ADMINISTRACION

SEGURA DE
MEDICAMENTOS
LIC. MARISOL VILLAFUERTE FERNANDEZ
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
SERVICIO PEDIATRICA CLINICA

ASPECTOS
PRELIMANA
RES

ASPECTOS PRELIMINARES

La seguridad del paciente

(SP) es un componente
clave de la calidad
asistencial, que ha
adquirido gran relevancia
en los ltimos aos, tanto
para los pacientes y sus
familias, que desean
sentirse seguros y confiados
con los cuidados sanitarios
recibidos, como para los
gestores y profesionales que
desean ofrecer una
asistencia sanitaria segura,
efectiva y eficiente.

LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

DESDE LA PERSPECTIVA DE LA
ATENCIN DE SALUD
CONJUNTO
DE
NORMAS
,
PROCEDIMIENTOS, INSTRUMENTOS
Y
MTODOS
BASADOS
EN
EVIDENCIAS
CIENTFICAS,
DESTINADOS
A
MINIMIZAR
EL
RIESGO DE DAO SOBREAGREGADO
Y DE EVENTOS ADVERSOS EN LA
ATENCIN DE SALUD. INCLUYE
MEDIDAS
QUE
GARANTIZAN
PRCTICAS
DIAGNSTICAS,
TERAPUTICAS Y DE CUIDADO DE
ENFERMERA SEGURAS, AS COMO
EL ARREGLO DEL MEDIO AMBIENTE,
ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO
INSTITUCIONAL, INCLUYENDO LA
DOTACIN,
COMPETENCIAS
Y
SOSTENIMIENTO DEL PERSONAL.

Enfermera y seguridad de los pacientes . Organizacin Panamericana de la Salud. 2011

 Diversos

estudios de investigacin
internacionales sobre eventos
adversos(EA) coinciden en mostrar
que aproximadamente el 10% de los
pacientes que acuden a un hospital
presentan un evento adverso como
consecuencia de la atencin sanitaria,
de los que alrededor del 50% se han
considerado evitables. Las causas ms
frecuentes de estos EA son:
EL USO DE MEDICAMENTOS,
Las infecciones.
Las complicaciones perioperatorias.

Extrado del documento: E. Terol, Y. Agra, M.M. Fernndez-Mallo, J. Casal, E. Sierra, B.

Bandrs, M.J. Garca y P. del Peso Resultados de la estrategia en seguridad del paciente del
Sistema Nacional de Salud espaol, perodo2005-2007.Oficina de Planificacin Sanitaria y
Calidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Madrid. Espaa.

Los errores relacionados con los

medicamentos constituyen la principal causa
de eventos adversos en los hospitales,
representando un 19,4% del total de lesiones
que producen discapacidad o muerte. De los
eventos adversos relacionados con la
medicacin, un 40% est relacionado con la
administracin de medicamentos(1).

Los medicamentos contribuyen de manera

considerable a mejorar la calidad de vida de
sus usuarios; sin embargo, su uso no est
exento de riesgos ya que si no se cumple con
una administracin segura puede poner en
peligro la seguridad de los pacientes
hospitalizados y por lo tanto la calidad de la
atencin prestada a los mismos(2).

(1) Cetro de investigacin para la seguridad clnica de los pacientes. Barcelona.

(2) Enfermera y seguridad de los pacientes. Organizacin Panamericana de la
Salud. 2011.

ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS

Este proceso comienza con la seleccin

y prescripcin de medicamentos por
parte del mdico, seguido por la
participacin de la farmacia, que
distribuye el medicamento. El
enfermero lleva a cabo la preparacin
del medicamento antes de su
administracin. Despus se registra la
administracin del medicamento y se
vigila posibles reacciones.
Los profesionales que participan en cada
uno de estos pasos deben llevar a cabo
su trabajo con seguridad, conciencia,
responsabilidad y eficiencia.

Enfermera y seguridad de los pacientes. Organizacin

Panamericana de la Salud. 2011.

SISTEMA DE MEDICACIN: DESDE LA PRESCRIPCIN

HASTA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

ERRORES:
SUMINISTRAR UN MEDICAMENTO DIFERENTE DEL
PRESCRITO.
FALTA DE AJUSTE ADECUADO DE DOSIFICACIN.
FORMA FARMACUTICA DIFERENTE DE LA PRESCRITA.
SUMINISTRACIN DE UNA CANTIDAD DE
MEDICAMENTO MAYOR O MENOR QUE LA PRESCRITA.
NO SUMINISTRAR EL MEDICAMENTO PRESCRITO O
ENVIAR EL PRODUCTO CASI EN TIEMPO O DESPUS
DEL TIEMPO DE ADMINISTRACIN.
NO COMPROBACIN DE LA FECHA DE CADUCIDAD.

 VA ORAL Y
PARENTERAL
PREPARADA S
EN LA MISMA
RIONERA

El enfermero es
la ltima barrera
para evitar un
error ocurrido en
los procesos
iniciales, lo que
aumenta ms su
responsabilidad.

GRUPO
FARMACOLGICO
GRUPO TERAPUTICO
INDICACIONES
ACCIN Y EFECTO
CINTICA DEL
MEDICAMENTO
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS ADVERSOS
RECOMENDACIONES
PARA SU
ADMINISTRACIN

ESSALUD
FARMACIA DE PEDIATRIA

ESTABILIDAD
MEDICAMENTO

SOLUCION

Dilucin

T.A.

TIEMPO
DE
INFUSION

RANGO
DE
DILUCION

OBSERVACION

T.R.
7mg/ml

Protjase la luz

No ms de
5mg/ml

NO C/Dext

ACICLOVIR
250mg

10 ml NaCl

24h

NO

AZTREONAM 1g

3 ml Agua

48h

7d

30 min

CEFAZOLINA 1g

4.8 ml

24h

10d

1060 min

CEFEPIME 1g

10 ml NaCl

24h

7d

30 min

1 40 mg/ml

CEFTAZIDIMA
1g

10 ml NaCl

8h

24h

1530 min

1020mg/ml

CEFTRIAXONA
1g

10 ml NaCl

12h

24h

3060 min

1040mg/ml

CEFUROXIMA
750 mg

10 ml NaCl

24h

48h

15-60 min

1-30mg/ml

Cambio de
color no
altera la
estabilidad

ESSALUD
FARMACIA DE PEDIATRIA

ESTABILIDAD
MEDICAMENTO

SOLUCION

Dilucin

T.A.

TIEMPO
DE
INFUSION

RANGO
DE
DILUCION

OBSERVACION

T.R.

IMIPENEM +
CILASTATINA
500 + 500 mg

10 ml NaCl

10h

48h

30 min

5mg/ml

MEROPENEM
500 mg

10 ml NaCl

2h

18d

30 min

5mg/ml

OXACILINA 0,5g

5 ml NaCl

24h

2030 min

0.5-40mg/ml

GANCICLOVIR
500 mg

10 ml NaCl

5d

5d

60 min

10 mg/ml

METILPREDNISO
LONA 500 mg

4 ml agua

NO

NO

30 min

PIPERACILINA/
TAZOBACTAN
4+0.5 g

16 ml NaCl

24h

7d

20-30min
min

VANCOMICINA
500 mg

10 ml NaCl

NO

96h

60-120
min

Incompatible
con sol.lactato

Incompatible
con sol.lactato

5mg/ml

Evento
adverso

Valoracin y
cuidados
inmediatos

Evaluacin
clnica del
paciente

Notificacin de
error en la
administracin
de
medicamentos

Anlisis
y
mejora

Anlisis de eventos
adversos

Retroalimemtacin

Plan de
intervencin

Gestin
del riesgo

Implementacin
y gestin del
plan de mejora

Supervisin
Implementacin
de mejoras

EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE

DENVER
El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a trmino
lleg al St. Anthony North Hospital cerca de Denver .
Tras el nacimiento de Miguel nombre del nio, el personal se
dio cuenta que la madre haba sido tratada previamente de
sfilis.
Dado que los neonatlogos no estaban familiarizados con el
tratamiento de la sfilis , consultaron con el infectlogo,
quien recomend una puncin lumbar para serologa y una
dosis de penicilina G benzatina IM.
Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolucin de
la historia clnica, sin sealar la va de administracin, ni la
denominacin benzatina.
El neonatlogo indic la orden de benzatina al da siguiente y
otro neonatlogo llev a cabo la puncin lumbar, pero como
los resultados no se conoceran hasta das despus, anot
de manera confusa e ilegible IM de modo que poda
confundirse con IV.

El

farmacutico del centro estaba poco

familiarizado con el frmaco por lo que
consult el el Drug Facts & Comparison y las
recomendaciones del Departamento de Salud.
Sin embargo interpret incorrectamente la
prescripcin (500.000 U/Kg en lugar de
50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de
150.000 U).

No haba ninguna advertencia de dosis mxima

en el sistema informatizado de prescripcin y
prepar la dosis incorrecta en dos jeringas
precargadas, con etiquetas que aconsejaban
que no deban administrase los viales
completos.
En un recin nacido, nicamente pueden
administrase 0,5 ml por va IM. La dosis
preparada requera 5 inyecciones.

La enfermera a cargo del nio, se preocup

por el nmero de inyecciones que Miguel iba
a necesitar. Una compaera de turno, con
bastantes aos de experiencia, sugiri la
administracin IV para reducir el dolor, ya
que crey que benzatina era una marca de
penicilina G y en las etiquetas no haba
ninguna advertencia de que su uso era
exclusivamente IM.
La literatura disponible no mencionaba
benzatina por el nombre y no haba ninguna
advertencia que su uso fuera slo IM.
Tras recibir 1,8 ml. de la medicacin, Miguel
falleci.
Las enfermeras fueron acusadas de homicidio
por negligencia.