COMAS NON TRAUMATIQUES

DIAGNOSTIC

EPU SOCAPED 22 Mai 2007

Dr MBASSI AWA

COMAS NON TRAUMATIQUES

DIAGNOSTIC

PLAN

DIAGNOSTIC POSITIF
- Examen neurologique dun patient comateux
- Evaluation du niveau du coma et classification des comas
- Les signes de gravit

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

EVOLUTION

DIAGNOSTIC POSITIF
Il est essentiellement clinique. En effet, l'examen clinique
permet:

de reconnatre un coma

d'apprcier sa profondeur et souvent

de rechercher des signes de gravit

d'orienter l'enqute tiologique

dorienter la prise en charge

de surveiller le patient

de pronostiquer sur lvolution

DG POSITIF

Anamnse

Obtenir le maximum de renseignements auprs de famille,

pompiers ou personnes ayant assur le transport lhpital.

Atcds du patient : pathologie prdisposante (diabte, cardiovasc, comitialit, cancer..), thylisme, toxicomanie, traitements
habituels (psychotropes, insuline), hmisphre dominant

Contexte de survenue : intoxication CO, organophosphors,

thylisme aigu, noyade, lectrocution, strangulation,

Mode de survenue: progressif ou brutal.

Signes prodromiques ou daccompagnement (cphales, crises

convulsives)

DG POSITIF

Examen physique

Examen initial rapide, sassurer de lintgrit des fctions vitales

justifiant des gestes durgence (Pouls, Respiration, TA, T, Dextro..)

Raliser un examen gnral: il faut rechercher

- une fivre
- Tte et cou: haleine caractristique (alcool, actone), ictre, FA
Thyromgalie, morsure latrale de la langue, raideur de la nuque
- Cardiopulmonaire: souffle, troubles du rythme cardiaque,
assourdissement des BDC, anomalies lausc pulmonaire.
- Abdomen: ascite, HPM, SPM, contact lombaire, circ collatrale...
- Examen cutan: purpura, ictre, traces de piqres, hydratation

DG POSITIF
Conduite de lExamen neurologique dun comateux
- Evaluation de lveil, de la rponse verbale, de la motricit.
- Evaluation de la profondeur du coma.
- Examen des rflexes du tronc crbral, des signes faciaux et
oculaires: mimique, position globale des yeux, pupilles
- Examen de la respiration.
- Dg topographique: tablissement dun niveau lsionnel

Lexamen neurologique recherchera plus particulirement :

des signes mnings et des signes dHTIC.
des signes de localisation
des signes dengagement.

Classif ancienne ~ Stades de Fischgold et Mathis

Stade 1 : obnubilation ou coma vigile, Eveil +, rponses
adaptes. Dfense efficace et adapte contre un stimulus douloureux.
Stade 2 : coma ractif, Raction dveil (-). Rflexes TC prsents.
2 superficiel: localise bien la douleur
2 profond: ne localise pas la douleur.
Stade 3 : coma aractif : stimuli inefficaces. ROT abolis, posture
dcortication ou dcrbration. Troubles neurovgtatifs.
Stade 4 : coma dpass ou tat de mort crbrale. Absence des
Rflexes du TC. Pas de respiration spontane. LEEG est plat.

SCORE DE GLASGOW

Teasdale G, Jenett B. Lancet 1974

Rponse motrice dans le Score de Glasgow

Score de Glasgow adapt lenfant

(MOLYNEUX ou Blantyre)
Mouvements oculaires
- bien adapts1
- inadapts.........................0
Rponse verbale
- cri adapt2
- gmissement ou cri inadapt..1
- pas de rponse0
Rponse motrice
- localise un stimulus douloureux.2
- carte le membre pour chapper la douleur.1
- inadapte ou pas de rponse...0

Variante de lEchelle de Glasgow modifie

Evaluation de la profondeur du coma- Echelle de Glasgow

GCS

Score total: minimum 3, maximum 15

Normal ou presque = 13-15
Obnubilation Stade I =..8-12
Coma stade II =. 6-7
Coma stade III =.4-5
Coma stade IV =..3

GCS adapt Score total: minimum 0, maximum 5

Normal = 5
Obnubilation =4
Coma stade II = 3-2
Coma stade III =.1
Coma stade IV =.0
Il faut utiliser les stimulations nociceptives valides :
- pression sus-orbitaire - appui du lit de longle avec un stylo
- pression forte mamelon - pression sternumetc

chelle de Glasgow, intrt/limitations

INTERET

Simple et trs rpandue, fiable et reproductible.

Valide pour coma traumatique et non traumatique

Evite les terminologies ambigus et les biais entre observateurs.

LIMITATIONS

Difficile si Sdation, Intubation, Trachotomie

Seule la meilleure rponse est note

Ne tient pas directement compte des rflexes du tronc crbral

Insuffisamment prcise pour juger de lvolutivit.

Echelle de Bictre
OUVERTURE DES YEUX (Exclusif)

DIAMETRE PUPILLAIRE (Exclusif)

Spontane + poursuite oculaire 5

Normal: 2 3 mm

Spontane

Myosis: < 2 mm

Provoque

Mydriase: 4 mm

Aucune

0
REACTIVITE DU TRONC CEREBRAL (Cumulatif)

REACTIVITE MOTRICE (Exclusif)

Localisatrice

Flexion

Extension

Aucune

Grimace

Photo-moteur

Cornen

Toux ou ventilation spontane 1

Aucun

Total sur 20:

20 = absence de coma
10 - 20 = coma sans atteinte du tronc crbral
0 - 10 = coma avec atteinte du TC dautant plus important que le score est plus bas.
0 = doit faire confirmer la mort crbrale.

Glasgow Lige Scale (GLS)

Cest une extension du GCS. Elle comprend, en plus des 3 souschelles de la GCS, une tude des rflexes du tronc crbral.
Scores additionns possibles: de 3 20.
Au cours du coma, on note disparition progressive des rflexes
du tronc crbral dans lordre dnumration qui correspond une
destructuration rostro-caudale.
Fronto-orbiculaire

Oculo-cphalique vertical

Photo-moteur

Oculo-cphalique horizontal

Oculo-cardiaque

Aucun

Echelle de dstructuration rostro-caudale

Niveau de gravit

++
+

Plum et Posner

Les 8 Rflexes du tronc crbral

par ordre de disparition

- Rflexe cilio-spinal
- Rflexe fronto-orbiculaire
- Rflexe oculo-cphalique vertical
- Rflexe photomoteur
- Rflexe cornen
- Rflexe massetrien
- Rflexe oculo-cphalique horizontal

- Rflexe oculo-cardiaque

MORT CEREBRALE

DIENCEPHALE

PEDONCULES
PROTUBERANCE

BULBE

Rflexes oculo-cphalogyre et oculo-vestibulaire

Modifications des pupilles en fonction du sige des lsions.

Position globale des yeux

Hmisphrique
(regarde sa lsion)
Lsions
hmisphriques
bilatrales

Skew deviation
(lsions sigeant
des niveaux
diffrents du TC)

Sous pdonculaire
(regarde son mb
paralys)

Thalamus ou
msencph. dorsal

Anomalies du rythme respiratoire en fonction du niveau lsionnel

Les anomalies du rythme respiratoire selon le niveau lsionnel.

La respiration priodique de Cheyne-Stokes traduit une

souffrance diencphalique ou msencphalique suprieure ;

Lhyperventilation neurogne centrale est observe dans les

atteintes ponto-msencphaliques ;
La respiration apneustique, caractrise par des pauses en

inspiration, parfois en expiration, indique une souffrance de

la partie basse du pont ;
La respiration ataxique, irrgulire, anarchique, traduit la

souffrance du bulbe et doit faire redouter limminence de

larrt respiratoire.

Rflexes du Tronc Crbral

Chillet Urgences Neurologiques 2004

Les signes de gravit

La gravit du coma dpend de sa profondeur, de lexistence de
signes de localisation ou de complications (HTIC, engagement,
troubles neurovgtatifs).

Les signes de localisation:

- asymtrie droite/gauche pour les activits motrices spontanes ou
provoques, convulsions unilatrales, paralysie faciale, Sd
pyramidal (Babinski) ou extra-pyramidal unilatral.
- asymtrie de tonus (hypo ou hypertonie), abolition unilatrale
des rflexes.
- les signes oculaires: dviation conjugue de la tte et des yeux,
asymtrie pupillaire, aractivit pupillaire unilatrale.

Les signes de gravit

Les complications du coma:
- Tr neurovgtatifs : hypoventilation ou absence de ventilation
spontane, fausses routes, troubles du rythme cardiaque, HTA, Pb de
rgulation thermique, globe vsical .
-Autres:
surinfections
pulmonaires,
troubles
trophiques,
complications oculaires (ulcres de la corne)
Les signes voquant un engagement:
- approfondissement rapide du coma,
- paralysie unilatrale du III (engagement temporal) ou torticolis
(amygdales crbelleuses).
- Irrgularit respiratoire, brusque pousse de tachycardie ou de
bradycardie inexpliques.

Engagements intra-crbraux

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Il est orient par linterrogatoire et lexamen physique.
On distinguera: comas toxiques, pileptiques, mtaboliques,
infectieux, vasculaires et tumoraux

Coma consquence ou cause de Troubles de fonctions vitales.

Quelque soit la cause dun coma, un facteur mtabolique

surajout doit tre envisag.

Une cause de coma peut en cacher une autre.

Eviter les mydriatiques pour la pratique de lexamen du FO.

Tenir compte de limpact de certains mdicaments sur le GCS.

COMA
Anamnse
Rech signes de gravit immdiate
Gestes durgence

Gds drglements
thermiques

Fivre

Raideur
mninge
Mningite

Hmorragie
mninge

Neuropalu
Etats septiques

Anamnse suite + Exam Physique

Signes de
localisation

Convulsion
Signes mnings
ou de localisation
+ contexte vocateur

Post comitial, tat

de mal lectrique

Mningo-Encph
Abcs crbral

Anoxique
Hgie intracrbr
Infarctus crbr
Thrombophlbite
Tumeur crbrale

Toxique

Noyade
CO, Alcool,
Strangulation
Stupfiants,
Choc cardiog
Barbituriques
Ins. respi dcomp

Mtabolique

Hypoglyc, IRC, IHC,

DSH svre, Sd Reye,
HyperOsm, HypoOsm,
Acidoctose, Endocrino
m dgnratives

DG TIOLOGIQUE

Examens complmentaires

Il est orient par linterrogatoire et lexamen physique.

Les principaux examens complmentaires demands sont :

- Biologiques: Glycmie, Iono, fonctions rnale et hpatique,

GDS, NFS, Hmostase, ammonimie, lactate, CAA (S, U),
bilan thyrodien
- Parasitologiques: goutte paisse, frottis sanguin
- Bactriologiques selon le contexte:
PL, hmocultures, prlvements dirigs, virologiques

DG TIOLOGIQUE

Examens complmentaires

- Toxicologiques: (sang, urine, liquide gastrique)

recherche de toxiques/stupfiants, CO, alcoolmie, barbitmie
- Morphologiques: Rx thorax, Echocoeur
- Electrophysiologiques: EEG, PEV, PES, ECG,
EEG > intrt ds le coma mtab ou de suspicion de crise convulsive.
- Imagerie: Scanner crbral, IRM crbrale,
Place majeure dans le Dg et la surveillance des comas.
Rech: signes ischmiques, infectieux, tumoraux, anoxiques, hgiques.
- Autres: Angio IRM, Artriographie

DIAGNOSTIC par preuve thrapeutique

Intoxication
Diazpam => Flumaznil (Anexate*)
Opiacs, Hrone => naloxone (Narcan*)
Hypoglycmie => Glucos hypertonique G30

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Locked-in syndrome ou Sd de daffrentation motrice

Quadriplgie, diplgie faciale, paralysie labio-glosso-laryngopharynge. Vigilance et la conscience normales. Paralysie de
la latralit du regard. Mouvements oculaires verticaux
possibles.

Lhypersomnie:
Accs de sommeil rversible par stimulation, (narcolepsie >
Sd de GELINEAU), Sd dapne du sommeil, trypanosomiase
humaine africaine.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Le mutisme akintique
Ne parle pas, nobit pas, garde les yeux ouverts, ne bouge pas.
Caractris par un syndrome frontal bilatral, ngligence motrice et
sensitive, inattention, pas de dficit moteur, rflexes et tonus
normaux.

La conversion hystrique
Ne parle pas, ne bouge pas et garde les yeux ferms.
Rsistance louverture des yeux, clignement la menace,
Evitement de la face lors de la chute provoque du membre sup,
Respiration par la bouche au pincement du nez

EVOLUTION ET PRONOSTIC
Lvolution dun coma est trs variable:
- la rcupration totale (rapide ou lente),
- la survie avec squelles neurologiques,
- le dcs.
Le pronostic dun coma dpend de nombreux facteurs :
ge (plasticit crbrale plus importante chez le sujet jeune)
tiologie (comas lsionnels risque de squelles lev)
profondeur du coma (degr de dstructuration du TC)
dure du coma (pronostic moins bon pour les comas prolongs)
Gravit des tares associes
Deux aspects volutifs retiendront notre attention : la mort crbrale
et ltat vgtatif.

EVOLUTION ET PRONOSTIC
La mort encphalique
- Coma dpass, CGS = 3. Trac EEG isolectrique
- destructuration extensive des structures crbrales.
- ventilation spontane, rflexes du tronc crbral,
- arrt de la perf crbrale (Artriographie), activit la FDG-PET
- En labsence dhypothermie (T < 32C) ou dIntox barbiturique.
Larrt cardiaque survient dans un dlai de qlq jrs qlq semaines.
Intrt du diagnostic:
- Ne pas prolonger inutilement la ranimation
- Faire prlvement dorganes avant la dfaillance cardiocirculatoire
terminale.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

Ltat vgtatif
. veil +
Absence de conscience
Fonction respiratoire souvent prserve
Prservation des rflexes du tronc crbral
EEG : ralentissement gnralis important
Artriographie crbrale : arrt circulatoire crbral
. Aucune activit la FDG-PET,

MERCI DE VOTRE ATTENTION