manguitos

Preesternal

Trayecto
Intraperitone
al

Es la pieza clave
para el
intercambio
reiterativo de
liquido del
peritoneo
Trayecto
parietal
curvo
(cuello de
cisne)

Catter
tipo
Missouri

Como Se
Realiza El
Proceso?

El catter semirrgido se coloca


por puncin despus de una
incisin mnima en la piel, con o
sin lquido peritoneal
A)
administrado
previamente
por
Semiquirrgi
una cnula
calibre 16-18.
ca:de
Incisin
El catter
crnico (en
general, de
dos
manguitos)
precisa una
colocacin
ms
cuidadosa.

de piel y
hemostasia
Puncin con
cuidadosa,
trcar a
sobre el
ciegas con
msculo
punta
recto anterior dirigida hacia
(lnea
pelvis menor
paramedia) o
para entrar
sobre los
en peritoneo;
oblicuos
luego
(para catter introducir el
recto), hasta
catter.
llegar a la
fascia
anterior

B) Quirrgica: hasta la
fascia muscular.
Diseccin muscular
hasta la fascia
Comproba
posterior.
Apertura
r que el
cuidadosa
peritoneo
de la
est
libre
fascia y
de
del
adherenci
peritoneo
as
e
subyacent
introducir
e.
el catter.

La
implantaci
on puede
ser asistida
por:
Laparoscop
ia.

La posicin de los manguitos es


importante, debiendo quedar el
profundo sobre la aponeurosis
posterior o en el interior del msculo y
el subcutneo, a 2-3 cm del orificio
externo.
La posicion final del
manguito interno,
cuando el paciente
hace vida normal, es
la que determina la
direccion aproximada
que sigue la punta.

La salida del catter


ha de ser crneocaudal (cuello cisne)
o lateral (catter
recto),

Ajustada al diametro
del cateter.