Indikasi Nutrisi

Enteral & Parenteral

Efta Triastuti
Prodi Farmasi FKUB

Pokok Bahasan Materi

Efek metabolik dari
intake energi selama
pemberian nutrisi
pendukung
Kebutuhan energi
selama pemberian
nutrisi enteral &
parenteral
Perbedaan
kebutuhan energi
pada pasien dengan
kondisi stabil dan
kritis

Mahasi
swa
mampu
menjel
askan
efek
metabo
lik dari
intake
energi
selama
Mahasiswa
mampu
pember
mengkarakterisasi
ian kebutuhan
energi selama
pemberian
nutrisi
nutrisi enteral
atau parenteral
penduk
ung

Kompetensi

Mahasiswa mampu membedakan perbedaan kebutuhan

energi pada kondisi pasien stabil dan kritis

Cakupan Nutrisi Enteral &

Parenteral

Statu Nutrisi pada Penyakit Kritis

Respon Fase Akut

Perubahan Hormonal
Resistensi insulin
Peningkatan produksi kortisol
Peningkatan kadar glukagon
Peningkatan produksi growth hormone
Penurunan T3 (Sick euthyroid
syndrome)
Peningkatan kadar T4 menjadi rT3 yang
menyebabkan penurunan T3 (energy saving
response)

Katabolisme & Peningkatan UUN

Nitrogen Balance

Waktu untuk Pemberian Support

Nutrisi
Jika sebelum sakit status nutrisi pasien baik kemudian status
katabolisme saat sakit sedang:
Usia < 60 tahun dimulai di hari ke 14
Usia 60-70 tahun dimulai di hari ke 10
Usia > 70 tahun dimulai di hari ke 7

Support nutrisi harus dimulai sebelum nampak tanda kelaparan

Pada penyakit dengan hiperkatabolisme akut dahulukan stabilisasi
hemodinamik menggunakan resusitasi cairan, kristaloid, dan menjaga
keseimbangan asam basa sebelum pemberian support nutrisi

Penilaian Status Nutrisi

Tujuan mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko mengalami peningkatan
morbiditas & mortalitas akibat nutrisi yang buruk
Menentukan penyebab buruknya status nutrisi (penurunan intake makanan,
maldigestion, malabsorption)
Pengaruh penyakit terhadap kebutuhan nutrisi & efek nutrisi yang buruk pada
fungsi organ
Pengukuran antropometrik TB & BB
Pengukuran protein total & albumin serum
Identifikasi penyebab hipoalbuminemia:
Overhidrasi (peningkatan katabolisme)
Penurunan sintesis (penyakit liver)
Kehilangan (luka bakar & luka lebar)

Perhitungan Resting Energy

Expenditure menurut Harris Bennedict
Laki-laki
Perempu
an
Keterang
an:

REE = 66,5 + 13,7 W + 5 H

6,8 A
REE = 655,1 + 9,6 W + 1,7 H
4,7 A
W: BB (kg)
H: TB (cm)
A: Age (tahun)

Total Energy Expenditure

AF = Activity factor

DF = Disease factor

TF = Thermal factor

1.2 Bed rest

1.25 General
surgery

1.1 38C

1.3 Out of bed

1.3 Sepsis

1.2 39C

1.6 Multiorgan
failure

1.3 40C

1.7 30-50% burns

1.4 41C

1.8 50-70% burns

2.0 70-90% burns

Katabolisme Berdasarkan Penyakit

Calvin Longs stress factors:
1,3 x HB untuk sepsis atau bedah (tanpa
komplikasi)
1,5 x HB untuk sepsis dengan komplikasi gagal
organ dan luka bakar < 20%
2 x HB untuk luka bakar > 20%
Sebagian
besar pasien dengan penyakit

kritis memerlukan 25 35 Kcal/Kg BB

ideal

Kebutuhan Kalori dengan Indirect

Calorimetry
Mengukur konsumsi O2 (VO2), produksi CO2
(VCO2), dan ventilasi (VE)
REE (Kcal/menit) = 3,94 (VO2) + 1,1 (VCO2)
Daily REE (Kcal/hari) = REE x 1440

Kelemahan metode ini tidak

memperhitungkan kebutuhan kalori 10-15 %
saat istirahat, mahal, boros waktu, tidak
cocok untuk FiO2 > 60%

Kebutuhan Kalori Pasien Kritis

Dewasa
NUTRIENT

QUANTITY

Total calories

25

%AGE OF
TOTAL
CALORIES
100%

Kcal/kg/day
Proteins,
peptides
1-1.75
and amino acids g/kg/day
Carbohydrates

1500
Kcal/day

15-25%

60-70 g/day
240-280
kcal/day

3-3.5

40-60%

190g/day
760kcal/day

0.75-1

20-30%

g/kg/day
Fats

INITIAL
REQUIREMENT
FOR 60 Kg
ADULT

50g/day

Karbohidrat

Sumber energi
siap pakai,
murah, efek
hemat Nitrogen

Sel otak, RBC,

WBC, medula
ginjal
memerlukan
KH sebagai
sumber energi
terutama
glukosa

Kelemahan:
kelebihan KH
menstimulasi
resistensi
insulin

Lipid

Memperbaiki
sistem imun

Mengandung asam
linoleat (asam
lemak esensial)

-6 & -3 PUFA
merupakan asam
lemak esensial

Rasio -6 PUFA
dan -3 PUFA
sebaiknya 1:1

Protein

Minimum intake
= 0,5 g/kg/hari

Restriksi protein jika

BUN > 100 mg/dL
atau peningkatan
NH3 terkait dengan
ensefalopati

Cairan & Elektrolit

Kebutuhan orang dewasa = 1 mL/kCal yang dikonsumsi
Kebutuhan bayi = 1,5 mL/kCal yang dikonsumsi
Elektrolit dijaga dalam batas normal
Mineral

Recommended
Daily Intake:
Enteral

Recommended
Daily Intake:
Parenteral

Sodium

90 150 mEq

90 -150 mEq

Potassium

60 90 mEq

60 -90 mEq

Magnesium

350mg

10 -30 mEq

Calcium

1000mg

10 20 mEq

Phosphorus

1000mg

10 35 mmol

Rute Pemberian Support Nutrisi

Nutrisi
enteral

Nutrisi
parenter
al

Pemilihan Rute Pemberian

Ya

Gunakan nutrisi
enteral

GIT berfungsi

Tidak

Terstandarisasi

Sesuai untuk
hampir semua
pasien

Individualisasi

Untuk pasien
dengan
gangguan
metabolik berat
atau neonatologi

Gunakan nutrisi
parenteral

Nutrisi Enteral
Digunakan bila usus
berfungsi baik (lihat BU)

Lebih aman, murah,

bersifat fisiologis

Dapat mempertahankan
integritas usus, barrier,
dan fungsi imun

Menyediakan sumber
energi berupa glutamin,
glutamat, asam lemak
rantai pendek

Mencegah cholelithiasis
dengan menstimulasi
motilitas saluran empedu

Direkomendasikan
pemberiannya saat 24-48
jam setelah masuk ICU
pada pasien yang stabil
secara hemodinamik

Indikasi Terapi Nutrisi Enteral

Pasien malnutrisi
dengan intake oral
buruk selama 3-5 hari

Pasien dengan status

nutrisi baik namun
mengalami intake oral
buruk selam 7-10 hari

Tidak mampu menelan

makanan akibat lesi
oropharyngeal, lesi
oesophageal, dll

Post reseksi usus halus

yang massive

Pasien enterocutaneous
fistulae < 500 mL/hari

Luka bakar berat

Post bedah saluran

cerna bagian atas

Post bedah pancreatitis

Kontra Indikasi Terapi Nutrisi

Enteral
Alasan GIT
Alasan
jantung
Alasan
akses
Alasan
komplikasi

Diare berat, paralytic ileus,

obstruksi intestinal, perdarahan
berat GIT, pankreatitis akut,
external fistula berat
Hemodinamik tidak stabil, CO
rendah, syok, iskemia GIT
Tidak diperoleh akses yang aman
untuk GIT
Aspirasi, diare berat, iskemia atau
infarkintestinal

Rute Terapi Nutrisi Enteral

Nasogastric
tube

Jejunostomy
tube

Percutaneou
s feeding
gastrostomy

Naso
duodenosto
my tube

Nasojejunal
tube

Guidelines ESPEN
Jejunal feeding dianggap yang terbaik

Gastric Feeding
Kelebihan
Inisiasi digesti lambung
Eradikasi bakteri dengan asam lambung
Mencegah osmotic load di usus
Kekurangan
Menyebabkab gastric atoni
Resiko aspirasi
Monitoring
Residual volume gastric setiap 2-4 jam

Sediaan Nutrisi Enteral

Ensure (250
mL)

Laktosa bebas gluten 1 kCal/mL

9 gr protein
9 gr lipid
34 gr KH
Vitamin & mineral

Ensure Plus
HN (235 mL)

1,5 kCal/mL
14,8 gr protein
11,8 gr lipid
47,3 gr KH
Vitamin & mineral

Komplikasi Nutrisi Enteral

Retensi gastric, muntah, aspirasi
Obstruksi feeding tube
Basuh tube dengan air sebelum & sesudah
nutrisi
Jika buntu tidak dapat dibasuh air basuh
dengan larutan nabic 7,5% hangat bila gagal
ganti tube
Malposisi
Harus dipastikan posisi tepat melalui radiografi

Nutrisi Parenteral

Nutrient,
vitamin,
elektrolit, &
obat
diberikan
melalui vena

Jika GIT
tidak
berfungsi

Pasien tidak
mentolerir
nutrisi
enteral

Indikasi Terapi Nutrisi Parenteral

Intake nutrisi enteral tidak adekuat selama 7-10 hari
Inisiasi TPN dalam 24-48 jam jika pasien tidak dapat diberi nutrisi enteral
Riwayat malnutrisi berat serta nutrisi oral atau enteral tidak adekuat
Kondisi gangguan absorbsi nutrien:
Enterocutaneous fistula
Obstruksi usus halus
Efek radiasi atau kemoterapi

Usus perlu istirahat

Pankreatitis berat
Inflammatory bowel disease
Peritonitis iskemia
Status pre and post bedah

Indikasi Terapi Nutrisi Parenteral

Gangguan
motilitas
Tidak
mampu
memperole
h akses
enteral
Penyakit
sistem
multiorgan

Ileus yang lama

Hemodinamik tidak stabil
Perdarahan berat
tidak mampu menerima resiko
aspirasi
Hiperemesis gravidarum
Penyakit ginjal, hepar, & pulmonal
Gagal multiorgan
Cedera otak berat

Seleksi Makronutrien
Cairan
kristaloid
dextrose

Cairan AA plus
dextrose

Cairan AA plus
dextrose plus
lipid

Perlu PN < 1 minggu

Tidak malnutrisi
Menghasilkan kalori yang hemat nitrogen
Perlu PN dengan durasi < 2 minggu
Tidak malnutrisi, stabil, total kebutuhan kalori
tidak banyak
KI lipid (hipertrigliseridemia)
Defisiensi asam lemak esensial diberikan
melalui infus emulsi lipid 1x seminggu
Penambahan lipid dapat menurunkan
osmolaritas sediaan
Mencegah defisiensi asam lemak
Jika PN diperlukan dalam waktu lama
Pasien perlu kalori tinggi namun intolerant
terhadap KH

Pemberian PN
Rute
Periferal
Sentral
Sistem
Multiple bottle system
Cairan 3 in 1
Durasi
Infus kontinus
Infus siklik

Rute Periferal

Rute Periferal

Rute Sentral

Sistem Penyampaian PN

Durasi Pemberian PN

Mendesain PN

Menghitung Kebutuhan Kalori

Harian

Mengubah Kebutuhan menjadi Jenis

Sediaan

Contoh Sediaan PN
Solution Volum

Osmolarit
y
(mosm/L)

Route

e (ml)

Calori
es
(kcal)

Celemix

1000

800

670

PPN

37.5

37.5

50

Nutrifle
x

1000

480

900

PPN

80

40

Intralipi
d
10%

500

550

272

PPN

50

Intralipi

Dextros Amino
e(grams
acids
)
(grams)

Lipids
(grams)

Komplikasi Sediaan PN

48 jam
pertama

2 minggu
pertama
3 bulan
lebih

Mekanik

Metabolik

Infeksi

Malposisi, Haemothorax,
Pneumothorax, emboli
udara, Blood loss

Fluid overload,
Hypoglycemia,
Hypophosphatemia,
Hypokalemia,
Hypomagnesemia,
Refeeding syndrome

Catheter displacement,
Thrombosis, occlusion,
emboli udara

Hypoglycemic coma,
Acid base and
Electrolyte imbalance

Catheter induced
sepsis, Exit site
infection

Catheter sobek, catheter

thrombosis, emboli
udara, blood loss

Ess. FA def., Vitamins or

trace element def,
Metabolic bone ds.,
Liver ds.

Tunnel infection,
Catheter induced
sepsis, Exit site
infection

__