PENYUSUNAN STATUS

PSIKIATRI
sumber : Sinopsis Kaplan
edisi
10
Dr. Siti Khalimah, SpKJ, MARS

 The psychiatric history is the record of

the patient's life;
it allows to understand who the patient
is, where the patient has come from,
and where the patient is likely to go in
the future.
The history is the patient's life story told
to the psychiatrist in the patient's own
words from his or her own point of view

 Obtaining a comprehensive history from a patient

and, if necessary, from informed sources is
essential to making a correct diagnosis and
formulating a specific and effective treatment
plan.
A psychiatric history differs slightly from histories
taken in medicine or surgery.
In addition to gathering the concrete and factual
data related to the chronology of symptom
formation and to the psychiatric and medical
history, a psychiatrist strives to derive from the
history the elusive picture of a patient's individual
personality characteristics, including both
strengths and weaknesses

 The most important technique for

obtaining a psychiatric history is to allow
patients to tell their stories in their
own words in the order that they
consider most important.
As patients relate their stories, skillful
interviewers recognize the points at which
they can introduce relevant questions
about the areas described in the outline of
the history and mental status
examination.

Identifying Data
The identifying data provide a succinct
demographic summary of the patient by
name, age, marital status, sex, occupation,
ethnic background, and religion,
The information can also include the place
or situation in which the current interview
took place, the source(s) of the
information, the reliability of the
source(s), and whether the current
disorder is the first episode for the patient.

Identifying Data
The psychiatrist should indicate whether
the patient came in on his or her own,
was referred by someone else, or was
brought in by someone else.
The identifying data are meant to
provide a thumbnail sketch of potentially
important patient characteristics that
may affect diagnosis, prognosis,
treatment, and compliance

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 21 tahun
Tanggal Lahir
: 7 September 1994
Agama
: Kristen Protestan
Suku bangsa / Negara
: Batak / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Kuli Pasar
Alamat
: Jl. Kp Kramat Cikaret, Kab. Bogor
Tanggal Masuk UGD : 17 Oktober 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada Tanggal 12, 13, 14,
dan 16 November 2015 di Bangsal Gatot
Kaca.
Alloanamnesis diperoleh dari Ibu L ( Ibu
Pasien ) pada tanggal 14 November 2015
saat kunjungan ke rumah pasien.
catatan medis pasien

Chief Complaint
The chief complaint, in the patient's own
words, states why he or she has come or
been brought in for help.
It should be recorded even if the patient is
unable to speak, and the patient's explanation,
regardless of how bizarre or irrelevant it is,
should be recorded verbatim in the section on
the chief complaint.
The other individuals present as sources of
information can then give their versions of the
presenting events in the section on the history
of the present illness.

Keluhan utama
pasien marah-marah, mengamuk, dan
menampar adiknya secara tiba-tiba di
rumah sejak 1 hari SMRS.

History of Present Illness

The history of present illness provides a
comprehensive and chronological
picture of the events leading up to the
current moment in the patient's life.
This part of the psychiatric history is
probably the most helpful in making a
diagnosis:
When was the onset of the current episode,
and what were the immediate precipitating
events or triggers?

History of Present Illness

onset precipitating
factors
An understanding of the history of the present
illness helps answer the question:
Why now?
Why did the patient come to the doctor at this time?
What were the patient's life circumstances at the
onset of the symptoms or behavioral changes, and
how did they affect the patient so that the presenting
disorder became manifest?

Knowing the previously well patient's personality

also helps give perspective on the currently ill
patient
The evolution of the patient's symptoms should
be determined and summarized in an organized
and systematic way

History of Present Illness

What past precipitating events were part of
the chain leading up to the immediate events?
In what ways has the patient's illness affected
his or her life activities (e.g., work, important
relationships)?
What is the nature of the dysfunction (e.g.,
details about changes in such factors as
personality, memory, speech)?
Are there psychophysiological symptoms?
If so, they should be described in terms of
location, intensity, and fluctuation.
Any relation between physical and
psychological symptoms should be noted

History of Present Illness

A well-organized patient is generally
able to present a chronological account
of the history, but a disorganized
patient is difficult to interview, as the
chronology of events is confused. In
such cases, contacting other
informants, such as family members
and friends, can be a valuable aid in
clarifying the patient's story.

 1 minggu SMRS (8 Oktober 2015, usia 21 tahun), pasien

mengatakan ia mengunjungi makam ayahnya. Di sana ia
mencabuti rumput liar yang tumbuh di atas makam
ayahnya namun tidak seluruhnya sampai bersih.
Kemudian ia juga merokok di makam ayahnya tetapi ia
tidak menawari ayahnya, yang menurutnya adalah sebuh
kesalahan.
1 hari SMRS (16 Oktober 2015, usia 21 tahun), pasien
mengatakan ia merasa kesal terhadap bos di tempat
kerjanya. Ia mengatakan bahwa bos nya tersebut selalu
menaruh curiga pada dirinya akibat kesalahan yang
pernah dilakukannya dahulu. Pasien mengatakan bahwa
dulu ia memang pernah mencuri uang Rp. 40.000,- dari
toko tempatnya bekerja dan menurutnya sang pemilik
toko menyadari hal tersebut. Setelahnya pasien menyesal
dan tidak pernah mengulangi perbuatannya lagi. Tetapi
menurut pasien, bos-nya masih tetap curiga kepadanya
dengan selalu menyindirnya dan menyuruh teman
kerjanya untuk mengawasinya bekerja. Hal tersebut
membuat pasien tidak nyaman dan merasa kesal. Ibu
pasien mengatakan tidak mengetahui tentang hal
tersebut karena pasien tidak pernah bercerita jika ada
masalah kepada ibunya.

 Pada saat dirawat di ruang Bratasena, ibu pasien

menjenguk pasien setiap hari. Sampai pada
kunjungan ibu pasien tanggal 10 November 2015,
pasien menangis dan memegangi tangan dan
kaki ibunya saat ibu pasien hendak pulang.
Pasien meminta untuk ikut pulang bersama
ibunya. Pasien meminta ibunya untuk
membawanya pulang saat itu juga. Setelah
akhirnya pasien bisa dipisahkan oleh perawat dari
ibunya dan ibunya pulang, pasien masih mencoba
untuk kabur keluar dari ruang Bratasena. Oleh
karena kejadian tersebut, keesokan harinya pada
tanggal 11 November 2015 pasien kembali
dipindahkan ke ruangan Gatot Kaca.

Past Illnesses
a transition between the story of the
present illness and the patient's personal
history (also called the anamnesis).
Past episodes of both psychiatric and
medical illnesses are described.
Ideally, a detailed account of the patient's
preexisting and underlying psychological
and biological substrates is given at this
point, and important clues to, and evidence
of, vulnerable areas in the patient's
functioning are provided

Past Illnesses

The patient's symptoms,

extent of incapacity,
type of treatment received,
names of hospitals,
length of each illness, effects of
previous treatments, and
degree of compliance should all be
explored and recorded chronologically

Past Illnesses
Particular attention should be paid to
the first episodes that signaled the
onset of illness, because first
episodes can often provide crucial
data about precipitating events,
diagnostic possibilities, and
coping capabilities

Past Illnesses
We should obtain a medical review of symptoms and
note any major medical or surgical illnesses and
major traumas, particularly those requiring
hospitalization.
Episodes of craniocerebral trauma, neurological
illness, tumors, and seizure disorders are
especially relevant to psychiatric histories, as is
a history of testing positive for the human
immunodeficiency virus (HIV) or having acquired
immune deficiency syndrome (AIDS).
Many medical conditions and their treatments cause
psychiatric symptoms that without an attentive
medical history may be mistaken for a primary
psychiatric disorder

Past Illnesses
A patient's medical status will also guide
psychiatric treatment decisions.
A depressed patient with cardiac conduction
abnormalities will not be treated (at least
initially) with a tricyclic antidepressant.
A bipolar disorder patient with kidney disease
will receive an anticonvulsant mood stabilizer
rather than lithium.
The names and dosing schedules for all
currently prescribed nonpsychiatric drugs
should be obtained to avoid adverse
interactions with prescribed psychiatric
medication.

Riwayat Gangguan Dahulu

Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ia tidak pernah mengamuk seperti
kejadian ini sebelumnya. Pasien mengatakan ia tidak
pernah mengalami saat depresi, menyendiri, menarik diri,
sampai perasaan ingin bunuh diri pada saat dahulu. Pasien
juga mengatakan tidak pernah mendengar suara apapun,
termasuk suara almarhum ayahnya, pada saat dahulu.
Pasien juga tidak pernah melihat cahaya putih
sebelumnya.
Ibu pasien mengatakan kejadian ini merupakan yang
pertama kali seumur hidup pasien. Ibu pasien mengatakan
pasien tidak pernah menunjukkan gejala menyendiri,
murung, menarik diri, ataupun gejala berbicara sendiri,
tertawa sendiri, sampai mengamuk dan memukuli orang
lain.

Riwayat Kondisi Medis lainnya

Baik pasien maupun keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak
pernah mengalami cedera kepala,
kejang kejang, ataupun penyakit yang
membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit.

Alcohol and substance use

history
All patients must be asked about
alcohol and other substances used,
including details about the quantity
and frequency of use.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan

Alkohol
Menurut pasien dan ibunya, pasien merupakan
perokok berat setiap hari. Pasien biasa
menghabiskan setengah bungkus rokok setiap hari,
kadang lebih. Pasien mengatakan ia jarang
meminum alkohol, terakhir kali pasien minum tuak
(alkohol) adalah sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan ia pernah mengkonsumsi ganja saat
kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14 tahun) di Medan
akibat pengaruh pergaulan bebas. Saat itu ia
mengatakan mengkonsumsi ganja setiap malam
selama kurang lebih 1 tahun lamanya, sebelum ia
sadar dan pulang kembali ke Bogor. Setelah
kepulangan kembali ke Bogor pada tahun 2009
pasien mengatakan tidak pernah lagi
mengkonsumsi ganja maupun zat psikoaktif lainnya
sampai sekarang.

Family History
A brief statement about any
psychiatric illness, hospitalization, and
treatment of the patient's immediate
family members should be placed in
the family history part of the report.
define the role each person played in
the patient's upbringing and this
person's current relationship with the
patient

 Various members of the family often

give different descriptions of the same
persons and events.
We should determine the family's
attitude toward, and insight into, the
patient's illness.
Does the patient feel that the family
members are supportive,
indifferent, or destructive? What is
the role of illness in the family?

Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak
terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan
seperti pasien atau gangguan mental lainnya. Tidak ada yang
pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis
lainnya. Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat
lain serta perilaku antisosial di dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Pasien tinggal
bersama dengan ibu, kelima saudaranya, dan keponakan pasien
(anak kedua kakak perempuan pasien). Menurut ibu pasien, ayah
pasien meninggal 6 tahun yang lalu akibat terkena angin duduk
(angina pectoris). Kakak pertama pasien sudah menikah dan
berdomisili di Surabaya bersama dengan keluarganya. Kakak
kedua pasien merupakan tamatan SMA, sedangkan adik pasien
masih bersekolah kelas 1 SMA, 5 SD, dan 3 SD.
Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung
tertutup. Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan
tidak pernah menyusahkan keluarga. Pasien tidak pernah mau
menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan ibu dan
keluarganya. Pasien mengatakan ia adalah tulang punggung
dalam keluarga. Tetapi menurut ibu pasien, ibu pasien juga
bekerja berjualan makanan di sekolah-sekolah, sehingga bukan
pasien sendiri yang bekerja di dalam keluarga.

Genogram

Personal History (Anamnesis)

In addition to studying the patient's
present illness and current life situation,
we needs a thorough understanding of
the patient's past and its relation to
the present emotional problem
The predominant emotions associated
with the different life periods (e.g.,
painful, stressful, conflictual) should be
noted

1. Perinatal History
considers the home situation into which
the patient was born and whether the
patient was planned and wanted.
Were there any problems with the mother's
pregnancy and delivery?
What was the mother's emotional and
physical state at the time of the patient's
birth?
Were there any maternal health problems
during pregnancy?
Was the mother abusing alcohol or other
substances during her pregnancy?

1. Perinatal History
Full-term pregnancy or premature
Vaginal delivery or caesarian
Drugs taken by mother during
pregnancy (prescription and
recreational)
Birth complications
Defects at birth

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu
pasien tidak mengkonsumsi alkohol
ataupun obat-obatan narkotika. Pasien lahir
cukup bulan dengan berat 4,3 kg, lahir
spontan di rumah. Tidak terdapat trauma
pada saat proses kelahiran tersebut. Pasien
merupakan anak yang diharapkan dan
direncanakan dalam keluarga. Keadaan
emosional ibu pada saat pasien lahir baik.

2. Early Childhood (Birth

through Age 3 Years)

The quality of the mother - child interaction

Early disturbances in sleep patterns, including episodes of
head banging and body rocking, provide clues about
possible maternal deprivation or developmental disability.
a history of human constancy and attachments during the
first 3 years.
Were any psychiatric or medical illnesses present in the
parents that may have interfered with parent - child
interactions?
Did persons other than the mother care for the patient?

2. Early Childhood (Birth

through Age 3 Years)
Did the patient exhibit problems at an early period such
as severe stranger anxiety or separation anxiety?
The emerging personality of the child is a topic of crucial
importance.
Was the child shy, restless, overactive, withdrawn,
studious, outgoing, timid, athletic, friendly?
Seek data about the child's ability to concentrate, to
tolerate frustration, and to postpone gratification.
Also note the child's preference for active or passive roles
in physical play. What were the child's favorite
games or toys?
Did the child prefer to play alone, with others, or not at
all?

2. Early Childhood (Birth

through Age 3 Years)
Feeding Habits : Breast-fed or bottle-fed, eating problems
Early Development
Walking, talking, teething, language development, motor
development, signs of unmet needs, sleep pattern, object
constancy, stranger anxiety, maternal deprivation, separation
anxiety, other caretakers in the home
Toilet Training : Age, attitude of parents, feelings about it
Symptoms of Behavior Problems
Thumb-sucking, temper tantrums, tics, head-bumping,
rocking, night terrors, fears, bed-wetting or bed-soiling, nailbiting, excessive masturbation
Personality as a Child
Shy, restless, overactive, withdrawn, persistent, outgoing,
timid, athletic, friendly, patterns of play

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah
dengan ketiga kakaknya. Pasien mendapatkan ASI
sampai usia 6 bulan dan mulai diberikan makanan
selain ASI setelah usia 6 bulan. Menurut ibu pasien,
tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik)
normal seperti anak sebayanya. Ibu pasien
mengatakan mengajarkan latihan buang air (toilet
training) kepada pasien, tetapi tidak ingat pada umur
berapa dimulainya latihan tersebut. Ibu pasien juga
mengatakan pasien tidak mempunyai kebiasaan
menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun
mengompol / buang air besar saat tidur seiring
bertambahnya usia. Ibu pasien tidak ingat umur
berapa terakhir kali pasien mengompol. Menurut ibu
pasien, kepribadian pasien di waktu kecil cukup aktif
dan senang bermain. Terkadang pasien takut apabila
bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.

3. Middle Childhood (Ages 3 to

11 Years)
gender identification, punishments used in
the home, and the persons who provided
the discipline and influenced early conscience
formation.
early school experiences, especially how the
patient first tolerated being separated from
his or her mother.
earliest friendships and personal
relationships are valuable.
determine the number and the closeness of
the patient's friends, describe whether the
patient took the role of a leader or a follower, and
describe the patient's social popularity and
participation in group or gang activities

3. Middle Childhood (Ages 3 to

11 Years)
Preschool and school experiences
Separations from caregivers
Friendships/play
Methods of discipline
Illness, surgery, or trauma

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7
tahun. Pasien mengatakan tidak ingat tentang
pengalaman awal masuk sekolah, termasuk
bagaimana sikap pasien terhadap perpisahan dengan
orang tua di sekolah. Tetapi ibu pasien mengatakan
pasien tidak mengalami masalah pada saat awal
masuk sekolah dasar. Pasien juga tidak menolak
perpisahan dengan ibunya saat masuk sekolah dasar.
Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien adalah
orang yang mudah bergaul dan memiliki cukup
banyak teman saat sekolah dasar. Hubungan pasien
dengan guru dan teman-teman juga baik menurut ibu
pasien, pasien sering terlihat bermain bersama
teman-teman sekolahnya dulu. Menurut ibu pasien,
pasien tergolong anak yang biasa-biasa saja di
sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara kelas
tetapi selalu naik kelas saat sekolah dasar. Ibu pasien
mengatakan kadang pasien juga terlihat malas belajar
dan mengerjakan tugas saat sekolah dasar.

4. Late Childhood (Puberty

through Adolescence)
Person begin to develop independence
from their parents through relationships
with peers and group activities.
attempt to ascertain the values of the
patient's social groups and to determine
who were the patient's idealized figures.
This information provides useful clues
about the patient's emerging selfimage.

4. Late Childhood (Puberty

through Adolescence)
school history, relationships with teachers, and favorite
studies and interests
What was the patient's sense of personal identity?
How extensive was the use of alcohol and other substances?
Was the patient sexually active?
Was the patient interactive and involved with school and
peers, or was he or she isolated, withdrawn, and perceived
as odd by others?
Did the patient have a generally intact self-esteem, or was
there evidence of an inferiority complex?
What was the patient's body image?
Were there suicidal episodes?
Were there problems in school, including excessive truancy?
How did the patient use private time?
What was the relationship with the parents?
What were the feelings about the development of secondary
sex characteristics? What was the response to menarche?

4. Late Childhood (Puberty

through Adolescence)

Onset of puberty
Academic achievement
Organized activities (sports, clubs)
Areas of special interest
Romantic involvements and sexual
experience
Work experience
Drug/alcohol use
Symptoms (moodiness, irregularity of
sleeping or eating, fights and arguments)

Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai
banyak teman di lingkungan pergaulannya. Pasien
juga tidak pernah mempunyai masalah dengan
teman-teman maupun orang sekitarnya. Menurut
pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan bukan merupakan pemimpin dalam
kelompoknya. Menginjak usia 14 tahun, pasien
mengatakan mulai mengkonsumsi ganja akibat
pegaruh dari teman-teman pergaulannya. Saat itu
pasien tidak dapat menolak ajakan temannya
sampai kurang lebih satu tahun ia mengkonsumsi
ganja, sebelum akhirnya ia sadar perbuatannya
hanya merusak tubuhnya dan menghabiskan uang.
Pasien mengatakan idolanya saat itu adalah Kurt
Cobain dan pemain bola A.C Milan Ronaldinho

Riwayat Pendidikan
Pada saat kelas 1 SMP (tahun 2005, usia pasien 11
tahun) pasien dipindahkan ke Medan untuk tinggal
bersama paman dan melanjutkan pendidikan di
sana, setelah kepergian ayah pasien. Sampai pada
kelas 3 SMP pasien mengatakan dapat menjalani
sekolah dengan baik sampai dapat lulus dari SMP.
Menginjak SMA, pasien mengatakan niat untuk
belajar semakin menurun akibat pergaulan bebas
(pasien mulai kenal dengan alkohol dan ganja) dan
merasa tekanan batin di rumah pamannya. Menurut
pasien keluarga pamannya di Medan
memperlakukannya dengan semena-mena setelah
sekian lama ia menumpang tinggal di situ. Oleh
karena itu di kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14
tahun) akhirnya pasien memutuskan untuk tidak
melanjutkan pendidikannya. Pasien lebih memilih
bekerja di Medan, saat itu sebagai buruh penjemur
kopi, daripada melanjutkan SMA.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan
baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik. Pasien
mengatakan terdapat gangguan memusatkan
konsentrasi saat belajar.

Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan mulai kebiasaan merokok
sejak umur 15 tahun dan kadang meminum
alkohol karena ikut temannya. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami
perasaan depresi atau timbul ide untuk bunuh
diri.

5. Adulthood
Occupational History

describe the patient's choice of occupation,

the requisite training and preparation,
any work-related conflicts,
the long-term ambitions and goals.
Also explore the patient's feelings about his
or her current job and relationships at work
(with authorities, peers, and, if applicable,
subordinates) and describe the job history
(e.g., number and duration of jobs, reasons
for job changes, and changes in job status).
What would the patient do for work if he or
she could choose freely?

Riwayat Pekerjaan
Semasa masih menjalani sekolah di Medan, pasien
mengatakan sudah mulai bekerja sebagai buruh penjemur
kopi. Kemudian setelah tidak melanjutkan pendidikannya di
SMA (tahun 2008), pasien memilih untuk fokus bekerja saja
di tempat kerjanya tersebut. Pada tahun 2009 pasien
kembali ke Bogor dan mendapatkan pekerjaan sebagai kuli
pasar di toko sayur milik pamannya di Pasar Cibinong.
Pasien setiap hari berangkat ke pasar pukul 01.00 dan baru
pulang ke rumah pukul 10.00. Selama bekerja untuk
pamannya di Pasar Cibinong, ibu pasien mengatakan
pamannya selalu menceritakan pasien adalah karyawan
yang baik dan selalu penurut. Pasien selalu mengerjakan
semua pekerjaan dan perintah dari pamannya dengan baik.
Tetapi menurut pasien, ia sering merasa tidak nyaman
karena pamannya sering menyindirnya dengan mengatakan
dalam bekerja seseorang harus selalu bersikap jujur (pasien
mengatakan ia pernah mencuri uang Rp. 40.000,- dan
menurutnya pamannya sepertinya mengetahui hal itu).
Selain daripada hal tersebut, menurut pasien tidak ada
permasalahan lain dalam pekerjaannya sehari-hari.

Marital and Relationship

History
the evolution of the relationship, including the age of

the patient at the beginning of the relationship.

The areas of agreement and disagreement including
money management, housing difficulties, the roles
of in-laws, and attitudes toward raising children
Other questions include:
Is the patient currently in a long-term relationship?
How long is the longest relationship that the patient has
had?
What is the quality of the patient's sexual relationship
What does the patient look for in a partner?
Can the patient initiate a relationship or approach someone
with whom he or she feels attracted?
How does the patient describe the current relationship in
terms of its positive and negative qualities?
How does the patient perceive failures of past relationships
in terms of understanding what went wrong and who was or
was not to blame?

Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien
belum pernah menikah. Saat ini pasien sedang
menjalin hubungan dengan seorang perempuan
yang dikenalkan oleh saudara pasien kepada
pasien. Menurut pasien hubungan tersebut
sudah berlangsung kurang lebih selama 3 bulan.
Pasien mengatakan pacarnya jarang
memperhatikan dirinya, tetapi selalu meminta
diperhatikan oleh pasien. Pasien mengatakan
kalau ini adalah pacar ketiga yang pernah
dimilikinya. Pacar pertama pasien dimilikinya
saat kelas 6 SD, sedangkan pacar kedua pasien
setelah ia kembali dari Medan pada tahun 2009.
Hubungan terlama yang dimiliki pasien adalah
kurang lebih selama 1 tahun, yaitu hubungan
dengan pacar keduanya.

Military History (bila ada)

We should inquire about the patient's
general adjustment to the military,
whether he or she saw combat or
sustained an injury, and the nature of
the discharge.
Was the patient ever referred for
psychiatric consultation, and did he or
she incur any disciplinary action
during the period of service?

Education History
a clear picture of the patient's educational
background. patient's social and cultural
background, intelligence, motivation, and any
obstacles to achievement.
How far did the patient go in school?
What was the highest grade or graduate level
attained?
What did the patient like to study, and what
was the level of academic performance?
How far did the other members of the patient's
family go in school, and how do they compare
with the patient's progress?
What is the patient's attitude toward academic
achievement?

Religion
the religious background of both parents and the
details of the patient's religious instruction.
Was the family's attitude toward religion strict or
permissive, and were there any conflicts between
the parents over the child's religious education?
trace the evolution of the patient's adolescent
religious practices to present beliefs and activities.
Does the patient have a strong religious
affiliation, and, if so, how does this affiliation affect
the patient's life?
What does the patient's religion say about the
treatment of psychiatric or medical illness?
What is the religious attitude toward suicide?

Agama
Pasien beragama Kristen Protestan, sama
dengan kedua orang tua dan kakak
adiknya. Sikap keluarga terhadap agama
pasien cenderung permisif. Kedua orang
tua pasien tidak memaksakan ajaran
agama yang ketat dan memaksa kepada
pasien. Pandangan agama pasien (Kristen
Protestan) terhadap penyakit psikiatri
adalah mendukung pengobatan, disertai
dengan bantuan doa dari jemaat dan
keluarga sekitar.

Social Activity
the patient's social life and the nature of
friendships, with an emphasis on the depth,
duration, and quality of human
relationships.
What social, intellectual, and physical interests
does the patient share with friends?
What relationships does the patient have with
persons of the same sex and the opposite sex?
Is the patient essentially isolated and asocial?
Does the patient prefer isolation, or is the
patient isolated because of anxieties and fears
about other people?
Who visits the patient in the hospital and how
frequently?

Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien
mengatakan memiliki beberapa teman
dekat yang sering berkumpul dengannya
yang sama-sama bekerja di pasar dengan
pasien. Menurut ibu pasien, pasien karang
berinteraksi dengan tetangga-tetangga
sekitar. Setiap hari pasien pergi dan
pulang dari pasar kemudian beraktifitas di
dalam rumah, tanpa pernah mengikuti
kegiatan di lingkungan.

Current Living Situation

describe where he or she lives in terms of the
neighborhood and the residence as well as the
number of rooms, the number of family members
living in the home, and the sleeping arrangements
the sources of family income and any financial
hardships.
If applicable, inquire about public assistance
and the patient's feelings about it.
If the patient has been hospitalized, have
provisions been made so that he or she will not
lose a job or an apartment?
Ask who is caring for the children at home,
who visits the patient in the hospital, and
how frequently

Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan
6 anggota keluarga lainnya. Keadaan lokasi
rumah pasien terletak di pemukiman padat
penduduk di daerah Cibinong, dengan lokasi
antar rumah saling berdempetan dan sangat
dekat. Sumber pendapatan keluarga menurut ibu
pasien mayoritas berasal dari pasien yang
bekerja di pasar sebagai kuli pasar. Namun ibu
pasien juga bekerja berjualan makanan di
sekolah-sekolah dasar dekat rumah pasien,
walaupun penghasilannya tidak seberapa. Ibu
pasien mengatakan bantuan pun sering
didapatkan dari gereja, berupa bantuan sembako
dan kebutuhan pokok lainnya. Terkadang juga
mereka mendapatkan bantuan dana dari saudara
dekat berupa uang bantuan tetapi tidak rutin.

 Sebelum tanggal 10 November 2015, ibu pasien dan

beberapa saudara sering mengunjungi pasien saat di
ruangan Kresna dan Bratasena, bahkan hampir
setiap hari menurut ibu pasien. Tetapi setelah
kejadian tanggal 10 November 2015 tersebut, ibu
pasien menjadi lebih jarang berkunjung karena takut
akan terjadi hal yang sama yaitu pasien menangis
dan memaksa ingin meminta pulang lagi. Kunjungan
terakhir ibu pasien adalah tanggal 13 November
2015 di ruangan Gatot Kaca. Pada tanggal 14
November 2015 pasien juga menerima kunjungan
dari rekan-rekan gereja HKBP tempat pasien biasa
beribadah.
Menurut ibu pasien, perawatan di rumah sakit ini
tidak akan membuat pasien kehilangan
pekerjaannya. Paman pasien, yang merupakan bos
pasien di pasar, justru mengatakan bahwa pasien
akan diterima kembali kapanpun pasien merasa siap
setelah keluar dari rumah sakit. Sedangkan menurut
penuturan pasien, ia merasa sudah sangat siap
untuk kembali bekerja dan ingin segera keluar dari
rumah sakit supaya bisa bekerja kembali.

Legal History
Has the patient ever been arrested and, if so, for what?
How many times?
Was the patient ever in jail?
For how long?
Is the patient on probation, or are charges pending?
Is the patient mandated to be in treatment as part of a
stipulation of probation?
Does the patient have a history of assault or violence?
Against whom?
Were weapons used?
What is the patient's attitude toward the arrests or prison
terms?
An extensive legal history, as well as the patient's attitude
toward it, may indicate antisocial trends or a litigious
personality.
An extensive history of violence may alert the
psychiatrist to the potential for violence in the
future.

Sexual History
We should ask how the patient learned
about sex and what he or she felt were
parents' attitudes about sexual
development
whether the patient was sexually
abused in childhood.
The onset of puberty and the
patient's feelings about this milestone
any sexual symptoms
Attitudes toward contraception and
family planning

Riwayat Seksual
Pasien mengatakan belum pernah
melakukan hubungan seksual baik dengan
pacarnya yang terdahulu ataupun dengan
pacarnya yang sekarang. Menurut pasien
hubungan seksual seharusnya dilakukan
setelah pernikahan. Pasien mengatakan
pengetahuan seksualnya didapatkan dari
teman-temannya di pergaulan dan
sekolah. Pasien mengatakan sikapnya
terhadap lawan jenis cenderung pemalu
tetapi kadang juga ia dapat merayu lawan
jenis untuk mendapatkan perhatiannya.

Fantasies and Dreams

Can the patient describe a recent dream and
discuss its possible meanings?
What are the patient's fantasies about the
future?
If the patient could make any change in his
or her life, what would it be?
What are the patient's most common or
favorite current fantasies?
Does the patient experience daydreams?
Are the patient's fantasies grounded in
reality, or is the patient unable to tell the
difference between fantasy and reality?

Values
the patient's system of values, both social
and moral including values about work,
money, play, children, parents, friends, sex,
community concerns, and cultural issues.
For instance, are children a burden or a
joy?
Is work a necessary evil, an unavoidable
chore, or an opportunity?
What is the patient's concept of right and
wrong?

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Impian : pasien mengatakan ingin sekali
menyekolahkan adiknya sampai bisa lulus sarjana
Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi
untuk masa depannya
Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya
adalah suatu kewajiban untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya dan keluarga, serta untuk dapat
menyekolahkan adiknya sampai sarjana
Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari
rumah sakit
Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang
membuat bahagia : pasien mengatakan seringkali
kesal karena sanak saudaranya seakan meremehkan
dan kurang memperhatikan keluarga pasien terutama
semenjak kepergian ayahnya. Pasien mengatakan akan
merasa senang sekali apabila dapat berkumpul kembali
dengan keluarganya karena ia sangat rindu dengan
keluarganya di rumah.

Mental Status Examination

the part of the clinical assessment that
describes the sum total of the examiner's
observations and impressions of the
psychiatric patient at the time of the
interview.
Whereas the patient's history remains stable,
the patient's mental status can change from
day to day or hour to hour.
The mental status examination is the
description of the patient's appearance, speech,
actions, and thoughts during the interview.
Even when a patient is mute, is incoherent, or
refuses to answer questions, the clinician can
obtain a wealth of information through careful
observation.

Mental Status Examination

Further Diagnostic Studies

Physical examination
Neurological examination
Additional psychiatric diagnostic
Interviews with family members, friends, or
neighbors by a social worker
Psychological, neurological, or laboratory tests
as indicated: Electroencephalogram, computed
tomography scan, magnetic resonance imaging,
tests of other medical conditions, reading
comprehension and writing tests, test for
aphasia, projective or objective psychological
tests, dexamethasone-suppression test, 24-hour
urine test for heavy metal intoxication, urine
screen for drugs of abuse

Summary of Findings
Summarize mental symptoms,
medical and laboratory findings, and
psychological and neurological test
results, if available;
include medications patient has been
taking, dosage, duration

Diagnosis
Diagnostic classification is made according to DSM-IV-TR/
PPDGJ , which uses a multiaxial classification scheme
consisting of five axes, each of which should be covered
in the diagnosis
Axis I: Clinical syndromes (e.g., mood disorders,
schizophrenia, generalized anxiety disorder) and other
conditions that may be a focus of clinical attention
Axis II: Personality disorders, mental retardation,
and defense mechanisms
Axis III: Any general medical conditions (e.g.,
epilepsy, cardiovascular disease, endocrine disorders)
Axis IV: Psychosocial and environmental problems
(e.g., divorce, injury, death of a loved one) relevant to
the illness
Axis V: Global assessment of functioning exhibited by
the patient during the interview (e.g., social,
occupational, and psychological functioning); a rating
scale with a continuum from 100 (superior functioning)
to 1 (grossly impaired functioning) is used

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, kejang, tindakan operatif, dan
riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan
fisik juga tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan memiliki riwayat
penggunaan ganja kurang lebih 7 tahun yang lalu, dan tidak
pernah lagi mengkonsumsi ganja dan zat psikoaktif lain sampai
saat ini. Dalam waktu dekat sebelum timbul gejala, pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi zat-zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi
visual dan auditorik, waham dikendalikan dan waham rujukan,
serta bicara kacau. Seluruh gejala ini terjadi secara mendadak
untuk pertama kalinya dan tidak ada riwayat gejala yang serupa
sebelumya menunjukkan bahwa hal ini merupakan onset yang
akut. Total keseluruhan gejala menunjukkan periode waktu < 1
bulan, sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam
gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0).

Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa
pasien memiliki ciri kepribadian skizoid. Hal tersebut tampak dari
perilaku pasien di rumah yang selalu tertutup dan tidak pernah
menceritakan masalahnya kepada siapapun, baik kepada ibunya
ataupun kepada anggota keluarganya yang lain. Pasien juga tidak
pernah bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan tidak pernah
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan lingkungan.

Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan
pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan medis umum
pada pasien.

Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada. Pasien merasa keluarga besarnya
menganggap remeh dan kurang memperhatikan keluarganya
terutama setelah ayahnya meninggal.
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan : Ada. Pasien tidak lulus SMA
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien merasa atasannya (paman pasien)
di tempat kerja tidak mempercayainya dan sering menyindirnya.
Masalah ekonomi : Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan
ekonomi kurang, dimana penghasilan di dalam keluarga mayoritas
dibebankan kepada pasien yang bekerja sebagai kuli pasar.
Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada

DAFTAR PROBLEM
- Organobiologis : Tidak terdapat faktor
herediter
- Psikologi : Halusinasi visual, halusinasi
auditorik, waham dikendalikan, dan
waham rujukan
- Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi
sosial

Prognosis
Opinion about the probable future
course, extent, and outcome of the
disorder;
good and bad prognostic factors;
specific goals of therapy

Comprehensive Treatment
Plan
Modalities of treatment recommended, role
of medication, inpatient or outpatient
treatment, probable duration of therapy;
type of psychotherapy; individual, group, or
family therapy;
symptoms or problems to be treated.
Initially, treatment must be directed toward
any life-threatening situations such as
suicidal risk or risk of danger to others
that require psychiatric hospitalization


PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka :
Risperidone 2 x 2 mg / hari

Psikoterapi:
Memberi kesempatan kepada pasien
untuk menceritakan / mengungkapkan
isi hatinya sehingga pasien dapat
merasa lebih tenang.
Memberi psikoterapi suportif pada
pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari
bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
Memotivasi pasien untuk rajin minum
obat secara teratur.

Sosioterapi :
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi
dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti
pengobatan medis, juga mendukung pasien dalam
kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien
mengurangi/menghilangkan kebiasaannya minum
kopi setelah pasien keluar dari RS Marzoeki Mahdi.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin
membawa pasien kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya
lagi setelah keluar dari RS Marzoeki Mahdi untuk
membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Faktor yang memperingan:
Tidak terdapat faktor herediter
Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu
kurangnya perhatian keluarga besar dan masalah
kepercayaan di dalam pekerjaan
Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan
kemampuan merawat diri sendiri masih baik
Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung
pengobatan pasien
Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang
memiliki gangguan jiwa
Pasien pernah bekerja sebelumnya dan diperbolehkan untuk
bekerja kembali di tempat kerjanya sebelum dirawat di RS

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien
Pekerjaan pasien sebagai kuli pasar yang
mengharuskan pasien berangkat kerja
jam 01.00 dan pulang kerja jam 10.00
Tanggung jawab pasien yang harus
menjadi tulang punggung keluarga untuk
membantu menyekolahkan adik-adiknya
yang masih kecil