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REMODELADO DEL CONTORNO

DEL MAXILAR Y MANDBULA


EN PACIENTES DENTADOS Y
DESDENTADOS

Ciruga preprotesica tejidos duros y blandos

Petroglifos de
Chichictara

La asimetra la ha hecho famosa

Terminologa que se encuentra en la literatura

Qu similitud o que particularidades las diferencian?


Cul es la etiologa?
Cul ser el tratamiento?

Dnde y en quines se hace remoledado?

En maxilar y/mandbula con asimetras:


Que presentan prominencias o socavados
Jvenes adultos, adultos mayores y en el
geronte dentados o edentulos.
La gerontologa es la ciencia del envejecimiento.
El padre de la disciplina: Michel Elie Metchnikoff
(1845-1916) socilogo y bilogo ruso.
Premio Nbel de Medicina y Fisiologa en 1908)

El Instituto de Estadstica e Informtica INEI,


estima que para el 2021 un 11,2% de peruanos
sern adultos mayores.
La Ley 28803 es la Ley de las Personas Mayores.
Segn este instrumento, debera darse nociones
de gerontologa a todos los niveles de educacin.
Adems establece aspectos que de cumplirse en
su totalidad, significaran un envejecimiento
satisfactorio para los actores principales.

El odontlogo debe realizar todos los


esfuerzos que estn a su alcance para
preparar, mejorar, preservar y hasta
reconstruir los maxilares para lograr un uso
prolongado de las prtesis
Con la instalacin de la prtesis no
terminan los problemas, los controles
son de gran importancia para
prevenir patologas, an sin existir
dolencias.
El que cura una enfermedad
tiene un gran mrito, pero mucho
ms, el que la previene.

Objetivo General

Desarrollar tcnicas quirrgicas de acuerdo al


diagnstico y pronostico de las asimetras que
presenta el paciente y que permita hacer la
excerises de tejidos blandos y/o duros de la
regin gingivodentaria para obtener un reborde
alveolar simtrico/ esttico y funcional y en U en
edentulos.

Competencias

Obtiene el diagnstico clnico-radiolgico de la zona


anatmica comprometida, pronostica y hace el plan
de tratamiento considerando la salud general del
paciente.
Obtiene modelos de estudio y disea incisiones
segn tcnica quirrgica a desarrollar.
Selecciona materiales e instrumental apropiado
para la tcnica quirrgica
Recupera o mejora la esttica del paciente dentado
o desdentado aplicando la tcnica quirrgica
adecuada.
Obtienen el diagnstico histopatolgico

Remodelado del contorno seo y


mucoperiostio

Concepto.

Es la forma identificada y planeada de


proporcionar una base regular de tejidos duros
y blandos mediante la ciruga, para obtener
estabilidad y retencin a la futura prtesis en
caso de edentulismo, o la de mejorar la esttica
en caso de pacientes dentados que son
afectados por algn tipo de hiperplasia o zona
depresiva.

Observar la simetra de los huesos y la oclusin dentaria


Conocer lo normal para identificar lo anormal
Identificar las fronteras anatmicas para disminuir o anular riesgos

Tipos faciales.
Las dimensiones cambian segn biotipo

Asimetras

Asimetra facial con desviacin


del mentn a la izquierda.

Observar la lnea media

Vista desde el mentn y de la parte superior

http://marcelaydiana.blogspot.com/

Dentados y desentados pueden requerir de tratamiento en


tejido blando u seo

Edentulismo
Definicin operacional.Ausencia de dientes en las arcadas en forma prematura,
condicionado por patologas como la caries, enfermedad
periodontal o trauma.
Puede ser parcial y/o total (HCV)

Exodoncias hechas en diferentes pocas dar por


resultado presencia de asimetras, desde escasos
milmetros a ms, estas pueden comprometer 1/3, 2/3 y
hasta 3/3 del vestbulo, ocasionando dificultades para
colocar las prtesis

Sextante 5, observar de frente y de perfil


Hacer palpacin, detectar zonas retentivas
Se pondr Implantes o prtesis convencional?
El plan de tratamiento estar de acuerdo a las expectativas del
paciente

Obtener un reborde en U

Causas de la perdida sea

El edentulismo causa perdida sea progresiva y


ms acentuada en mujeres de raza blanca; se
reconoce que es impredecible esta reabsorcin
en cada individuo.

Al primer ao de la exodoncia se pierde ms


hueso

La reabsorcin contina durante 25 aos


(Guillermo Raspall)

Concepto de regularizacin de rebordes

Remodelado seo

El remodelado seo es la eliminacin de tejido duro, es


distinto segn las situaciones, siendo necesario en
ocasiones realizar una alveolaoplastia ms o menos
compleja.
Guillermo Raspall.

Factores que aumentan la prdida sea en el


paciente edentulo
1.

Factores Generales :

Osteoporosis de origen: Postmenopusica, senil,


hperparatiroidismo, Sndrome de Cushing.

2.

Osteomalacia: Por malnutricin, deficiencia de Vitamina D,


corticoterapia esteroidea crnica, alcoholismo, osteodistrofia
renal entre otros.
Factores Locales:
- Cara corta,
- Alveolectomia exagerada,
- Prtesis desadaptadas.
- Traumatismos

Aspectos clnicos de maxilares asimtricos

Las
reabsorciones
causan
perdida
de
profundidad en la bveda palatina, presencia de
exceso de tejido blando sobre la cresta sea,
ms notorio en el sextante anterior

En el maxilar la perdida es vestibular, por eso


es notorio la cada del labio, y se adiciona la
hipotonicidad.

Examen Clnico
Diagnosticar y pronosticar es muy importante

Se debe observar al paciente de frente y de perfil

Considerar la lnea media

Considerar la textura, cambio de color o movilidad de


tejidos blandos
Hacer palpacin para identificar zonas dolorosa,
Observar y palpar presencia de socavados o
prominencias
Y hacer el diagnstico correspondiente

La palpacin de los tejidos es muy importante

La mandbula se reabsorbe 4 veces ms que el


maxilar, puede dejar el nervio mentoniano
expuesto a sufrir compresiones y dolor.
La insercin de la musculatura del piso de boca
puede que quede por encima del nivel de la
cresta alveolar.
(la lengua se distiende y las glndulas salivales
mayores se prolapsan)

Examinar fondo de surco y determinar las


inserciones musculares o presencia de
bandeletas (Hiperplasia fibrosa o epulis
fisurado)
Identificar forma de maxilar y mandbula ,
evaluarlos
independientemente
y
relacionndolos.
Obtener Rx, modelos de estudio y el
modelo quirrgico.

Asimetras y diseo de incisin.


Cul ser el diseo correcto?
Cul es el reborde atrofico?

Tratamiento quirrgico
Actualmente los torus y
las exostosis son tejidos
donadores para los injertos
endobucales en rebordes
atrficos preimplantes.

Zona posterior y zona anterior superior

Diseo de incisin en el maxilar


Cul ser el diseo correcto?
Argumente por qu?

Alveoloplastia secundaria o alveolotoma correctora


Cundo practicarla?

Definicin.
Es la forma de eliminar irregularidades del
contorneo seo de zonas edentulas
reducidas o extensas presentes en el
vestbulo, cara lingual o palatina despus de
exodoncias recientes (Tejido cicatrizado)

Tcnica Quirrgica
(Entre otros pasos)

Anestesia de los nervios correspondientes


Incisin que comprometa un margen de 5 mm
ms all de la asimetra a tratar.
Levantamiento del Colgajo
Osteotoma u ostectoma e irrigacin (gubia, fresa
de fisura quirrgica y limas)
Reposicin del colgajo y Plastia, la suficiente que
permita unir bordes bis a bis
Sutura: continua o discontinua
Compresin interna o externa, tenue (de acuerdo
al caso)para ayudar a reposicionarse al colgajo y
control de hemorragia por 10 minutos usando un
apsito hmedo.

Hipertrofia de la tuberosidad
Entindase as, al volumen aumentado de
la tuberosidad y puede ser sea o mucosa
Puede:
Comprometer de 1/3 a 3/3 vestibulares y estar
chocando con los dientes o zona edentula
antagonista lo que no dejara espacio para construir
una prtesis.
En modelos primarios de pacientes edntulos
totales determinar medidas estandarizadas de la
tuberosidad del maxilar y papila retromolar,
analizando su longitud, ancho y altura

Modelos primarios
En modelos primarios de pacientes edntulos
totales determinar medidas estandarizadas de la
tuberosidad del maxilar y papila retromolar,
analizando su longitud, ancho y altura

Medidas referenciales encontradas por


Montenegro, Hidalgo y Millares Para la tuberosidad
fue: altura: 6mm, ancho: 11mm y longitud 16mm.
Para la papila: altura: 5mm, longitud: 15mm y
ancho: 9mm.

Hipertrofia mucosa de la Tuberosidad


Diagrama de la tcnica quirrgica (Raspall)

Incisin en
tajada de
meln u
ojal

Incisin en ojal

Diseccin de tejido blando y sutura


discontinua(recuento de puntos)

Comparar y relacionar con antagonista


Tener cuidado con el seno maxilar

Tratamiento de asimetras es
eminentemente quirrgico y requiere de:

Estudio de modelos y Rx: Periapical, oclusal y/o


pantomografa
Obtener un reborde en U
Ir controlando al tacto y con el reborde antagonista para
no excederse
Tener en cuenta las fronteras anatmicas (Puede haber
neumatizacin. Tener en mente las medidas
aproximadas de una Rx periapical o una tomografia)

Crecimiento exoftico relacionado con el bruxismo


que quedo como secuela, debe ser diagnosticado
como hipertrofia sea

Dnde y como
diseara la incisin?

Asimetra expuesta y osteotoma con fresas o pinza gubia


Cuidando que al hacer la osteotoma el reborde se haga expulsivo
Al hacer la plastia del mucoperiostio y suturar no disminuir el fondo de
surco, por que en este caso se han levantdo los 3/3

La tcnica de profundizacin e surco est en desuso por el


alto ndice de recidivas que produce, lo ms indicado es la
elevacin del reborde.

Sutura: Respetar el fondo de surco


Sutura a 1 cm. de distancia

Compresin externa
Aplicar suero helado o poner hielo.
Zona laxa fcil de alojar hematomas

Agujero mentoniano supernumerario,


denominado como agujero de Humpry.
Este agujero accesorio se presenta en
cerca de 15% de las personas.

Paciente de 55 aos, consulta por dolor


agudo sobre el reborde alveolar cada vez
que haca presin al masticar con su
prtesis parcial removible inferior.
La radiografa muestra la imagen del
agujero mentoniano muy cerca de la
cresta del reborde alveolar.

Localizacin del agujero mentoaniano y el VAN es


importante en ciruga pre protsica

Pacienta de 56 aos de edad con atrofia sea y enca bamboleante (HCV)

Antes

Despus

Cmo resolveran este caso clnico?


Paciente varn de 61 aos, hipertenso, alcohlico y con quiste apical
de 2 cm de dimetro en piezas 2,2. 2,3, sin tabla sea palatina,
enfermedad periodontal generalizada, en la mandbula presenta
exostosis y lo que usted pueda detectar. (HCV)

Diagnstico?
Pronstico?
Plan de tratmiento?
Interconsulta?

Las exostsis mltiples


Las exostsis mltiples: forman protuberancias nodulares
que se presentan con mayor frecuencia en la lamina bucal
sobre los premolares.
Se pueden observar en formas nodulares, redondeadas u
ovales.
Su tamao oscila desde muy pequeos hasta muy grandes
que interfieran con la esttica del paciente.
La mucosa que la recubre frecuentemente se observa
plida(Shafer y Levi ,1987)

Exostosis que afecta la esttica y


Retiene alimentos

Maxilar y mandbula.- es importante indagar y


hacer el diagnstico etiolgico.

Torus

Los torus o exostsis seas se consideran


excrecencias no neoplsicas, se localizan en los
maxilares, provenientes del mismo hueso.
Estas excrecencias seas pueden clasificarse de
acuerdo a su localizacin, forma, tamao y
nmero y cuyo tratamiento nicamente esta
indicado cuando la esttica y la planificacin de
una prtesis total o removible as lo requieren.

Torus palatino y mandibular

+ en mujeres, tercera dcada

Los torus y exostsis normalmente


aparecen en mujeres de la tercera dcada
de vida, edad, en una proporcin de
mujer: hombre de 2:1 (Shafer y Levi 1987).
En nios son sumamente raros.
1986; Pynn y cols., 1995).

(Schelegel,

Torus Mandibular en un nio (UNICA)

Debe ser tratado


quirrgicamente?
Qu tratamientos debe
indicarcele)

Diagnsticos Diferenciales:
En muchas ocasiones los torus se han
podido confundir con formaciones de
abscesos, neoplasias de origen seo,
vascular y de glndulas salivales (Pynn y cols.,
1995)

http://www.actaodontologica.com/ediciones/1999/2/torus_exost%C3%B2sis_oseas.asp

Clasificacin:

Los torus se han podido clasificar segn su tamao:


Pequeos, alcanzan tamaos no mayores de 3mm,
Medianos oscilan de 3 a 5 mm.
Grandes, alcanzan tamaos mayores de 5 mm (Seah, 1995).

La localizacin pueden ser palatinas, mandibular y zonas


mltiples en formas de exostsis.

Los torus palatinos. Son protuberancias seas de crecimiento


lento, base plana, se observa en la lnea media del paladar
duro, elevndose en los mrgenes de la apfisis palatina a
nivel de la sutura media del paladar comprometiendo ambos
lados de dicha sutura (Shafer y Levi, 1987).
Torus mandibulares se observan en la superficie lingual de la
mandbula en la zona de los premolares (Shafer y Levi,1987)

Las exostsis mltiples se observan en la superficie bucal del


maxilar y de la mandbula por debajo del pliegue mucobucal
en la regin molar (Shafer y Levi ,1987

Por su forma y nmero


Segn su forma, se han clasificado en cuatro grandes grupos (Shafer
y Levi 1987; Figun y Garino 1988).
Los planos se presentan como una suave convexidad simtrica y
base amplia;
Los fusiformes son mas pronunciados y a veces con un surco en la
lnea media.
Los nodulares presentan varias protuberancias con base individual
Los lobulares tienen una base amplia y comn para los diferentes
lbulos.
De acuerdo al nmero, pueden ser nicos, mltiples (Stafne, 1987)
Unilaterales y bilaterales (Shafer y Levi, 1987 y Seah, 1995).

Varn de 60 aos de edad, desdentado parcial, fumador


Presenta 2 prominencias por lingual. Describir y mensurar y
diagnosticar. (UNICA)
Qu forma tienen)

Exostsis y torus carecen de significado patolgico, rara vez adquieren


importancia clnica.
El tratamiento de eleccin es la exeresis o torustectomia siempre y
cuando la lesin se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:
1.Requerimientos Protsicos
2.Relacin con la fonacin: Si interfiere con el habla. (Pynn y cols.,
1995).
3.Relacin con los traumatismos de la mucosa: Su tamao es grande,
puede provocar la inflamacin, ulceracin y traumatismo constante de la
mucosa de revestimiento del torus.(Figun y Garino, 1988).
4.Higiene del paciente comprometida: pueden producir zonas de
acmulos de alimentos y producir halitosis en el paciente. (Pynn y cols.,
1995)
5.Esttica del paciente comprometida. (Pynn y cols., 1995).
6.Cuando estn asociados a procesos infecciosos como las Osteomielitis
o neoplsicos como Carcinomas (Volchansky,1984 ).

Cavidad Oral: Torus palatinus y Torus mandibularis

Evalu la relacin del torus (TP-TM) y el estrs oclusal como indicativo de actividad
parafuncional (cerrar los dientes, masticar, bruxismo) encontrndose que el TM
puede ser usado como un signo referente de alteracin para - funcional, incrementa
el riesgo de desrdenes temporo mandibulares en algunos pacientes y
recientemente la migraa en pacientes con desrdenes temporo-mandibulares.
Correlacion el torus con otras variables que afectan a la densidad del hueso, cerca
del 20% de 370 mujeres posmenopusicas, mas del 90% de origen caucsicas
tuvieron un moderado o gran TP, los factores como medicacin, ndice de masa
corporal , fumar, paridad y otros factores que afectan a la densidad del hueso no
disminuyeron el tamao del torus, este estudio muestra una pequea pero
significativa relacin positiva para mujeres caucsicas posmenopusicas entre la
densidad mineral del hueso y el tamao del torus.

Jos Luis Meza Flores


http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S102251292004000400007&script=sci_arttext

Complicaciones por remocin del torus


Raramente han sido reportadas.
Pueden ocurrir cuando se levanta el mucoperiostio.
Se pueden producir seccionamiento del Conducto de Wharton o
Submaxilar, laceracion del piso de la boca y otras estructuras
anatmicas que puedan requerir reparacin quirrgica.
Evitar el dao del nervio dentario inferior y lingual, las laceraciones
de pueden producir parestesias.
Al realizar la remocin de un torus palatino, mantener intacta la
arteria palatina y no provocar una comunicacin bucosinusal con el
seno maxilar.
Las infecciones postquirrgicas al remover un torus tambin
constituyen complicacin si no se tienen los cuidados necesarios
(Pynn y col., 1995).

Para tratar estas lesiones hay que dar en el


blanco: Diagnstico clnico e histopatolgico

Preguntas ????

Torustectomia: Desprendimiento del colgajo


Qu incisin es la apropiada?

Observe esquirlas de hueso del Torus palatino

Actualmente el hueso
que se retira de
exostosis y torus lo
estn usando en zonas
de socabado e
implantes?

Operatorio y postoperatorio

Haga un listado de instrumental a usar, y que nervios va a anestesiar

Modelo de estudio, modelo quirrgico, placa


Caso clnico Descubrir errores!... (UNICA)

Las Exostosis

Exostosis, son de causa desconocida, se ha sealado que


los crecimientos seos representan una reaccin al
incremento de estrs oclusivo anormal en los dientes de las
reas afectadas.
Excrecencias seas mltiples o simples, son menos
frecuentes que los torus.
Se trata de ndulos seos asintomtico situados a lo largo
de la cara bucal del hueso alveolar.
Se identifican ms a menudo en la parte posterior de la
maxila y mandbula.
Se ha informado acerca de raras exostosis debajo de un
injerto de piel en vestibuloplastia con injerto gingival y
tambin debajo de un diente falso de un puente fijo.

Vestibular y lingual

Histopatolgicamente

Estas entidades son Hueso


hiperplsico constituido a su vez por
hueso cortical y trabecular maduro.
La superficie externa muestra un
contorno liso y redondo

Atrofia o disminucin progresiva de hueso alveolar


Mentn, zona ideal para implantes o donar hueso.

La falta de reposicin de los dientes perdidos crea, una


atrofia o disminucin progresiva de la mandbula, en esta
discurre el nervio dentario inferior, entre ambos agujeros
mentonianos se sita el mentn.
La zona del mentn se compone de un hueso duro, ya que
est expuesto a golpes y traumatismos (acta como
parachoques de la cara)
Zona ideal para la colocacin de implantes, es difcil que se
reabsorba, carece de estructuras anatmicas que complican
la colocacin de implantes.
Cuando se pierden dientes anteroinferiores, es fcil su
reposicin con implantes.

Cuando las muelas se han perdido hace tiempo y no se han


repuesto, el hueso ha mermado que la distancia del reborde al
nervio es menor de 8 mm. Por lo tanto, para colocar implantes
existen 3 posibles soluciones:

1. Injertos en bloque: Se puede trasladar hueso de una zona donante


a una zona receptora, aumentando de forma casi inmediata la
altura y el grosor del hueso.
2. Distraccin alveolar: Para ganar altura
3. Transposicin del nervio dentario: Consiste en movilizar el
nervio, accediendo y desplazndolo de su canal, posicionndolo en
un lugar seguro, que no estorbe para colocar los implantes, el
paciente padecer de sensibilidad del labio inferior que se
soluciona en unos 3-6 meses, volviendo a la normalidad.

Nociones como se hara el injerto seo


en el hueso atrfico

Realizar la infiltracin anestsica, seguido de una incisin en le cresta alveolar con


dos descargas, mesial y distal en dientes adyacentes alejados de la regin a
reconstruir.
La diseccin subperistica permite exponer el hueso atrfico.
Puede disearse un modelo del tamao del injerto necesario, mediante cera de
hueso estril, que se ir recortando a medida del rea a reconstruir.
Las zonas donantes suelen ser intraorales (mentn o rama ascendente). Teniendo en
cuenta las dimensiones del defecto a reconstruir, se delimita con una fresa el tamao
deseado para el injerto, perforando la cortical de la zona donante en todo su
permetro.
Mediante escoplos curvos, se desprende el hueso de la zona donante.
Una vez obtenido el injerto de hueso, se tallar con la forma y medidas del patrn de
cera construido.
La preparacin del lecho receptor se har mediante numerosas perforaciones, de
pequeo dimetro, que atraviesen la cortical vestibular y lleguen hasta la medular.
https://www.propdental.es/implantes-dentales/injerto-de-hueso-en-maxilares/

Distraccin alveolar

Distraccin alveolar: Cuando la prdida de hueso


es muy localizada, y el hueso ha perdido altura
pero no grosor, se aplica esta tcnica, que
consiste en aumentar poco a poco la altura del
hueso haciendo tensin con un tornillo que va
girando progresivamente. Al cabo de unas pocas
semanas, se habr conseguido la altura deseada,
se retira el tornillo y se colocan los implantes.

http://www.drlalinde.com/implantes_dentales/mandibula_atrofica.htm

Distraccin Osteognica

Se podr aplicar aqu?

Preguntas
Alcances
Resumen
Conclusiones