Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Los Andes

Hospital Central de San Cristbal
Postgrado Psiquiatra

Dra. Trina Zambrano

Residente de Primer Ao
Tutor: Dr. Juan Carlos Echeverri

Nombre: C.V.C
Edad: 60 aos
Sexo: femenino
Fecha de Nacimiento: 16/05/56
Lugar de Nacimiento: Colombia
Edo. Civil: Soltera
Ocupacin: Incapacitada
Nacionalidad: Venezolana
Direccin: Av. Rotaria Urb. Tchira calle libertad
N 17. San Cristbal
Religin: Catlica
Fecha de Ingreso: 26/02/2016

Anhedonia, Abulia, Apata

Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenina de 59 aos de edad, natural
de Colombia y procedente de la localidad, quien es trada a
este centro de salud por su padre por presentar enfermedad
actual de 2 meses de evolucin. Vp: Cuando el Dr. Thair se
fue sin avisar en Diciembre, Vf: de ah ella comenz hacer
cambios arbitrarios en su propia medicacin, suspendi la
carbamazepina y tom el Valcote desfasada de su horario
habitual, a horarios que a ella se le ocurra, V/P le agarre
idea a la carbamazepina.
* Fue recibida por Dr. Echeverri en consulta quien reorganiza
el tratamiento, pero la paciente continua con su rechazo a
la nueva medicacin, al nuevo esquema de tratamiento y al
nuevo terapeuta, y cae en una crisis caracterizada por
episodios de tristeza, insomnio y llanto V/P cambi los
medicamentos porque no se conseguan y comenc con
tristeza, nervios, decaimiento. V/F Llora mucho, se la
pasa triste, no duerme " motivo por el cual se ingresa.

* Hospitalizaciones Anteriores
* Hace seis aos presento sntomas similares a los
de su actual ingreso. Es llevada a medio privado
(Dr. Pablo Prez) por cursar con llanto, tristeza,
soledad y perdida de apetito de un mes de
evolucin aproximadamente. Fue referida para
su hospitalizacin a este centro asistencial. Con
indicaciones mdicas y diagnostico de: Episodio
Depresivo Mayor sin sntomas psicticos.

Condiciones de Nacimiento: Producto de III gesta, parto

extrahospitalario a trmino sin complicaciones V/P Mi mama
me cuenta que no hubo complicaciones cuando nac. Que nac
bien, de buen peso, y sin problemas.

Desarrollo durante la Infancia:

* Niega patologas importantes en la infancia.
* Desarrollo psicomotor dentro de los lmites normales.
* Enfermedades eruptivas sin complicaciones V/P aunque no
recuerdo mi infancia mam dice que yo poco me enfermaba.
* Se que jugaba con mis hermanos, y me encantaban las muecas ,y
mi pap me consenta mucho, creo que durante un tiempo dorm
con ellos en su cama, mi pap me dorma en sus brazos y luego me
acostaba en la cama con ellos porque yo lloraba mucho para
dormirme hasta que pap se fue a trabajar una vez al campo,
me cont que se preocup porque pensaba como me iba a dormir
yo, si l no estaba, y mam le dijo que se fuera tranquilo que no se
preocupara por eso, que ella se encargaba, no recuerdo que pas,
de verdad no lo recuerdo, pero mi pap dice que cuando l regreso
al tiempo, ya yo no lloraba para dormir y hasta dorma sola en mi
cama y le pregunt a mi mam como le haba hecho, y ella no
deca nada

-Escolaridad:
* Inicio 6 aos.
* V/p Para nosotros fui muy difcil para estudiar porque mi pap trabajaba
cuidando fincas, y nos mudamos muchsimas veces y nos cambiaban de
colegio a cada rato. Mis hermanos se aburran y algunos ya no quisieron
estudiar ms. Yo me fui con permiso de mis padres a vivir con la duea de
una finca que cuidaba mi pap en Coloncito. La seora viva en Triba me
llevo para que estudiara y yo la ayudaba en los quehaceres del hogar
* Estudi hasta sexto grado porque quise, y no fue porque no tuve
oportunidad, porque para qu le voy a mentir? me ofrecieron estudios
pero me daba pereza
* Me puse a hacer un curso a los 20 aos de auxiliar de laboratorio el cual
logr culminar, me gustaba trabajar en el rea mdica porque siempre he
admirado a los mdicos, y si hubiera estudiado ms, tal vez hubiera
escogido medicina.

Historia laboral
* V/P Trabaje desde los 13 aos, en la casa de la seora que me daba
estudios, luego ella misma me llev a Caracas a conocer a unas amistades,
con una seora muy buena amiga de la que me llevo, el esposo se la pasaba
viajando y trabajando entonces me pidi que me quedara con ella para que la
acompaara, y as fue. Me vine a Coloncito y le ped permiso a mis padres y
me dijeron que si y me fui, pero cuando cumpl 17aos, la seora me celaba
con su esposo y eso me ofendi. Entonces a travs de otra amiga de ella, que
me dijo que haba una familia que necesitaba una muchacha que le cuidara
las nias yo me fu con ellos, me recibieron muy bien, me dieron la
oportunidad de estudiar y fue all donde hice el curso de auxiliar de
laboratorio y a los 21aos ya haba terminado el curso. Eso si, mantena la
casa y los cuartos limpios porque siempre me ha gustado mucho la limpieza,
mantener todo limpio me encanta. Ese ao empec a trabajar en el Prez
Carreo. Dur entre 5 y 6 aos trabajando hacindole suplencias a una
muchacha. En unas vacaciones me vine a Coloncito a ver a mis padres y
cuando regres a Caracas, la muchacha a la que yo le hacia suplencias haba
renunciado y ya haba otra por ella, eso fue horrible, pens que me daran
ese cargo a mi. Llor y sufr por eso muchsimo, pero el seor de la casa me
dijo que no me preocupara y habl con unos contactos de l y me consigui
para trabajar en el Hospital del Llanito, pero me pareca lejos porque
vivamos en el Paraso

Historia Laboral:
V/P despus de eso me vine a Coloncito porque un vecino de la
casa que era mdico me aviso que iban abrir el hospital nuevo de
Coloncito y que estaban solicitando personal, que llevara mis
papeles, as fue. Prepar mi currculo con mi experiencia y todos
los cursos que hice en Caracas y lo entregu. Mientras esperaba
que me llamaran, trabaj como secretaria de unas doctoras en
Coloncito. Yo archivaba, realizaba el aseo de la clnica, hasta les
llegu a ayudar a atender los partos, les pasaba a los pacientes y
les cobraba. Hasta que me llamaron del hospital, all trabaje
muchos aos hasta que comenc a enfermarme de los nervios y
me incapacitaron.

Historia Sexual:
* V/P Tuve muchos pretendientes en hospital pero no les paraba porque
todos eran casados.
* Refiere haber tenido una sola pareja, lo conoci en coloncito, que fue
su novio por muchos aos. Vp me enamore de el , pero yo me fui a
Caracas porque quera superarme, luego me enter que l tambin se
fue a Caracas a estudiar para PTJ, l estaba en los Teques, l me
busc. Cuando lleg a donde yo viva, me asombr, as que siempre
salamos y me quedaba con l a veces los fines de semana pero luego
se fue distanciando de mi. Creo que empez a tener otras mujeres y yo
dej de verlo, eso me afect porque un da me llam y me dijo que se
iba a Coloncito a trabajar, que me fuera con l, pero yo estaba
esperando una oportunidad de empleo en el Prez Carreo y no quera
perder la oportunidad, y me puso a decidir entre el hospital y l, y
decid que me quedaba con el hospital. Se fue y nunca ms lo vi. A los
aos me enter que se haba casado.

Mdicos: Eruptivas a los dos y tres aos no

precisa cuales. Hemorroides(1982).

Quirrgicos: operada de desprendimiento de

retina en el ojo izquierdo (2002) y operada de
cataratas en el ojo izquierdo(2010)

Psiquitricos: Hospitalizacin HCSC hace seis

aos, en UPA por episodio parecido al reciente.

Miembro del grupo de Bipolares Annimos desde
hace 06 aos.

52

30

58

27

21

Padre: Vivo, 81 aos de edad, hipertenso, operado de fractura de tibia.

Hernia umbilical, de vescula y la ultima operacin fue de Hernia de la
pared abdominal. Analfabeta
Madre: Viva, 84 aos de edad con artrosis y operada de cataratas en
ambos ojos.
Hermanos: son 8, de los cuales, el mayor es hipertenso y sufri 3
infartos al miocardio, y uno de los morochos es Hipertenso.
Tos: viven todos en Colombia, no los conoce. Slo un hermano de

la mam que tiene 72 aos, vive aqu tiene como antecedente

importante cada en lugar de trabajo. Qued vivo, pero tuvieron
que operarlo y perdi muchas facultades.

Abuelos maternos: muertos, no los conoci.

Abuelos paternos: abuela, no la conoci viva en Colombia y el

abuelo viva aqu con ellos. Vp tuvo 2 ingresos en UPA por

trastornos mentales, no especifican, muri de 107 aos en HC
anterior dice que fue ingresado en UPA por depresin.

* Alcohol: ocasional, V/P cuando estaba en Caracas fue

cuando mas tom, porque sal mucho pero ya no.
* Alimentacin. V/P Como lo normal , no me siento
desesperada por comer.
* Sexuales: heterosexual.
* Sueo. Duerme con el medicamento. V/P sin el
medicamento no puedo dormir bien, no me puede
faltar
* Ocupacin: Incapacitada.

* Vida social: V/P Tengo muchas amistades , pero tengo una amiga que es
profesora y vecina de mi hermana, y con ella me siento hablar mucho, tengo
otras amistades, pero ninguna como ella. V/P Antes sala mucho a pasear
sobre todo cuando estaba en Caracas con la familia que viv como 20 aos,
ellos viajaban mucho, me gustaba irme con ellos disfrutbamos pasebamos
y tomaba, la pasbamos muy bien, despus que me vine de Caracas ya deje
de salir , pues ya no era igual, tena mi empleo fijo y tenia que cuidarlo

* Temperamento: V/P Soy una persona tranquila , no me gusta pelear con

nadie, soy organizada y me gusta la limpieza, no me gusta ver nada sucio
V/P Cuando estoy bien ayudo a mi hermana me llevo bien, hablo con ellos,
en ocasiones estoy triste, y sobre todo cuando se me est acabando la
pastilla y no la he conseguido, me angustio, les digo a mis hermanos en
Caracas, Barcelona, en Mrida que me la busquen

* Intereses: V/P Me gusta ver novelas, tengo mi televisor en mi cuarto y leo

revistas

* Estrato socio econmico: clase media.

* Madre: V/P La relacin con mi madre es poca, mi madre es muy

seca, no le cuento nada, no le tengo confianza, casi no hablamos
siempre ha sido as V/P Mis hermanos y yo hablamos es con mi
pap, con ella no, pues siempre ha sido as con nosotros. Cuando mis
hermanos la llevan a su casa no dura ni dos das enseguida la de
vuelven, porque ni las nueras, ni mis hermanos se la aguantan V/P
Me hubiera gustado tener mejor relacin con mi madre, pero con
ella no se puede

Padre V/F Es muy bueno, de l no tengo quejas, de l no tengo

nada que decir, todos mis hermanos estn pendientes de l, lo

llaman, lo buscan, lo invitan a su casa, incluso hasta las nueras estn
pendientes de l

Hermanos: V/P somos 9 hermanos, con todos me la llevo muy bien ,

pero siempre hay hermanos muy especiales. Mi hermana, la nica que
tengo, nos llevamos muy bien y uno de los morochos que a veces nos
dicen que pareciera que yo fuera la morocha con l

Humberto (65aos): V/P mi relacin con l es buena, nos respetamos

mucho, siempre me manda saludos, y yo a l, l no se mete en mi vida
ni yo en la de l, pero si se preocupa por mi cuando estoy hospitalizada

lvaro (63 aos):V/P l vive en Coloncito, se separ de su esposa hace

poco, l es callado pero tiene un genio muy bravo

Jess (58 aos): V/P est casado por todo, vive en Caracas. Con l
tengo una relacin muy buena muy chvere, l siempre me dice:
cudate mucho, no dejes el tratamiento, a veces me lo busca en
caracas.

Hermanos

* Gustavo (56aos): V/P vive en Barcelona, tambin est

casado por todo, l estudi hasta 3er ao, su esposa es
profesora. El un da vendi todo y se quedo sin nada, yo no
se qu le pas. l habla conmigo me llama y me cuenta que
tiene un cuado con la misma enfermedad que yo y les toca
salir a buscar las medicinas de l y aprovecha, cuando
consigue, me compra a mi
* Jess (58 aos): V/P est casado por todo, vive en
caracas. Con l tengo una relacin
muy buena muy
chvere, l siempre me dice cudate mucho no dejes el
tratamiento, a veces me lo busca en Caracas.
*

Vctor(53 aos):V/P de los dos morochos, con Victor me

llevo mejor, l vive en Coloncito. Tiene un hijo con
hipotiroidismo, con l y su esposa, me la llevo muy bien.
Con l, me dicen que parezco su morocha

Hermanos

* Julin (53aos): V/P con Julin me la llevo bien pero se

mete mucho en mi vida, l me regaa para que yo me vaya a
vivir con mi pap y mi mam ,como si vivir con mi mam
fuera fcil, que se la lleve l para ver si la aguanta, despus
me pide disculpa, pero me altera por eso no me gusta hablar
con l
*

Eliber (52 aos):V/P Eliber es mi hermana la nica que

tengo, ella tiene un genio bravo, pero yo no le paro, me la
llevo bien con ella y con su esposo, yo hable con ellos hace un
tiempo y les dije que ya no aguantaba a mi mama que si me
daban un ladito en su casa, y enseguida me dijeron que si; me
acomodaron una habitacin y me pas a vivir con ellos, yo les
colaboro en todo lo que puedo, les mantengo limpia la casa,
les ayudo en cualquier cosita que necesiten, y nos llevamos
muy bien en la casa ,con mis sobrinos tambin todos

* Javier (47 aos): V/P vive en Mrida, est casado por

todo, con ellos me las llevo bien. Soy la madrina de la
nia de ellos, siempre que llaman a la casa preguntan por
mi, cuando nos visita, no halla que traer, viene cargado.

* sobrinos: V/P los sobrinos con los que vivo, el

mayor no le para a nada, el trabaja y estudia,
siempre anda ocupado. El del medio es chef, me la
llevo bien con el ao pasado lo operaron de cncer
de mdula en Italia. La sobrina est terminando la
carrera de publicidad y ya sali embarazada, pobre
mi hermana anda mal con esa noticia, la china le
sali con esto.

*Atmosfera hogarea.
V/P bueno no he podido vivir con mam porque pelea mucho , nadie la
aguanta , pues el nico es mi pap, no se como hace para aguantarla, yo
me mud con mi hermana y ah me siento bien. Ella me arregl un
cuarto con closet y bao privado y me siento bien, me tratan bien, les
ayudo en lo que pueda y para qu, ellos han sido muy buenos conmigo,
mi cuado es muy buena gente, es como un hermano para mi
respetuoso, preocupado

La paciente es valorada en el Triaje de Psiquiatra.

*Apariencia: Entra al triaje caminando, marcha lenta,
fascies tristes, vestida con ropa muy sencilla, como de casa,
edad aparente, acorde con edad cronolgica, buena higiene
personal.
*Conciencia: Vigil.
*Actitud: Colaboradora, tranquila, preocupada.
*Orientacin: Orientada auto y alopsquicamente
*Atencin: Euprosxica.
*Lenguaje: Coherente, volumen bajo, claro, bradillico.

*
*
*
*
*
*
*

Pensamiento: bradipsquica, con ideas fijas

sobrevaloradas de incapacidad, impotencia, y tristeza,
con pocas expectativas con respecto a su enfermedad.
Afectividad: hipertimia displacentera hacia la tristeza.
Memoria: memoria de fijacin y evocacin conservada
Inteligencia: impresiona por debajo del promedio
Insigth: positivo
Juicio: normal
Sensopercepcin: sin alteraciones
Psicomotricidad: dentro de los lmites normales

Temperatura: 37C
Pulso: 66x
FC: 68 x
FR: 18x
P.A: 100/60mmHg
Examen Neurolgico: Estado de consciencia: Vigil. Pupilas isocricas,
normorreactivas a la luz, con reflejos fotomotor directo y consensual
presentes.

Trastorno Bipolar

Hematologa
Hematologa
Completa
Completa::
HGB: 12.1 g/dl
HTO 38.1%
CB 7.000 mm3
Seg 47.4%
Lin 27.7%,
Plaq 295.000 mm3

Qumica
Qumica::
Glicemia: 85 mg/dl
Urea: 36 mg/ dl
Creatinina: 1.02 mg/ dl
Perfil
Perfil Tiroideo:
Tiroideo:
T3 libre: 2,8 pg/ml
T4 : 0,82 ng/dl
TSH: 4,5mlU/ml
VDRL:
VDRL: No reactivo
VIH:
VIH: No reactivo

1. Hospitalizar en observacin a cargo de psiquiatra

2. Trasladar a UPA previa disponibilidad de cupo, tabulacin y
resultados de laboratorio DLN
3. Dieta completa
* Valcote 500mg vo BID 9am-9pm
1. Medicamentos: *
Clonac 1mg vo 9am y 2mg vo HS
1. En caso de agitacin psicomotriz:
1. Diazepam 1 amp. VIM SOS
2. Contencin mecnica
3. Aislamiento
2. Laboratorios: Hematologa completa, glicemia, urea,
creatinina, VIH, VDRL3. Compaa de familiar las 24 horas mientras permanezca en
Observacin
4. Avisar al Dr. Juan Carlos Echeverri
5. Control de signos vitales por turno
6. Avisar eventualidad

Fecha:
Fecha: 02/03/16
02/03/16
FC
FC 72
72 lpm
lpm FR
FR 16
16 lpm
lpm

TA
TA 100/60mmhg
100/60mmhg

Regulares
Regulares condiciones
condiciones generales,
generales, vigil,
vigil, buena
buena higiene,
higiene,
colaboradora,
orientada,
atenta,
lenguaje
coherente,
colaboradora,
orientada,
atenta,
lenguaje
coherente,
pensamiento
pensamiento bradipsiquico,
bradipsiquico, con
con persistencia
persistencia de
de su
su ideacin
ideacin
sobrevalorada
sobrevalorada de
de incapacidad
incapacidad V/P
V/P necesito
necesito que
que me
me ponga
ponga un
un
medicamento
medicamento fuerte
fuerte para
para dormir
dormir porque
porque no
no duermo
duermo nada,
nada,
memoria
memoria conservada,
conservada, persiste
persiste hipotmica,
hipotmica, con
con leve
leve tendencia
tendencia
hacia
hacia la
la tristeza,
tristeza, insight
insight positivo.
positivo. Manifiesta
Manifiesta su
su
preocupacin
preocupacin por
por sus
sus medicinas.
medicinas.
Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote
Valcote y
y Clonac.
Clonac.

Fecha:
Fecha: 04/03/16
04/03/16
FC
FC 72
72 lpm
lpm FR
FR 16
16 lpm
lpm

TA
TA 100/60mmhg
100/60mmhg

Regulares
condiciones
generales,
vigil,
buena
higiene,
Regulares
condiciones
generales,
vigil,
buena
higiene,
colaboradora,
colaboradora, orientada
orientada auto
auto y
y alopsiquicamente,
alopsiquicamente, euprosexica,
euprosexica,
lenguaje
lenguaje coherente,
coherente, pensamiento
pensamiento con
con persistencia
persistencia de
de su
su ideacin
ideacin
sobrevalorada
sobrevalorada de
de inacapacidad.
inacapacidad. V/P
V/P todava
todava no
no duermo,
duermo, aun
aun sigo
sigo
triste,
triste, persiste
persiste hipotmica
hipotmica con
con leve
leve tendencia
tendencia hacia
hacia la
la tristeza,
tristeza,
insight
insight positivo.
positivo.
--Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote
Valcote y
y Clonac
Clonac y
y se
se asocia
asocia
clorpromacina
clorpromacina 50mg
50mg VO
VO HS.
HS.

Fecha: 08/03/16
FC 74 lpm FR 18 lpm

TA 110/60mmhg

Cecilia acude de forma voluntaria a ser valorada, luce desarreglada,

despeinada, buena higiene, vigil, colaboradora, orientada auto y
alopsquicamente, atenta, lenguaje coherente, pensamiento persisten
ideas sobrevaloradas de incapacidad V/P no me siento bien no medan
ganas de hacer nada ,anoche no dorm sino un poquito, amanec con
mareos., persiste su estado de animo triste, insight positivo
-Se mantiene el Tratamiento con Valcote,
Clorpromacina y se agrega Fluoxetina.
-Es valorado por M.I.

Clonac,

se omite

Fecha:
Fecha: 10/03/16
10/03/16 Valoracin
Valoracin en
en conjunto
conjunto con
con especialista.
especialista.
S:
S: me
me da
da miedo
miedo que
que llegue
llegue la
la noche
noche yy no
no pueda
pueda dormir.
dormir.
O:se
O:se aprecia
aprecia astenica,
astenica, anhedonica,
anhedonica, en
en negacin,
negacin, hipotimica,
hipotimica, no
no
obstante
obstante impresionan
impresionan en
en ella
ella ideas
ideas suicidas
suicidas repite
repite mucho
mucho V/P
V/P no
no voy
voy
a
a mentirle
mentirle a
a Ud.
Ud. doctor.
doctor.
A:preocupada
A:preocupada por
por su
su falta
falta de
de sueo,
sueo, demandante
demandante con
con respecto
respecto al
al
tratamiento
tratamiento para
para dormir,
dormir, a
a veces
veces llora
llora por
por la
la relacin
relacin con
con su
su madre.
madre.
Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote,
Valcote, Clonac,fluoxetina,
Clonac,fluoxetina, y
y se
se
asocia
asocia Quetiapina
Quetiapina 25mg
25mg HS
HS

Fecha:
Fecha:
FC
FC 70
70

14/03/16
14/03/16
lpm
lpm FR
FR 15
15 lpm
lpm

TA
TA 98/60mmhg
98/60mmhg

Cecilia
Cecilia luce
luce desarreglada,
desarreglada, despeinada,
despeinada, vestida
vestida acorde
acorde a
a su
su
hospitalizacin,
hospitalizacin, Vigil,
Vigil, buena
buena higiene,
higiene, colaboradora,
colaboradora, orientada,
orientada,
atenta,
atenta, lenguaje
lenguaje coherente,
coherente, pensamiento
pensamiento bradipsquico
bradipsquico V/P
V/P las
las
pastillas
pastillas que
que me
me indico
indico el
el doctor
doctor me
me ayudaron
ayudaron a
a dormir
dormir he
he tenido
tenido
dolor
dolor estomacal,
estomacal, mejora
mejora de
de su
su estado
estado anmico
anmico en
en comparacin
comparacin al
al
das
das anteriores
anteriores De
De verdad
verdad me
me siento
siento mucho
mucho mejor.
mejor.
Es
Es valorada
valorada por
por residente
residente de
de Medicina
Medicina interna
interna ,indica
,indica coproanalisis
coproanalisis
indica
indica antidiarreico,
antidiarreico, y
y reconstituyente
reconstituyente de
de la
la flora
flora intestinal
intestinal se
se
mantiene
mantiene la
la dosis
dosis de
de Clonac,Valcote,
Clonac,Valcote, Fluoxetina,
Fluoxetina, Quetiapina.
Quetiapina.

Fecha:
Fecha:
FC
FC 72
72

16/03/16
16/03/16
lpm
lpm FR
FR 15
15 lpm
lpm

TA
TA 96/60mmhg
96/60mmhg

Cecilia
Cecilia luce
luce arreglada,
arreglada, peinada,
peinada, buena
buena higiene,
higiene, vestida
vestida acorde
acorde a
a su
su
hospitalizacin,
hospitalizacin, Vigil,
Vigil, colaboradora,
colaboradora, euprosexica,
euprosexica, orientada
orientada auto
auto yy
alopsiquicamente,
alopsiquicamente, lenguaje
lenguaje coherente,
coherente, pensamiento
pensamiento anoche
anoche dormi
dormi muy
muy
bien,
bien, hasta
hasta me
me levanto
levanto con
con sueo
sueo yy se
se me
me quito
quito la
la diarrea.
diarrea. Refiere
Refiere
sentirse
sentirse mejor
mejor anmicamente
anmicamente pero
pero con
con ciertos
ciertos episodios
episodios de
de tristeza
tristeza en
en
ocasiones.
ocasiones.
Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote,
Valcote, Clonac,fluoxetina,
Clonac,fluoxetina, Quetiapina.
Quetiapina.

Fecha:
Fecha: 21
21 /03/1
/03/1 valoracin
valoracin con
con especialista
especialista
FC
FC 70
70 lpm
lpm FR
FR 15
15 lpm
lpm TA
TA 98/60mmhg
98/60mmhg
S:
S: Cecilia
Cecilia se
se siente
siente preocupada
preocupada yy le
le pide
pide al
al Dr.
Dr. Por
Por un
un permiso
permiso para
para salir
salir a
a
cobrar
cobrar su
su pensin
pensin para
para que
que le
le compren
compren las
las medicinas.
medicinas.
O:luce
O:luce peinada,
peinada, Vigil,
Vigil, buena
buena higiene,
higiene, colaboradora,
colaboradora, orientada,
orientada, atenta,
atenta,
lenguaje
lenguaje coherente.
coherente. Refiere
Refiere sentirse
sentirse mucho
mucho mejor
mejor anmicamente,
anmicamente, se
se
plantea
plantea la
la duda
duda V/P
V/P yo
yo pienso
pienso que
que hago
hago aqu?,
aqu?, cuento
cuento los
los das
das para
para poder
poder
salir
salir de
de aqu
aqu yy pienso
pienso tengo
tengo que
que tener
tener paciencia.
paciencia. Luego
Luego el
el Dr.
Dr. Echeverry
Echeverry
le
le plantea
plantea la
la posibilidad
posibilidad de
de darle
darle el
el alta,
alta, yy le
le pregunta
pregunta como
como se
se sentira?
sentira?
V/P
V/P no
no me
me sentira
sentira bien
bien porque
porque tampoco
tampoco me
me siento
siento bien
bien en
en la
la casa
casa
A:
A: noto
noto a
a la
la paciente
paciente preocupada
preocupada por
por cosas
cosas que
que no
no ameritan
ameritan tanta
tanta
preocupacin.
preocupacin. La
La decision
decision es
es darle
darle el
el permiso.
permiso.
--Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote,
Valcote, Clonac,
Clonac, Fluoxetina,
Fluoxetina,
Quetiapina.
Quetiapina.

Fecha:
Fecha:
FC
FC 72
72

20/04/15
20/04/15
lpm
lpm FR
FR 15
15 lpm
lpm

TA
TA 96/60mmhg
96/60mmhg

O:Luce
O:Luce arreglada
arreglada ,aseada
,aseada vestida
vestida acorde
acorde a
a su
su hospitalizacin,
hospitalizacin,
colaboradora,
colaboradora, Vigil,
Vigil, colaboradora,
colaboradora, orientada
orientada auto
auto yy alopsiquicamente,
alopsiquicamente,
atento,
atento, lenguaje
lenguaje coherente,
coherente, tono
tono bajo,
bajo, claro.
claro. Pensamiento
Pensamiento bradipsquico
bradipsquico
V/P
V/P me
me siento
siento muy
muy cansada,
cansada, no
no me
me provoca
provoca hacer
hacer nada,
nada, me
me provoca
provoca es
es
estar
estar acostada.
acostada. Hipotimia
Hipotimia con
con tendencia
tendencia hacia
hacia la
la tristeza,
tristeza, insight
insight
positivo
positivo
A:
A: Cecilia
Cecilia siempre
siempre esta
esta aptica,
aptica, no
no participa
participa en
en las
las actividades
actividades manuales
manuales
realizadas
realizadas por
por el
el terapista
terapista ocupacional,
ocupacional, aunque
aunque se
se le
le incentive,
incentive, no
no quiere
quiere
caminar
caminar siempre
siempre quiere
quiere estar
estar sentada
sentada o
o acostada.
acostada.
Valoracin
Valoracin por
por medicina
medicina interna:
interna: paciente
paciente presenta
presenta 3
3 das
das de
de evolucin
evolucin
dolor
dolor abdominal
abdominal ,concomitante
,concomitante con
con evacuaciones
evacuaciones normales.
normales. un
un coproanalisi
coproanalisi
que
tratamiento
que evidencia
evidencia presencia
presencia de
de levaduras.
levaduras. Se
Se Agrega
Agrega
tratamiento
antiparasitario
antiparasitario Albendazol
Albendazol 400mg
400mg STAT
STAT
--Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con
Quetiapina.
Quetiapina.

valcote,
valcote, Clonac,
Clonac, fluoxetina,
fluoxetina,

Fecha:
Fecha: 06/04/16
06/04/16
S:Valoro
S:Valoro a
a Cecilia
Cecilia me
me refiere
refiere estar
estar preocupada
preocupada porque
porque su
su familia
familia no
no
consigue
consigue el
el medicamento,
medicamento, tambin
tambin le
le preocupa
preocupa la
la decisin
decisin del
del doctor
doctor en
en
cuanto
cuanto al
al alta
alta mdica
mdica yy le
le preocupa
preocupa que
que su
su pap
pap esta
esta abajo
abajo esperando
esperando al
al
doctor
doctor para
para hablar
hablar con
con el.
el. Pero
Pero no
no le
le preocupa
preocupa que
que van
van a
a operar
operar a
a su
su
mam.
mam.
O:Hoy
O:Hoy luce,
luce, arreglada
arreglada aseada
aseada peinada,
peinada, intranquila,
intranquila, Vigil,
Vigil, colaboradora,
colaboradora,
orientada,
orientada, atenta,
atenta, lenguaje
lenguaje coherente,
coherente, tono
tono bajo,
bajo, fluido.
fluido. Se
Se evidencia
evidencia
descompensada,
descompensada, hipotimia
hipotimia con
con tendencia
tendencia hacia
hacia la
la irritabilidad,
irritabilidad, insight
insight
positivo.
positivo.
A:
A: le
le observo
observo poco
poco disposicin
disposicin a
a salir
salir de
de alta,
alta, le
le hablo
hablo de
de su
su madre
madre yy
muestra
muestra poco
poco inters,
inters, hizo
hizo referencia
referencia a
a su
su hermana
hermana Eliber
Eliber que
que no
no quera
quera
verla
verla porque
porque ltimamente
ltimamente ha
ha estado
estado peleando
peleando mucho
mucho con
con ella.
ella.
Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Valcote,
Valcote, Clonac,
Clonac, fluoxetina,
fluoxetina, Quetiapina.
Quetiapina.

Fecha:
Fecha: 27/04/15
27/04/15 Reunin
Reunin familiar
familiar con
con el
el especialista
especialista
Se
Se realiza
realiza reunin
reunin familiar
familiar con
con el
el padre,
padre, el
el seor
seor Gustavo.al
Gustavo.al avisarle
avisarle a
a
Cecilia
Cecilia ,ella
,ella evade
evade inicialmente,
inicialmente, yy a
a la
la media
media hora
hora hubo
hubo que
que ir
ir a
a
buscarla.
buscarla. Al
Al llegar
llegar el
el padre
padre la
la confronta,
confronta, V/F
V/F cecilia
cecilia porque
porque cuando
cuando
el
el Dr.
Dr. le
le habla
habla a
a Ud.
Ud. se
se hace
hace la
la boba,
boba, yy se
se pone
pone mas
mas enferma,
enferma, es
es que
que
usted
usted tiene
tiene rabia
rabia de
de la
la casa?.
casa?. Cecilia
Cecilia le
le insiste
insiste al
al padre
padre por
por la
la
medicacin
medicacin yy se
se muestra
muestra altiva
altiva en
en la
la consulta.
consulta.
El
El doctor
doctor valora
valora la
la posibilidad
posibilidad de
de agregar
agregar Duloxetina
Duloxetina al
al tratamiento
tratamiento ..
--Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con Clonac,
Clonac, Sertralina,
Sertralina, Quetiapina.
Quetiapina.

Fecha:15/04/16.
Fecha:15/04/16.
valoracin
valoracin en
en conjunto
conjunto con
con especialista
especialista posterior
posterior al
al
permiso
permiso
se
se valora
valora a
a Cecilia
Cecilia quien
quien viene
viene llegando
llegando del
del permiso
permiso
domiciliario
domiciliario en
en compaa
compaa de
de su
su padre
padre ,, acude
acude de
de forma
forma
voluntaria.
voluntaria. Refiere
Refiere sentirse
sentirse muy
muy bien
bien y
y que
que ha
ha paso
paso unos
unos das
das
agradables
agradables con
con su
su familia
familia quienes
quienes la
la recibieron
recibieron muy
muy bien.
bien. Se
Se
observa
observa tranquila,
tranquila, segura,
segura, alegre,
alegre, V/F
V/F
si
si Cecilia
Cecilia estuvo
estuvo muy
muy
bien
bien ,contenta
,contenta con
con nosotros
nosotros en
en casa
casa y
y todos
todos alegres
alegres porque
porque
ella
ella haba
haba vuelto,
vuelto,
Por
Por el
el logro
logro alcanzado
alcanzado a
a traves
traves del
del permiso
permiso el
el doctor
doctor decide
decide
dar
dar alta
alta mdica.
mdica.
Se
Se mantiene
mantiene el
el Tratamiento
Tratamiento con
con
fluoxetina,
fluoxetina, Quetiapina.y
Quetiapina.y control
control por
por

Valcote,
Valcote,
consulta
consulta

Clonac,
Clonac,
externa.
externa.

Otras valoraciones

Fecha

Resultado

Medicina interna

01/06/16

Artrosis de rodilla
bilateral

EKG

01/06/16

Bradicardia

Perfil tiroideo

30/05/2016

DLN
T3: 2,8 pg/ml
T4: 0,82 dg/dl
TSH: 4,5mlU/ml

TAC DE CRANEO

09/06/2010

Tomografa de crneo
dentro de limites
normales.

ESTUDIO

FECHA

RESULTADO

EEG HCSC

15/06/2010

Normal

EEG Medio privado

06/05/2010

Trazado
electroencefalgrafico
anormal, con actividad
lenta a nivel de regin
temporal del lado
derecho.
Se aprecia reactividad
a las maniobras de
estimulacin cortical,
buena organizacin de
la actividad alfa.

VIVIA CON SUS

PADRES INICIA
LA ESCUELA

Padre tranquilo,
callado, sometido
ala autoridad de
la madre

Se
muda a
caracas

6 MESES
VENEZUELA

Abandono
de hogar a
los 12 aos
Se muda a
Triba y
cursa 6

Madre
autoritaria,
hostil y
dominante

Comenz
el curso

Se muda
con otra
familia

Cursa 5
en
coloncito

Nace en
Colombia

La Sra. donde
viva la cela
del marido y
ella decide irse

No quiso
seguir
estudiando

15 aos
fue a
caracas
a visitar

Lleva 3 aos
sin visitar a
su familia

suplente
fija

Mete papeles
para cargo
fijo hospital
de coloncito

Regresa a
coloncito

Atendida en
IVSS y centro
clnico
neurlogo.

Operada de
desprendimiento
de retina en ojo
izq.

1er ingreso
en UPA
Inicia grupo
ayuda HCSC

Sufre
cada
importan
te en el
trabajo

2do ingreso
en UPA

Pasantas
INCE

Trabaja
en una
clnica

trabaja en
el hospital
nuevo de
coloncito

Sale del
hospital
incapacitada

1era
crisis

Operada
de
cataratas

26/03/201626/03/2016- 15/04
15/04 /2016:
/2016: ltima
ltima
Hospitalizacin
Hospitalizacin en
en UPA:
UPA: depresin,
depresin,
nervios,
nervios, insomnio.
insomnio.

* Evaluacin Psicolgica

* Paciente

 Criterios: el pronostico y la evolucin.

* Esquizofrenia
* Deficiencia mental
* Psicosis orgnica

Esquizofrenia

Curso crnico y deteriorante.

Trastornos del pensamiento en los que se

refiere al contenido.
Fenmeno capital es el delirio:
Cursa con alucinaciones auditivas.
Asociacin laxa de ideas.
Autismo
Alteraciones del afecto
Ambivalencia
Alteraciones de la voluntad y de la conducta
Embotamiento afectivo

Deficiencia mental
Estado desarrollo mental subnormal ya desde el nacimiento o
infancia temprana caracterizado por limitacin(de la inteligencia)
Tienen aspectos genticos se divide en
Deficiencia mental Imbecilidad, Idiocia
Proviene de la deficiencia cultural
La terquedad
Inaccesibilidad
Son dependientes
Se aferran a los detalles inconsecuente
Con poco dominio propio
Son fcilmente convencidos y guiados por otros
Lenguaje tardo mal articulado

Psicosis orgnica
Trastorno mental orgnico: Psicosindrome
endocrino
Son de causa corporal conocida
se produce por un trastorno endocrino
predomina los trastornos instintivos y de
animo.

Aproximacin psicolgica
Peleas constantes con su mama, la llevan a salir de su casa a
temprana edad.
El no desear seguir estudiando por el hecho que su familia se
mudaba de un lugar a otro. ( el proceso de adaptacin )
El vivir con familias que no son propias, que ella consideraba
como suyas a la final tuvo que dejarlas.
Cuando por tanto tiempo espero el cargo fijo en caracas y no
se lo dieron (como ella maneja la frustracin en ese aspecto).
El quedarse tanto tiempo sin trabajar( la hace dependiente
de las personas con las que ha vivido siempre)
El descontento amoroso que sufre con el amor de su vida. (y
de la cual le costo volverse a reponer al parecer ya no se
enamora mas)

Plan teraputico
Manejo por Psiquiatra: a nivel farmacolgico y
psicoteraputico (Psicoterapia de apoyo,
Grupos de autoayuda).
Manejo por Medicina Interna: para tratar la
artrosis.
Control oftalmolgico cada 6 meses.

* Gracias!!!