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Depresin en Ancianos

James Amaro Salinas


Mdico Psiquiatra

Enfermedades Mentales entre las principales


causas de Carga Global de Enfermedad Vos T et
al.Lancet 2012; 380: 216396

La Distribucin de Enfermedades Mentales es


uniforme en diferentes regiones del mundo
Vos T et al.Lancet 2012; 380: 216396

Depresin es la primera causa de Carga Global de


Enfermedad entre todas las enfermedades mentales.
Collins et al.Nature2011;475:27-33

Trastorno Depresivo Mayor


(Importancia)
Quinta parte de la poblacin alguna
vez en su vida. 6% al momento.
Empeora otras condiciones mdicas.
Frecuente motivo de consulta en AP
Slo se reconoce la mitad de
pacientes en AP.
Slo la tercera parte de los
diagnosticados tiene un manejo
ptimo.

Depresin y Comorbilidad Mdica

Cmo mejorar la identificacin y el


tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor?

Grandes Retos para el cambio:

Collins et al.

Nature 2011,Plos Medicine 2013.

- Meta C:
- Integrar screening y paquetes de
servicios en la AP.
- Reducir costos y mejorar el acceso a
frmacos efectivos.
- Mejorar el acceso a servicios de salud y
utilizacin de manejos basados en
evidencia.

Actitudes hacia la Depresin (++)


Conocimiento respecto al Diagnstico y Tratamiento (++)
Aplicacin en la Practica Clnica(+)
La inclusin de los mdicos de atencin primaria es un
componente central en reducir la brecha al diagnstico y
tratamiento de la depresin, pero sigue siendo
limitada.se requiere seguir implementando programas
Levav et al. Psychological Medicine.2005;35:35-45
Vicente et al. Journal of Affective Disorders.2007; 98 :121127

Reconocimiento de Depresin en AP
- Mayor posibilidad de identificar los que no son
depresin.
- Slo se reconoce la mitad de casos
verdaderos.Mitchell et al Lancet.2009;374:609-619

Despistaje de Depresin en Adultos.


Thombs et al.Can J Psychiatry.2013;58(12):692696

Organiza
cin

Evaluacin del
riesgo

Recomendacin

Test

Canad

No
recomendacin

No se recomienda el despistaje No
en adultos con riesgo medio en
AP.
No se recomienda en
subgrupos con riesgo
incrementado de depresin:
Antecedente familiar o
enfermedad mdica crnica.

UK NICE

Historia de
depresin o
enfermedad
mdica crnica
con deterioro
funcional

Estar alerta a posible depresin PHQ


2

USA

No
recomendacin

Despistaje a adultos que


puedan ser monitorizados

No

Entonces A quienes si realizar el


Screening para Depresin?

Animo bajo.(++)
Insomnio.(++)
Anhedonia.(++)
Sntomas Fsicos Inespecficos (cefaleas,
gastralgias, lumbalgias).(+)
Evento de prdida reciente.(+)
Enfermedad Mdica Crnica (SICA, Diabetes,
IRC)(+)
Canadian Task Force on Preventive Health Care CMAJ.2013;185:775-782.
NICE 2009. Available: www.nice.org.uk/CG90.

Cmo hacer el diagnstico? Criterios DSM5


American Psychiatric Association: DSM 5,Washington.2013.

DSM IV TR (2 semanas)
Animo deprimido.
Anhedonia.
Disminucin/Aumento de apetito.
Insomnio/Hipersomnia.
Retardo/Agitacin psicomotriz.
Anergia.
Sentimientos de culpa inapropiada o minusvala.
Distraibilidad/indecisin.
Recurrentes pensamientos de muerte o suicidio.
Deterioro funcional/No otra etiologa reconocida.

Cambios en los Criterios Diagnsticos


respecto al DSM IV TR
Retiro del duelo como criterio de exclusin.
Inclusin del especificador con distress
ansioso:

Tensin
Intranquilidad
Distraibilidad por preocupaciones
Temor a evento catastrfico.
Sentimientos de prdida de control.

Leve (2), Moderado (3), Severo (4 5).


American Psychiatric Association: DSM 5,Washington.2013.

El impacto en el funcionamiento global de pacientes


con depresin y ansiedad es mucho mayor que slo
ansiedad.

Romera et
al.J Affect Dis.2010;127:160-168

PHQ2 y PHQ9

Interpretacin y recomendaciones de
manejo Bentley et al.Med Clin N Am.2014.98:981-1005
PHQ9
DIAGNOSTICO
(Puntaje)

TRATAMIENTO RECOMENDADO

5-9

Depresin Leve

Psicoeducacin, Solucin de Problemas,


Activacin Conductual, Cambios en
estilos de vida con seguimiento.

10-14

Depresin Moderado

Psicoeducacin, Solucin de Problemas,


Activacin Conductual, Cambios en
estilos de Vida . Considerar uso de
Antidepresivos. Seguimiento en 4 a 6
semanas

15-19

Depresin Moderada a Severa

Tratamiento activo con Antidepresivos . Considerar


la utilizacin de las otras intervenciones.
Seguimiento en 2 a 4 semanas.

20-27

Depresin Severa

Cuidado bajo Modelo Colaborativo y/o


Referencia a Psiquiatra. Seguimiento 1
semana.

Vieta Clnica
Una mujer de 74 aos con HTA que se encuentra
controlada con Hidroclorotiazida es trada por su hija
para una evaluacin. La hija refiere que ve a su
madre retrada, con llanto fcil, y con problemas de
memoria sin historia de enfermedad psiquitrica
previa. Ella es una profesora retirada, viuda y vive de
forma independiente hace varios aos. Durante los
ltimos meses ha dejado de acudir a la iglesia y
visitar amistades. Sus sntomas incluyen irritabilidad,
anhedonia, fatiga, ha perdido 4 a 5 kilos en 3 meses,
con dificultades para dormir. Se siente una carga
para la familia. Cmo se le puede tratar?
Taylor W. N Engl J Med 2014; 371:1228-36

Valorar riesgo suicida


1ra causa de suicido.
6% pacientes intentan suicidarse.
25% al 50% de suicidas han sido evaluados
por el mdico de AP en meses previos.
Preguntas directas respecto a la intencin de
suicidarse: ha pensado que la vida no tiene
sentido? deseara estar mejor muerto/a?
Alto riesgo suicida = Referencia Inmediata a
Centro Especializado.
Bentley et al.Med Clin N Am.2014.98:981-1005

Manejo y tratamiento de la
Depresin
Cambios en Estilos de
Vida/Autocuidado
Psicoterapia
Psicofrmacos (antidepresivos)
DE ACUERDO A NIVEL DE GRAVEDAD
Y NO EXCLUYENTES

Cambios en los Estilos de


Vida
Socializacin.(+)
Ejercicio aerbico (45min/4 veces
semana)(+)
Hbitos de sueo.(+)
Eliminacin Tabaco/Alcohol.(+)
Dieta (+/-)
Relajacin(+/-)

Psicoterapia
Mayor entrenamiento. Mayores costos.
Indicado en cualquier momento del
Trastorno Depresivo Mayor.
Confiere un beneficio adicional del 14% en
remisin de sntomas.
Psicoterapia Cognitivo Conductual (++)
Psicoterapia Interpersonal (++)
Psicoterapia Psicodinmica (+)
Terapia Centrada en el Cliente (+)
Huhn et al. JAMA psychiatry.2014;71:706-15.

Psicofrmacos
(Antidepresivos)
Objetivos:

Alcanzar la remisin/recuperacin
Reestablecer el funcionamiento normal.
Minimizar riesgo de recadas/recurrencias.
Neuroproteccin.
Adherencia.

Qaseem A et al Ann Intern Med. 2008;149:725-33

Fases del tratamiento

Frank E et al Arch Gen Psychiatry


1991; 48: 851.

Nivel de respuesta al tratamiento


Nivel

Definicin

No respuesta
Respuesta Parcial
Respuesta
Remisin

Reduccin <25%
Reduccin 25%-50%
Reduccin >50%
Asintomtico por 2
semanas
Asintomtico por 6
meses

Recuperacin

Evaluado con la escala PHQ 9/Respuesta a la 8va semana.

Duracin del tratamiento


NICE 2009 :
12 meses(1)
Gua ACP 2008 / Gua APA 2010:
4 a 9 meses en el primer episodio durante el
periodo de recuperacin.(2)(3)
OMS 1998
4 a 6 meses luego del primer episodio.

Considerar tratamiento prolongado a partir del 3er


episodio.
(1) NICE.National Clinical Practice Guideline;Oct2009.www.nice.org.uk.
(2) Qaseem A et al Ann Intern Med. 2008;149:725.
(3) Gelenber A et al Guidelines APA Oct 2010.

Tratamiento Antidepresivo
Eleccin del antidepresivo:
Respuesta previa a un antidepresivo (historia
personal y familiar).
Conocimiento del medicamento por el
mdico.
Preferencia del paciente.
Efectos adversos/Tolerabilidad/Seguridad.
Eficacia.
Interacciones Droga-Droga.
Coste
Gelenber A et al Guidelines APA Oct 2010.

Conclusiones
Una de las consultas ms frecuentes en la
atencin primaria.
El 5% de ancianos se deprimen tardiamente.
Entrenamiento en la identificacin y
tratamiento en Mdicos Geriatras y de Familia
como parte sustancial en las mejoras de
atencin.
Integrar la Atencin Primaria con los servicios
de Salud Mental bajo un Modelo de Atencin
Colaborativa debera darse como prioridad en
nuestro medio.