CEFALIAS

Bruna Bueno e Giovana

Pinotti
4 srie Medicina FAMEMA

Introduo

Principal queixa dos pacientes no ambulatrio de

neurologia

Devemos:
Diferenciar cefalia primria x cefalia secundria

Reconhecer os principais tipos de cefalia

Ter noes importantes do tratamento dos

principais tipos

Etiologia
Patologias:
Estruturais nervosas e extranervosas (processos expansivos
intracranianos, meningoencefalites,
sinusopatias).
Sistmicas (estados infecciosos, LES)
Quadros disfuncionais (enxaquecas,
cefalia tipo tensional, cefalia em
salvas).

Histria Clnica

Apresentao (tempo):
Horas a dia
Pior dor de cabea da
minha vida HSA
Acompanhada de rigidez de
nuca e febre meningite
Dor sobre o olho
sinusite
Avaliar sndromes virais e
doenas febris!
Causas menos comuns:
convulses, puno lombar,
encefalopatia hipertensiva
e coito

Histria Clnica

Sub-aguda:
Semana a meses
Trauma?
Mal-estar + rigidez de nuca + febre?
Perda ponderal?
Outras anormalidades neurolgicas?
Artrite de clulas gigantes, massa intracraniana
(tumor, HSD, abscesso) e hipertenso
(feocromocitoma)

Histria Clnica

Crnica
Anos (geralmente benigna)
Ataque agudo?
Mudana no padro da dor?
Mesma resposta do tratamento clssico?
Enxaquecas, cefalias em salva, tensional,
sinusite, doena dentria e doena da coluna
cervical

Histria Clnica

Caractersticas da dor:

Aguda e lascinante
causa neurtica/ nevralgia

Vaga e constante massa

intracraniana

Aperto e apreenso
cefalia tensional

Pulsante e latejante
enxaqueca, cefalia
tensional

Histria Clnica

Localizao da dor:

Occipital (faixa) tensional, meningite, dist.

Articulao, nervo ou ligamento da coluna
cervical superior

1 diviso trigmeo nevralgia ps-herptica

2 e 3 diviso trigmeo nevralgia do trigmeo

Faringe e meato auditivo externo nevralgia do

glossofarngeo

Histria Clnica

Sintomas associados:

Foto/fonofobia

Perda ponderal recente

Lacrimejamento

Tremor/calafrios

Perda transitria da
conscincia

Distrbios visuais

Nuseas/vmitos

Histria Clnica

Fatores de piora:
Tosse, espirro, raiva ou excitao
Fatores de melhora:
Escuro, sono, vmitos, gravidez
Padro temporal:
Intensidade mxima ao acordar
Despertam o paciente
Ao fim do dia (associao com situaes
estressantes)

Exame Fsico

Aspectos que devem ser

valorizados:

Sinais vitais (temperatura,

pulso, FC, FR)
Palpao couro cabeludo
Palpao dos seios da face
Contraturas musculares
Fundo de olho
Rigidez de nuca
Pares cranianos,
motricidade e sensibilidade

Red Flags Sinais de Alerta

Dor intensa de incio

abrupto HSA, ruptura de
aneurisma, hematoma
intracerebral
Aumento de freqncia e
intensidade das crises
processos expansivos

Mudana no padro de dor

ou convulses processos
expansivos

Rigidez de nuca
meningite

Aps 50 anos neoplasia

Sinais disfuno endcrina

Adenoma de hipfise

Anormalidade no exame
neurolgico

Causas Comuns

Cefalias Primrias
Definio: Trata-se de cefalia crnica, de
apresentao episdica ou contnua e de natureza
disfuncional, o que significa a no participao de
processos estruturais na etiologia da dor
No h nenhuma outra doena associada, a
prpria cefalia a doena
Sem alteraes no exame fsico e
neuroimagem

Tipos:

Enxaqueca com e sem aura

Cefalia tensional
Cefalia em salvas
Hemicraniana paroxstica

Enxaqueca (migrnea)

Dor de cabea + sintomas neurolgicos +

sintomas gastrointestinais + sintomas
autonmicos

Prevalncia: 25 a 55 anos (20% populao)

3 vezes mais comum em mulheres. Evidncias

genticas.

Enxaqueca (Migrnea)
Patognese em 3 fases:
1- ativao neurnio 1 ordem (trigeminovascular neurnio
bipolar. Corpo celular no gnglio trigeminal. Um ramo inerva
as a.a. menngeas e o outro o ncleo trigeminal cauldal). Dor
pulstil, normalmente, em V1.

2- ativao neurnio 2 ordem (entre ncleo trigeminal caudal e

o tlamo). Centro do tronco cerebral ativado e sensibilizado.
Sintomas alodnicos no couro cabeludo e pescoo.
3- ativao neurnio 3 ordem (entre o tlamo e o crtex
sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e no-pulstil.
*** Com aura:
Hipoperfuso cortical: crtex visual diante, velocidade 2 a 3
mm/min.

Enxaqueca (migrnea)

Prdromo:

at 60% pacientes
Horas a dias antes do incio da cefalia
Alteraes humor (tristeza, euforia, irritabilidade,
inquietao)
Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia)
Alterao no balano de fluidos (sede, mico,
reteno)
Alterao no apetite e funo GI (nusea,
constipao ou diarria)

Enxaqueca (migrnea)

Aura: sintomas neurolgicos focais

Normalmente precedem, mas podem acompanhar a
dor
Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1
hora antes da crise.
Somente 20% dos pacientes apresentam.
Visuais: escotomas cintilantes (reas de perdas
visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificao
(linhas em ziguezague de formato crescente)
Sensoriais: parestesias e sensaes de dormncia em
hemicorpo
Motora: hemiparesia transitria (menos comum)
enxaqueca hemiplgica familiar doena
autossmica dominante

Enxaqueca (migrnea)

Enxaqueca basilar: rara.

Sintomas visuais tpicos

Tinido
Vertigem
Diplopia
Ataxia
Sonolncia

Durante a aura.
Sinais de disfuno
do tronco enceflico

Enxaqueca (Migrnea)

Cefalia tpica:
Unilateral (mais freqente)
e hemicrnia
Pulstil
Piora com o esforo
Dor intensidade moderada
a severa
Nuseas (60%)
Nuseas e vmitos (25%)
Acompanhada de fotofobia
e fonofobia (ambas!!!)

Enxaqueca (Migrnea)

Sem aura critrios

Com aura critrios:

Pelo menos 5 ataques

preenchendo os critrios abaixo
Durao 4 a 72 horas (s/ tratar)
Pelo menos 2 das seguintes
caractersticas:
1- localizao unilateral
2- qualidade pulstil
3- intensidade modera a grave
4- piora com esforo
Durante o ataque pelo menos
um dos seguintes:
1- nusea e/ou vmito
2- fotofobia e fonofobia
3- quadro no atribudo a outra
patologia

A- pelo menos 2 ataques

preenchendo o item B
B- pelo menos 4 das
caractersticas abaixo:
1- >1 sintoma de aura
completamente reversveis
2- >1 sintoma de aura
desenvolve-se gradualmente
ao longo de 4 min ou mais, ou
2 ou mais sintomas em
sucesso
3- nenhum sintoma de aura
dura > 60min
4- cefalia se segue aura <
60min
Quadro no pode ser atribudo
a outra patologia

Enxaqueca (Migrnea)

Tratamento agudo:

Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas

associados
Analgsicos simples (paracetamol) e combinados
com cafena
AINES (ibuprofeno)
Ergotamnicos com ou sem cafena (?)
Agonistas 5-HT1 (naratriptanos)
Antinauseosos bloqueadores dopaminrgicos

Enxaqueca (Migrnea)

Tratamento preventivo:

Se as cefalias limitarem o trabalho ou atividades

por 3 ou mais dias por ms, se os sintomas que
acompanham a cefalia so graves ou
prolongados e se estiver associada com uma
complicao (ex: infarto cerebral).

No farmacolgico: modificao do
comportamento (evitar fatores desencadeantes),
estabelecimento de padres regulares de
alimentao e sono e terapias de minimizao de
estresse.

Farmacolgico:
Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol)
Bloqueadores do canal de clcio (flunarizina;
verapamil)
Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina);
inibidores da recaptao de serotonina (fluoxetina)
Anticonvulsivantes (cido valprico, topiramato)
Durao: no mnimo 6 meses
Descontinuao lenta

Tratamento do status migranoso:

Medicaes habituais
Neuroepilticos (clorpromazina)
Corticides associados com AINES e antiemticos

Cefalia Tensional

Dor de presso ou aperto

constante, em geral bilateral,
que pode ser episdica ou
crnica.

Em geral persistente e
flutua de intensidade
durante o dia. sensao de
peso

Pode se manifestar em faixa

em torno da cabea. Muitas
vezes se localiza na regio
occipital e associada a
contraes do pescoo e dos
ombros

Cefalia Tensional

Manifestaes clnicas:
Episdico: < 15 ataques/ms
Crnico: > 15 ataques/ms
Diagnstico: pelo menos 2
das seguintes caractersticas
1- qualidade em presso ou
aperto (no pulstil)
2- intensidade leve a
moderada que inibe atividades
dirias (no impede)
3- bilateral
4- sem piora ao esforo
5- sem nuseas ou vmitos
6- fotofobia OU fonofobia (um
desses)

Tratamento:
Analgsicos comum
CUIDADO! Cefalia por uso
abusivo de analgsicos
AINES
Medidas de relaxamento,
aconselhamento psicolgico,
acupuntura
Amitriptilina profilaxia

Cefalia em Salvas

Cefalia trigeminoautonmica

Dor intensa unilateral, que

dura 15min a 3 horas

Associada a sintomas
autonmicos ipsilaterais:
injeo conjuntival ipsilateral,
obstruo nasal, rinorria,
sudorese facial ipsilateral,
miose ou semiptose,
inquietude e agitao

Recorre 1 vez ou mais por dia,

durante semanas a meses.

cluster headeache

Cefalia em Salvas

Manifestaes clnicas:
Episdica (80%)
Perodos de ataques recorrentes (salvas 2 meses) e perodos
sem ataques (remisses 1 ano)
Crises noturnas, durao mdia 45min
Associadas ao uso de lcool ou vasodilatadores
Dor fortssima intensidade, unilateral e periorbitria
Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congesto nasal
Associado, s vezes, com a sndrome de Horner
Tratamento:
sintomtico: oxigenoterapia mscara 7L/min por 15 a 20min,
aborta 80% dos ataques ergotamnicos e agonistas 5 HT1 de
ao curta.
Profiltico: verapamil 120mg 3x/dia, ltio e cido valprico.

Hemicrania Paroxstica

Cefalia trigeminoautonmica

Ataques dirios muito freqentes: > 14 ataques/dia

Durao ataque: 19min

Resposta dramtica indometacina!!!

nica medicao profiltica efetiva: 75 a 100mg/dia, em

doses divididas

Os ataques diminuem ou cessam em 24h aps o incio do

tratamento

Cefalias Secundrias

Cefalia um sintoma de
alguma doena subjacente

Cefalia associada a
processo expansivo
intracraniano

Cefalia ps-puno liqurica

Cefalia ps-traumtica

Hemorragia subaracnidea

Cefalia Associada a Processo

Expansivo Intracraniano

Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, sndrome

da liberao piramidal ou sinais cerebelares)

Intensidade varivel

Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa

acuidade visual ou defeitos do campo visual)

Podem ocorrer nuseas e vmitos

Pior no perodo matinal ou desperta o paciente durante a

noite

Alterao na presso intracraniana por efeito de massa,

edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva

Cefalia Ps-Puno Liqurica

Cefalia 24h aps uma puno liqurica

Dor causada por hipotenso intracraniana
Resoluo espontnea em 3 a 4 dias
Dor em regio frontal, do tipo peso ou aperto
Pode ocorrer nusea
Tratamento:
Analgsicos com cafena
Hidratao com soluo salina EV
blood pach : 20ml sangue autlogo so
injetados no espao epidural -> aumenta a
presso liqurica -> alvio da dor

Hemorragia Subaracnidea

Secundrio ruptura de aneurismas ou MAV.

Incio sbito e dramtico: pior dor de cabea da
vida
Pode ocorrer perda de conscincia, com ou sem
crise convulsiva.
s vezes, sinais de irritao menngea ou sinais
focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia
retiniana
TC crnio!!!
Se TC normal puno liqurica
Diagnstico HSA arteriografia

Neuralgia do Trigmeo e do
Glossofarngeo

No h nenhuma doena subjacente

Neuralgia sintomtica: h causa evidente

Idade: > 60 anos

2 x mais prevalente em mulheres (2/10.000 casos)

Em mulheres < 50 anos: investigar EM.

Alteraes na mielina das fibras do gnglio e da raiz do

trigeminal

80 a 90% casos: compresso vascular da raiz do nervo

Neuralgia do Trigmeo e do
Glossofarngeo

Aspectos Clnicos:

Crises de dor de curta durao (< 2min)

Dores paroxsticas, lancinantes, em choque, pontada ou
agulhada, no territrio V nervo
Incio e trmino abruptos
Unilateral e predomina no 2 e 3 ramos
No h alterao de sensibilidade
Glossofarngeo: dores paroxsticas unilaterais em choque ou
pontada atingem o ouvido, a base posterior da lngua, a
fossa tonsilar e a regio abaixo do ngulo da mandbula.
Estmulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e
hipotenso ou at mesmo assistolia com sncope.
Zonas gatilhos: estimuladas por deglutio, mastigao,
fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o
meato auditivo.

Neuralgia do Trigmeo e do
Glossofarngeo

Tratamento:

Clnico: carbamazepina, fenitona,

clonazepam ou associaes

Cirrgico descompresso neurovascular

(muito eficaz)

Referncias Bibliogrficas

ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2007

ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia . So

Paulo: Atheneu, 2008

NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo

mdico deve saber. 2 ed., So Paulo: Atheneu, 2003

SUBCOMIT DE CLASSIFICAO DAS CEFALIAS DA

SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALIA. Classifica
Internacional das Cefalias. 2 ed. Traduo da
Sociedade de Cefalia com autorizao da Sociedade
Internacional de Cefalia. So Paulo: Segmento Farma, 2004

Muito obrigada!