Hemorragia de la

segunda mitad del

embarazo
Interno: Ilich Pavel Castillo Cabello

Hemorragia Obsttrica
La hemorragia obsttrica es responsable del 20% de los
casos de muerte materna.
En el primer trimestre est asociada al aborto
espontneo, embarazo ectpico y molar. En el tercer
trimestre, el sangrado es comnmente asociado con
anormalidades placentarias.

Placenta Previa
La placenta previa consiste en la insercin de la placenta en el segmento
inferior del tero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera
causa de hemorragia del tercer trimestre. Segn la relacin de la placenta
con el orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos:
Oclusiva total (tipo I): El OCI est totalmente cubierto por la placenta.
Oclusiva parcial (tipo II): La placenta cubre parcialmente el OCI.
Marginal (tipo III): La placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
Lateral o de insercin baja (tipo IV): La placenta llega a las inmediaciones
OCI.

Etiologa
La causa especfica de la placenta previa es desconocida. Son factores
favorecedores los siguientes:
Antecedente de Placenta Previa.
Cicatriz uterina anterior: La incidencia crece con el nmero de cesreas previas,
dado que la placenta, al no poder anidar sobre la cicatriz, "busca" asiento en otras
regiones, llegando hasta niveles ms bajos de la cavidad uterina.
Multiparidad: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de placenta previa,
por un mecanismo similar al anterior. 80% de los casos ocurren en estas pacientes.
Embarazo mltiple: La placenta es de mayor tamao, lo que aumenta el riesgo de
que llegue a ser previa.
Edad materna avanzada: Arriba de 35 aos, riesgo relativo de 4.7, RR de 9 en mayores
de 40 aos.
Mujeres fumadoras: Se duplica el riesgo (la hipoxemia conlleva una hipertrofia
placentaria compensadora).

Clnica
La hemorragia roja brillante, abundante, discontinua, con
tendencia a formar cogulos, recidivante e indolora es el
sntoma tpico de la placenta previa. De inicio, suele
cesar espontneamente pero, por lo general, se repetir
y con mayor intensidad.
El sangrado puede ocurrir en las siguientes circunstancias:
70% de los casos de sangrado ocurren en reposo
Posterior a trauma, coito, o examinacin plvica.
Durante el trabajo de parto

No existe afectacin fetal, a no ser que aparezca

hipovolemia materna secundaria a la hemorragia. La
prematuridad es la mayor amenaza para el feto.

Diagnstico
Debe considerarse en todas las pacientes que presenten
sangrado despus de la semana 20 de gestacin.
Debe realizarse un US transabdominal (precisin 95%);
si persiste la interrogante diagnstica, se puede realizar
US transvaginal.
No debe hacerse nunca un tacto vaginal si no se
cuenta con el equipo necesario para realizar una cesrea
de inmediato y se contemple la extraccin del producto
para ese momento (a trmino).
Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe
confirmarse durante el tercer trimestre y es indicacin de
una ecografa de vigilancia en las semanas 30 a 32.

Manejo
La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando se haya
alcanzado la madurez pulmonar fetal.
Cuando se trata de una placenta previa marginal, que no sangra, la actitud a
seguir ms recomendable es dejar evolucionar el parto espontneamente.
En caso de feto pretermino (< 37 SDG), la actitud ser expectante. Se
ingresar a la paciente, pautndose corticoides para la madurez pulmonar
fetal (< 34 SDG) y, si tiene contracciones y el sangrado no es importante, se
pueden administrar tocolticos como el sulfato de magnesio (< 34 SDG,
sangrado no abundante).
No obstante, si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy
abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea urgente.
En los casos de placenta previa oclusiva parcial que afecta menos de un 10
% del OCI y en fase de parto activo, se provocar amniorrexis con el fin de que,
al descender la presentacin, se cohba la hemorragia. Se puede intentar un
parto vaginal.
Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en el caso
de la oclusiva total.

Complicaciones
Morbilidad Materna
Shock hemodinmico
Hemorragia postparto severa (PPH), la cual nos puede llevar a las
siguientes condiciones:
1.
2.
3.

Dao renal: Necrosis Tubular Aguda por hipotensin prolongada.

Sndrome de Sheehan con panhipopituitarismo resultante.
CID

.Placenta acreta o cualquiera de sus variantes debido a la ausencia de

decidua basal.

Morbilidad Fetal
.Extraccin prematura debido al sangrado materno. El ndice de
mortalidad neonatal es tres veces mayor en embarazos complicados con
placenta previa debido a esto.

Abruptio placentae (DPPNI)

Separacin prematura de una placenta de implantacin normal.
Segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. Suele ocurrir desde la semana
20 de gestacin.
Principal causa de sangrado intraparto.
La incidencia reportada de DPPNI es de aproximadamente 1 en 200 nacimientos.
Suficientemente severo para causar muerte fetal en 1 de cada 1600 nacimientos.
Causa de hasta el 15% de muerte intratero.

Patofisiologa
Iniciado por sangrado dentro de la decidua basal, se forma un hematoma
en la misma. Posteriormente este hematoma lleva a la separacin,
compresin y destruccin de la placenta adyacente.
El desprendimiento puede ser total, parcial o slo afectar al borde
placentario.
Como respuesta al sangrado, el miometrio se contrae y comprime las
arterias espirales, esta contraccin impide la circulacin uteroplacentaria,
por lo que aparece hipoxia fetal y mayor tendencia al desprendimiento.
El sangrado se insina entre las membranas fetales y el tero, pudiendo
extravasarse o permanecer contenido entre ambas estructuras. Lo
segundo implica un riesgo mayor, al no poder ser apreciado inicialmente.
El proceso puede ser autolimitado, sin complicaciones posteriores, o
continuar a desenlace catastrfico.

Etiologa
La causa primaria es incierta, la incidencia se incrementa con la edad
maternal (>35 aos).
1. Hipertensin materna, factor de riesgo ms comnmente identificado
2. Uso de cocana, eleva la presin y tiene efecto vascoconstrictor sobre los
vasos placentarios.
3. Ruptura Prematura de Membranas. Incidencia de 5% en casos de
embarazos entre 20 y 36 semanas complicados con RPM.
4. Reduccin sbita de la presin intratero (drenaje de paciente con
polihidramnios o extraccin de primer producto en embarazo gemelar).
5. Traumatismo materno.
6. Antecedentes de Abruptio Placentae.
7. Multiparidad
8. Fibrosis Uterina.
9. Trombofilia: Heredadas (Factor V de Leiden) o Adquiridas (Sd.
Antifosfolpidos).
10. Hipofibrinogenemia congnita
11. Dficit de cido Flico
12. Tabaquismo, ligado a necrosis de la decidua basal.
13. Alcoholismo

Clnica
Abruptio Incipiente
La zona desprendida es an menor del 25 % del total de la
zona de insercin de la placenta. No hay afectacin fetal ni
materna. La sangre puede salir al exterior en forma de
hemorragia vaginal escasa, o es posible que quede retenida
como hematoma retroplacentario.
Como consecuencia del aumento del tono del miometrio
para contener la hemorragia, el tero puede no relajarse
completamente entre las contracciones. Existe la posibilidad
de una vaga molestia en hipogastrio y de dolor a la
palpacin, aunque no siempre ocurre.
En algunos casos, la hemorragia externa, normalmente
oscura, es el nico signo.

Clnica
Abruptio Avanzado
Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la insercin
placentaria. Cursa con dolor uterino continuo, de
aparicin brusca o gradual, que va seguido de sangrado
genital oscuro.
Puede o no haber signos de shock, an cuando la
hemorragia externa sea escasa. El tero presenta
hipertona y es claramente doloroso a la palpacin. A
causa de la contraccin uterina mantenida, los tonos
cardacos fetales pueden auscultarse con dificultad.
Es posible presentar coagulopata y dao renal, aunque
es raro.

Clnica
Abruptio Masivo
La separacin es superior a 2/3 de la insercin
placentaria. El comienzo suele ser brusco, apareciendo
dolor muy intenso y continuo.
Se asocia frecuentemente a tero de Couvelaire
(infiltraciones hemorrgicas en el miometrio).
El feto est casi siempre muerto.
El shock se instaura con rapidez, y a no ser que la
situacin se controle; son muy frecuentes las
complicaciones como oliguria y coagulopata.

Diagnstico
Historia Clnica (Sangrado Vaginal, dolor uterino o de espalda baja, distress
fetal).

Monitoreo cardiaco fetal puede mostrar prdida en la

variabilidad o desaceleraciones variables. Tono uterino
aumentado.
Contracciones uterinas que no responden a tocolticos
sugiere DPPNI o corioamnioitis.
Se confirma mediante US solamente en el 25% de los
casos.
Trombocitopenia, hipofibrinogenemia (normal 400 mg/dl) y
anemia

Manejo
En general, el tratamiento consiste en la terminacin del embarazo lo
antes posible.
Hospitalizacin maternal con monitoreo fetal continuo y vigilancia
estrecha del estado hemodinmico. Cruzar y reservar sangre para
posible transfusin, hacer estudios de coagulacin.
La extraccin puede ser retrasada si el producto es pretermino,
siempre y cuando el registro cardiotocogrfico no muestre alteraciones
y la madre permanezca estable. Cuando las condiciones fetales lo
permiten, se prefiere nacimiento va vaginal.
El uso de agentes tocolticos es controversial en DPPNI antes de la
semana 34. En caso de ser requerido, el sulfato de magnesio es de
primera eleccin. Evite uso de agonistas Beta Adrenrgicos, ya que
enmascaran la hipovolemia materna. Los inhibidores de las
prostaglandinas pueden provocar disfuncin plaquetaria.
Si el feto est muerto se prefiere la extraccin va vaginal.

Complicaciones
Shock hemorrgico
1. Remplazo agresivo de lquidos intravenosos.
2. Reemplazo sanguneo y de factores de coagulacin.
3. Extraccin del producto despus de estabilizar a la madre.
.CID puede ocurrir en un 30% de los casos de DPPNI y llevar a muerte
fetal.
.Embolia de lquido amnitico.
.Falla renal, necrosis tubular aguda. (1-3%).
.tero de Couvelaire por extravasacin de sangre en el miometrio.
Responde bien a agentes terotnicos. No es una indicacin para
histerectoma.
.Hemorragia feto-materna. Pacientes Rh Negativo deben recibir globulina
anti-D.

Rotura de Vasa Previa

Causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre.
Insercin del cordn en la bolsa amnitica en vez de en la
placenta (insercin velamentosa).
Los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentacin.
Ocurre ruptura de estos vasos al momento de la amniorrexis,
con hemorragia y sufrimiento fetal. Mortalidad elevada.
Sospecha DX. Visualizacin/Palpacin de vasos que laten en
la bolsa amnitica.
TX: Cesrea

urgente

Rotura uterina
Causada comnmente por dehiscencia de una cicatriz de cesrea
previa.
Se presenta en forma brusca durante el embarazo o parto
Hemorragia vaginal escasa.
Afectacin GRAVE del estado general.
Dolor intenso.
Atona uterina.
Presentacin se aleja del estrecho superior, se palpan partes fetales a
travs de la pared abdominal.
TX. Cesrea
histerectoma.

URGENTE con reparacin uterina o

Causas No Obsttricas
Laceraciones vaginales traumticas.
Infecciones vaginales como cndida o tricomonas.
Patologa cervical, como gonorrea, clamidia, plipos
cervicales o CaCu.

DPPNI

Placenta
Previa

Vasa
Previa

Rotura
Uterina

Desgarro
del Canal

Comienzo

Brusco

Lento

Brusco, coincide con

amniorrexis

Brusco, antes o
durante el parto

Tras la salida del feto

Sangrado

Escaso, oscuro

Rojo, abundante,
discontinuo,
recidivante,
tendencia a coagular

Liquido amnitico
teido de sangre

Hemorragia vaginal
variable, shock
hipovolmico,
hemoperitoneo

Rojo brillante,
cuanta variable

Estado Fetal

Malo

Bueno

Bueno

Muy malo (shock)

Dolor intenso

Bueno

Dolor

SI

NO

NO

SI

Variable

Tono Uterino

Hipertona, tetania

Normal

Normal

Atona

Normal

Asociaciones

Preeclampsia
HTA
Polihidramnios
Cortedad de cordn
Def. Acido Flico
Alcohol , tabaco,
multiparidad

Embarazo mltiple
Cicatriz uterina
Multiparidad
Tabaco
Edad avanzada

Insercin
velamentosa del
cordn

Cicatriz uterina: la
dehiscencia de la
cesrea anterior es
la causa ms
frecuente.

Parto instrumental
Macrosoma fetal.

Diagnstico

Clnico
Ecografa

Ecografa
transabdominal o
transvaginal

Sospecha: Vasos
que laten en la bolsa
amnitica.

Se palpan las partes

fetales, cese de la
dinmica uterina.

Clnico

Tratamiento

Cesrea urgente
(si hay feto muerto,
va vaginal)

Oclusiva total:
Cesrea. Resto:
Parto vaginal si es
posible

Cesrea urgente

Cesrea urgente +
reparacin/histerectoma

Reparacin de la
herida si es
necesario.