CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

USUARIOS CON HEMORRAGIA

DIGESTIVA Y SHOCK
HIPOVOLEMICO

MG. Reyda Canales Rimachi

ASIGNATURA: CEAPC

SEGUNDA
Logro
de
UNIDAD

aprendizaje:

Al finalizar la unidad II, los estudiantes plan didactico de enfermera

de un caso clnico con problemas del sistema digestivo, metablico
y endocrino utilizando la taxonoma II NANDA.

CUARTA SEMANA
Cuidado de enfermera en adulto problemas de hemorragia digestiva
baja, shock hipovolmico, fisiopatologa, cuadro clnico, medios de
diagnstico, tratamiento mdico y medidas preventivas.

COMPETENCIA A
LOGRAR

Aplica el proceso de atencin en

enfermera como herramienta
para sistematizar el cuidado de
enfermera
a las personas
usuarias
con
hemorragia
digestiva y shock hipovolmico
de acuerdo a protocolos de la
institucin de salud

CUIDADO EN PROBLEMAS
DE
HDA
La hemorragia digestiva se
manifiesta de 5 formas:
Hematemesis
Melena
Hematoquezia
Perdidas ocultas de sangre (GI)

Sntomas de anemia: Mareo, sincope, angina de pecho o

disnea
El 0.1% de pacientes se hospitalizan por HDA y fallecen
por descompensacin de enfermedades subyacentes, la
causa mas frecuente es la ulcera pptica en un 50% por
consume de AINES y helicobacter pylori.

FISIOPATOLOGIA DE HDA
Factores defensivos
Secrecin moco, HCO3, (flujo
sanguneo
de
mucosa,
recambio
celular)
porque
disminuye la prostaglandina,
y la funcin inmunitaria de
mucosa.

Gastritis
hemorrgica

Hemorragia
digestiva alta

acido grasos que inhiben el

cido clorhdrico
Desequili
brio
Fatoresct
agresores
y
defensivo

Varices
esofgicas

lesin en la
mucosa
gstrica

Ulcera
gstrica

Hemorragi
a digestiva
baja

Sec
acido
gstrico
activacin
pptica
H.P.
AINES, tabaco
Fact
agresores
OH,
Estrs

Gastrina,
histamina
acetilcolin
a

Tumoraciones
intestinales:
adenocarcinoma,
plipos, diverticulitis

Lesin de la
mucosa
intestinal

Hematemesis,
melena, dolor
tipo clico,
fiebre, perdida
de peso,
palidez piel y
mucosa .
Retardo en
llenado capilar,
frialdad distal,
hiperactividad
simptica,
trastorno
circulatoria
(mareos,
apnea, vrtigo,
visin borrosa,
zumbido de
odos)
rectorragia

 MEDIOS DE
DIAGNOSTICO

Endoscopia
Exmenes de
sangre
Pruebas de tebenon
Examen fsico

TRATAMIENTO
MEDICO

Tratamiento
farmacolgic
o
Tratamiento
quirrgico

CASO CLINICO
El sr. Lus de 45 aos ingresa por hemorragia
digestiva baja descompensada y anemia severa
Hb=5mg/dl,
refiere
mis
deposiciones
eran
normales pero me senta cansada cada da, un da
mis deposiciones salieron negro me asuste por eso
viene la hospital y me dijeron que tenia hemorragia,
yo siempre tomaba ibuprofeno por cualquier dolor o
molestia, tal vez eso me hizo dao mi estomago,
ahora siento mucho frio los pies, no siento mis pies
a la valoracin pulso pedio poco perceptible.
PA=100/50mmg, FC=90/min. R=20/min.

SHOCK =
CHOQUE
Conjunto de signos y sntomas por la falta o
disminucin del aporte sanguneo a los tejidos, sta
perdida del equilibrio entre la perfusin y la necesidad
celular causa alteraciones hemodinmica y desarrolla
diferentes patologas por hipo perfusin e hipoxia
tisular en diferentes rganos y sistemas. Al no
corregirse produce lesiones tisulares irreversibles
(trastorno multisistmico) que puede causar la muerte
Porque es importante identificar un shock?
Como identificar un shock?
MG. REYDA CANALES RIMACHI

FISIOPATOLO
GIA
Dficit nutriente
dficit Fx celular
Y O2
oxidacin de
Aumenta La
tamao

poca energa
dficit metab.

glucosa a agua
celular
produce menos
ATP

membrana +
permeable
shock
Oxigena al cuerpo
Filtracin Liq.en forma a
insuficiente

f
Al disminuir PA libera
a
catecolamina y
P y hay
yl causaaumenta
lesin celular
l
vasoconstriccin
Libera aldosterona
a
que retiene agua y Na
y si falla el

Rpta
Electrolitos
vascular

Deterioro bomba Na y K

Regulacin de
PA
Rpta renal

ETAPAS DEL
SHOCK
ETAPA COMPENSATORIA
ETAPA DESCOMPENSATORIA O
PROGRESIVA
ETAPA IRREVERSIBLE
10

ETAPAS DEL
CHOQUE
COMPENSATORIO: fisiopatologa

G.C y
PA
normal

Mejora irrigacin
corazn
cerebro,
Disminuye
irrigacin piel,
gastro renal
sintomatol
oga

Simptico y
catecolamina

Acidosis metablica, acumulo de

acido lctico, taquipnea CO2 y
PH confusin mental, agresividad
Pronostico favorable

11

TRATAMIENTO
MEDICO
El tratamiento es buscar la
causa del choque para que
no evolucione
Aplicar
medidas
de
reemplazo de lquidos con
el objetivo de mantener la
presin arterial y mantener
un riego hstica adecuado.

MG. REYDA CANALES RIMACHI

CASO CLINICO del SHOCK

FASE COMPENSATORIA
EL Sr. Martn presenta vmitos porrceos se
observa con fascia de angustia, preocupado, con
mirada fija friccionndose las manos siento mi
estomago como un tambor me duele y me da
calambre en la barriga porque ser y no puedo
ventocear a la palpacin se evidencia ruidos
hidroareos (++), Hb= 7, K= 2.9meq/dl

Datos significativos

Dominios y
clases

Vmitos porrceos, aumento del peristaltismo , D3 clase 1

distencin abdominal, dificultad movilizar
flatos, RHA(++)
Hb= 7mg/dl K= 2.9meq/dl

D2 Clase 3

Dolor abdominal y calambre abdominal

D12 clase 1

Angustia, preocupado, mirada fija, friccin de

D9 clase 2

DIAGNOSTIC RESULTADO
O
NOCENFERMERIA INDICADOR

INTERVENCI
ON NIC

ATIVIDADES

LOGRO DEL
NOC

Motilidad
gastrointestin
al
disfuncional
r/c perdida
de electrolitos
y disminucin
de
hemoglobina
e/v distencin
abdominal.

Manejo de
eliminacin
intestinal

Escuchar
activamente
Realizar el reto de
potasio/indicacin
med
Realizar la
reposicin de
perdidas
gastrointestinales
Explicar los efectos
de las perdidas
Mantener
hidratacin
Monitorear las
perdidas
gastrointestinales.
Ensear
mecanismos de
relajacin

Moviliza
flatos <84<9
RHA
normales (4)
Abdomen
blando
depresible
(4)
HB= 14mg/dl
(3)

Motilidad
gastrointestina
l funcional
INDICADORES
Moviliza flatos
(2)
RHA
normales(2)
Abdomen
blando
depresible (2)
HB= 14mg/dl
(1)

ETAPA PROGRESIVA O
DESCONPENSATORIO
Presin
media
PAM es inferior
al valor normal
(70-105mmhg) o
La
Presin
sistlica menor a
(90mmhg)

MG. REYDA CANALES RIMACHI

15

FISIOPATOL
OGIA
Trabajo Corazn

Isquemia

Dficit bombeo cardiaco

Permeabilidad capilar y dficit riego celular

Edema
Deterioro neurolgico
Pulso dbil ausente
venoso
Alteracin. EKG PA
corazn
arritmias
Ac. Metablica
Diuresis disminuida

muerte

Flujo
sanguneo

Retorno
al

choque

MG. REYDA CANALES RIMACHI

16

REPERCUSION ORGANICA DEL

SHOCK
shock descompensada
Respiratorio
Taquipnea
estertores
crepitantes
dism
O2
aumento de
CO2 edema
cap. Colapso
alveolar
Sind distress

cardiovasc
GC ,
precarga
Disrritmias
isquemia,
taquicardia
dolor torcico
IMA
CPK

Renal
Fil. Glom
PAM (75)
Evidencia
oliguria
por
vasoconst
ric
F.U IRA

Trastorno inmunolgico:
disminuye la inmunidad y debe
considerarse inmunodeprimido

Neurolog
Deterioro y
confusin
mental
letargo
perdida
conciencia
isquemia
cerebral PAM
60mmhg17

REPERCUSION ORGANICA DEL

SHOCK
shock descompensada

Heptico
Deterioro
capacidad
Heptica dficit
metablico
Ictericia
susceptibilidad
infecciones
(hgado filtrar
bact sangre)

Gastrointestinal
Disminuye
motilidad, leo,
intestina
ulceracin
isquemia gstrica,
por hipotensin
prolongada, libera
endotoxina
infeccin
Incapacidad
metabolismo prot.
Carbohidratos

Hematolgico

Disminuye
la PA. FS
acidosis
metablica,
petequias,
equimosis
aumenta el
tiempo de
coagulacin

metablic
o

glucosa
Lipolisis
Perfusin
de TSC y
limita uso
de cidos
grasos
como uso
de fuente
de energa
18

CASO CLINICO DEL SHOCK

FASE DESCOMPESATORIA
El Sr. Jorge de 33 aos con shock hipovolmico hemorrgico
descompensado por hemorragia digestiva a la valoracin presenta
PA= 90/40mmhg, Pulso= 110/min arrtmico dbil poco perceptible,
R=35/min superficial, PVC=5cc, resultado de AGA PH=7.56, PO2=
80% PCO2= 25mmhg, EKG alterado, refiere me siento cansado con
frio y tengo miedo, mi familia est preocupado yo tengo la culpa de
todo lo que esta pasando

Datos significativos

Dominio y clase

PH= 7.56, PO2=80%, PCO2=25mmhg

Dominio 3 clase
3

PA= 90/40, P= 100/min, arrtmico, dbil poco

perceptible, R= 35/min, superficial EKG
alterado, Tengo frio, PVC=5cc

Dominio 4
Clase 4

Me siento cansado

Dominio 4 clase 3

Hemorragia digestiva

Dominio 3 clase 2

Preocupado, Tengo miedo

Yo tengo la culpa de lo que pasa

Dominio 9 Clase
1
D 6 Clase 1

19

DIAGNOSTI
CO
ENFERMERI
A

RESULTADO
NOCINDICADOR

INTERVENCI
ON NIC

ATIVIDADES

LOGRO DEL
NOC

Deterioro de
intercambio
de gases r/c
desequilibrio
en la
ventilacin
perfusin e/v
PCO2= 25,
PH= 7.56

Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso

Monitorizaci
n respiratoria
oxigenoterapi
a

Mantener en
ngulo de 30
Brindar apoyo de
oxigenoterapia
segn
requerimiento
corporal
Mantener
hidratacin
parenteral
Explicar la
importancia de una
correcta
ventilacin.
Disminuir el estrs
con ejercicios
respiratorios
Monitorear de la

FR= 1620/min
Sat 98% (3)
Hcto=14
16mg/dl (3)
PCo2=
40mmhg/dl
(3)
HCO3=
26meq/dl (3)
PH= 7.4 (3)

INDICADORES
FR= 16-20/min
(2)
Sat 98% (1)
Hcto=14
16mg/dl (1)
PCo2=
40mmhg/dl (2)
HCO3=
26meq/dl (1)
PH= 7.4 (2)

DIAGNOSTIC RESULTADO
O
NOCENFERMERIA INDICADOR

INTERVENC
ION NIC

ATIVIDADES

LOGRO DEL
NOC

Disminucin
del gasto
cardiaco r/c
alteracin del
ritmo cardiaco
por
hipovolemia
e/v
hipotensin
arritmia

Manejo de
shock:
cardiacos

Administrar clNa 9%
Vigilar la perfusin
tisular
Administrar oxigeno
de acuerdo a
necesidad/ AGA
Monitorear los
signos vitales en
busca de signos de
alarma
Monitorear el EKG
Administrar
frmacos que
generan mejor
bombeo cardiaco
por indicacin
medica
Evaluar el efecto del
frmaco
Fomentar el reposo

Presin
sistlica N
(3)
Presin
diastlica (3)
Frecuencia
cardiaca (3)
PVC=
12mmhg (3)
Ausencia de
disnea (3)
Ritmo
cardiaco
estable (3)
Ausencia de
confusin (4)

Efectividad de
la bomba
cardiaca
Presin
sistlica (2)
Presin
diastlica (2)
Frecuencia
cardiaca (2)
PVC=
12mmhg(2)
Ausencia de
disnea (2(
Ritmo cardiaco
estable (1)
Ausencia de
confusin (2)

ETAPA
IRREVERSIBLE
El choque produce lesin a rganos
que no responde al tratamiento y
no puede sobrevivir, pese al
tratamiento: PA no responde, hay
insuficiencia
renal
y
heptica
avanza la liberacin de toxinas
hstica
que
origina
acidosis
metablica,
ocurre
disfuncin
mltiple de rganos y sistemas
cuya muerte es inminente
22

ESTRATEGIA EN ETAPA
IRREVERSIBLE
Prevenir las complicaciones.
Proporcionar informacin al familiar y permitir que
hablen.
Alentar al familiar que exprese sus deseos con respecto
al uso de los mecanismos de apoyo vital.
Reemplazar con lquidos cristaloides y coloidea
monitoreando sus efectos colaterales
Administrar medicamentos vaso activos para restituir el
tono vasomotor y mejorar el funcionamiento cardiaco y
estabilidad hemodinmica
Apoyo nutricional para los requerimientos metablicos
porque en 1ra fase hay liberacin de catecolamina y
agota las reservas de glucgeno en 8 a 10 hrs;
degradacin de masa magra
23

CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Se caracteriza por disminucin en
el volumen intravasculares que hay
disminucin de la precarga porque
el volumen y el debito cardiaco
falla, por ello se conoce como
shock: PA menos de 90mmgh
el shock puede ser:
Perdida de lquidos
Hemorrgicas
MG. REYDA CANALES RIMACHI

24

FACTORES RIESGO PARA

SHOCK HIPOVOLEMICO

Perdidas de lquidos
Traumatismo, ciruga
Vomito, diarreas
Diuresis
Diabetes inspida
Quemaduras
Ascitis
Peritonitis
Tercer espacio por aumento de la
permeabilidad ej, en PU
Sepsis, pancreatitis, peritonitis,
inflamacin sistmica

POR
HEMORRAGIAS
Gastrointestinal
Post ciruga
Por trauma
25

ETAPAS DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO
Etapa I
750 =15%

Pulso menor 100 P.A. normal, FR= 14-20X, G.U =

-30cc, ligera ansiedad y la restitucin es con
cristaloides

Etapa II
750-1500
15- 30%

Pulso +100, P.A. normal, FR=20-30/min. G.U.20

-30cc, moderada ansiedad y la restitucin es con
cristaloide

Etapa III
1500 2000
30% 40%

Pulso + 120/min, hipotensin, FR=30-40/min, G.U

= 05 -15cc/hr, ansiosas, confundida restitucin
critaloide y coloide (3:1)

Etapa IV
+2000
+40%

Pulso +140/min, hipotensin, FR=+35/min, G.U=

insignificante, confundido letargo restitucin
cristaloide y coloide (3:1)
MG. REYDA CANALES RIMACHI

26

Perdida del volumen

Disminuci
n del
G.C, PA./
dism
retorno
venoso

Taquicardia
mas
vasoconstricci
n arterial
Hipoxia tisular y
mas metabolismo
anaerobio

Descenso del
vol
Dism
PA

Dism retorno
Dism venoso
GC

alteracin
Cada de la
precarga y
disminucin de
la presin de
llenado

Disminucin del
volumen sanguneo ,
cerebro, corazn y
respiratorio

Incremento de
adenosina, hipoxantina y
xantina
Falla en la bomba de Na
yK

Incremento de lactato
en sangre y
disminucin de
fosfato de alta
energa

Hipo K Ca

FALLA
ORGANI
CA

TRATAMIENTO
MEDICO
Restaurar el volumen
intravasculares para
revertir la perfusin
hstica inadecuada
Redistribuir
volumen
lquidos

el
de

Corregir las causas que

originaron el shock: Si hay
hemorragia,
diarreas
o
vmitos, reponer cristaloides
en relacin 3:1) con el
objetivo de restablecer la PA
normal

28

FLUIDOTERAPIA
Elementos son: cristaloide, coloide y
combinaciones (cristaloide y coloide).
CRISTALOIDE:
Estabilizan volumen circulante.
Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 )
Difunden al intersticial (edema).
Dilucin de protenas plasmticas .
Preparados :
Cloruro de Na 0.9%
Cloruro de Na 3%
Cloruro de Na 5%
MG. REYDA CANALES RIMACHI

sus

29

FLUIDOTERAPIA
COLOIDE
NATURAL:
plasma
albmina (T de vida 24 hrs),
alto costo y riesgo a anafilaxias.
COLOIDE SINTETICO: Haemacell
(tiempo de vida 4 a 5hrs),
dextrano.
Usar en disminucin de Presin
onctica.
Estabiliza volumen circulante.
MG. REYDA CANALES RIMACHI

30

CASO CLINICO: PERSONA

USUARIA CON SHOCK
HIPOVOLEMICO

EL Sr. Antonio un shock hipovolmico por perdidas sanguneas, pulso

perifrico 70/min arrtmico, poco perceptibles, piel fra sudorosa PVC
5cc, FR=22/min, K=2.5meq/dl, por momentos pierde atencin,
confuso, nauseosa, calambres dolor abdominal se observa angustiado
hasta cuando perder sangre por el tubito Srta.? Eso me tiene mas
dbil cada da y tanto tiempo que estoy en el hospital ya perd mi
trabajo, mi esposa trabaja el dinero que gana no alcanza para nada, el
SIS no cubre todo eso me tiene angustiado

Datos significativos

Dominios y
clase

Pulso perifrico 70/min arrtmico , poco perceptibles FR=

20/min, PVC= 5cc, piel fra, sudorosa, perdidas
sanguneas
Debilidad diaria

D4 clase 4

Por momento pierde atencin, confuso

D5 clase 4

K= 2.5 meq/dl

D2 clase 3

Ya perd mi trabajo
Mi esposa trabaja pero no alcanza porque el SIS no cubre
todo

D 7 clase 2

Clase 3

DIAGNOSTIC RESULTADO
O
NOCENFERMERIA INDICADOR

INTERVENCI
ON NIC

ATIVIDADES

LOGRO DEL
NOC

Perfusin
tisular
perifrico
inefectivo r/c
disminucin
del gasto
cardiaco e/v
pulso poco
perceptible,
arrtmico

Cuidados
circulatorios

Administrar
cristaloides
Valorar la
efectividad de
lquidos
Administrar
medicamentos de
vaso activos segn
indicacin medica
Mantener vendaje
de miembros
inferiores
Mantener
hidratacin
Cambiar de
posicin
Estimular a realizar
ejercicios
evaluando la
capacidad de su

Llenado
capilar de los
dedos (3)
Fuerza del
pulso (3)
Presin
sistlica (3)
Presin
diastlica (3)
Ausencia de
hormigueo
(4)
Ausencia de
calambres
(4)

Perfusin
tisular
perifrico
Llenado
capilar de los
dedos (2)
Fuerza del
pulso (2)
Presin
sistlica (2)
Presin
diastlica(2)
Ausencia de
hormigueo (2)
Ausencia de
calambres (2)

CASO CLINICO
La Sra. Peta hospitalizada por shock hipovolmico
presenta piel y mucosa seca, escamosa, fu= 0.3cc/kg,
PVC=5cc, PA= 80/40, FC=114, dbil filiforme en los
miembros inferiores, R=23/min, superficial, se observa
uso de msculos respiratorios, perdida por melena
1000cc/da, refiere me siento cansada todo me duele,
hasta cuando estar aqu, me preocupa mi familia, mis
hijos como estarn, deje con mi mama que es mayor
de edad, tanto gasto y no veo mejora, mi esposo no
tiene trabajo fijo inicia a sollozar perdn Srta. esta
angustia no me deja dormir, solo Dios sabe cuanto
sufro pido con fervor que no me abandone, tengo
mucha fe en Jess y empieza a rezar y persignarse.

DESAROLLAR EL CASO
CLINICO
Aplicar el pensamiento critico
Identifique los datos significativos segn
dominios y clase
Priorice los diagnsticos de enfermeria NANDA
Redacte el plan didctico considerando el NOC y
NIC
Discusin del caso por grupos de dinmica
grupal