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SEMIOLOGIE DE

LAPPAREIL
DIGESTIF

Lappareil digestif comprend le tube


digestif proprement dt (de la bouche
lanus), le foie, et le pancras.
La pathologie de ces diffrents organes
est intrique

-Elle sexprime dans des signes fonctionnels


souvent riches : linterrogatoire est
fondamental, bien que lexamen clinique
puisse aussi apporter des renseignements
irremplaables.
-Lendoscopie digestive, dsormais
indispensable, a transform lexploration
paraclinique du tube digestif.

SIGNES FONCTIONNELS
LA DOULEUR ABDOMINALE
- le type et lintensit de la douleur :
crampe (sensation de contraction ou de
torsion, le plus souvent au creux
pigastrique, fixe, accompagne de
sensation de faim, dans la pathologie
ulcreuse gastro-duodnale)

SIGNES FONCTIONNELS
- colique (douleur type de torsion, mobile,
avec une intensit fluctuante ,croissante
puis dcroissante, pause, puis rptition,
tmoignant dun spasme sur lintestin
grle,le colon ou les voies biliaires
-colique hpatique

SIGNES FONCTIONNELS
- douleur pigastrique transfixiante souvent
trs intense (dans la pathologie
pancratique) ;
- douleur type de brlure (dans la
pathologie gastrique ou oesophagienne) ;
simple sensation de pesanteur.

SIGNES FONCTIONNELS
le sige et lirradiation de la douleur :
-douleur rtrosternale ascendante ( type
de brlure, dorigine oesophagienne =
pyrosis)

SIGNES FONCTIONNELS
-douleur pigastrique (dorigine gastrique ou
pancratique)
- douleur de lhypochondre droit (des voies
biliaires ,irradiant vers la pointe de
lomoplate, du foie, ou plus rarement du
colon droit)
-douleur de lhypochondre gauche (queue du
pancras, rate, ou angle colique gauche)
-douleur pri-ombilicale (grle)

SIGNES FONCTIONNELS
-douleur de la fosse iliaque droite (caecum

et appendice) ;
-douleur de la fosse iliaque gauche (colon
sigmode) ;
-douleur hypogastrique (sigmode, vessie,
organes gnitaux internes chez la femme)

SIGNES FONCTIONNELS
colique du grle (accompagne de
ballonnement localis, cdant avec un
gargouillement = syndrome de Koenig) ;

SIGNES FONCTIONNELS
colique proprement dte (parcourant le
cadre colique et aboutissant lmission
de gaz ou de selles qui la soulage) ;
preinte (colique localise au flanc et la
fosse iliaque gauche, aboutissant une
sensation de faux besoin, voire
lmission de glaires, de pus ou de sang =
syndrome dysentrique).

SIGNES FONCTIONNELS

IRADIATION
-est particuliere a chaque organe
-peut etre plus forte que la douleur
originelle
RHYTME de survenue de la douleur
-lhoraire de la douleur (point de repere, les
repas et la nuit)

SIGNES FONCTIONNELS

- les modalits volutives de la douleur.


La plupart des douleurs digestives sont
intermittentes
Une douleur brve est habituellement
spasmodique, une douleur continue
tmoigne dune lsion inflammatoire
(ulcre).

SIGNES FONCTIONNELS
Elle peuvent tre rythmes par les repas : une
douleur post-prandiale prcoce (<1h) voque
une douleur gastro-duodnale, pancratique,
ou une ischmie intestinale (angor intestinal)
; une douleur post-prandiale tardive (2 5 h)
soulage par le repas voque un ulcre
gastrique ou duodnal.
Une douleur dclenche par un cart
alimentaire (repas riche en graisses) voque
une douleur biliaire ou pancratique.

SIGNES FONCTIONNELS
Une douleur calme par lmission de gaz
ou de selles est dorigine colique.
Une douleur aggrave par le stress
correspond des troubles fonctionnels
intestinaux (trs frquents).

SIGNES FONCTIONNELS
Certaines douleurs sont dclenches par la
prise de mdicaments (antiinflammatoires dans la pathologie
ulcreuse).

SIGNES FONCTIONNELS
Dautres sont soulages par des thrapeutiques
spcifiques (antispasmodiques pour les
douleurs spasmodiques, pansements antiacides pour les douleurs dulcre gastroduodnal ou doesophagite).
Certaines positions soulagent la douleur (plie
en deux avec pression des poings sur le creux
pigastrique dans les douleurs pancratiques,
allong immobile sur le dos dans les douleurs
biliaires, etc.).

Linterrogatoire doit faire prciser


lexistence de maladies personnelles et
familiales de lappareil digestif : ulcres
gastro-duodnaux, maladies
inflammatoires de lintestin, polypes ou
cancers du colon, maladies du foie
(hpatites).

Les facteurs de risque de pathologie


hpato-pancratique (toxicomanie
intraveineuse pour les hpatites B et C,
alcoolisme pour la cirrhose et la
pancratite chronique) doivent aussi tre
recherchs.

SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit haut correspondent
aux symptmes des maladies de
loesophage, de lestomac et du duodnum.
La DISPHAGIE, est une sensation darrt
des aliments entre la bouche et le creux
pigastrique. Elle prdomine habituellement
pour les solides et tmoigne le plus souvent
dune tumeur oesophagienne ou dun
trouble moteur de loesophage.

SIGNES FONCTIONNELS
Les REGURGITATIONS, sont des
remontes de liquide ou daliments dans
la bouche sans efforts de vomissement ni
nauses, souvent associes une
dysphagie.
Le PYROSIS, est le tmoin dun reflux
gastro-oesophagien : cest une remonte
de liquide acide accompagne de brlures
rtrosternales. Le caractre postural est
habituel (signe du lacet).

SIGNES FONCTIONNELS
Les VOMISSEMENTS sont le rejet par la
bouche du contenu gastrique au cours
dun effort (contraction du diaphragme et
des muscles de la paroi abdominale). Ils
sont prcds de nauses et
dhypersalivation et correspondent un
rflexe, qui peut ventuellement tre
provoqu (stimulation du pharynx).

SIGNES FONCTIONNELS
Les causes en sont multiples, et il faut faire
prciser, ou observer, laspect du liquide
(bilieux, alimentaire, hmorragique, fcalode,
etc.), la frquence, lhoraire par rapport aux
repas, et les signes associs (douleurs).
Les vomissements peuvent tmoigner de
problmes extra-digestifs (grossesse,
pathologies neurologiques telles que
syndromes mnings ou hypertension
intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).

SIGNES FONCTIONNELS
La DYSPEPSIE est une sensation de
mauvaise digestion (pesanteur
pigastrique, mtorisme, etc.) dont la
valeur smiologique est faible.

SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit bas
Ils correspondent aux symptmes des
maladies de lintestin grle, du colon et
du rectum.

SIGNES FONCTIONNELS
-La DIARRHEE correspond lmission de
selles trop abondantes et/ou trop liquides
(augmentation du dbit fcal au del de
300 g/j, par contenu augment en eau ou
en graisses (statorrhe).
Il faut distinguer la diarrhe de la
polyexonration (simple augmentation de
frquence des selles), de la fausse
diarrhe des constips,de lincontinence
anale, de lvacuation de glaires ou de
sang (syndrome dysentrique).

SIGNES FONCTIONNELS
Il faut opposer diarrhe aigu
(habituellement de cause infectieuse, le
risque principal est la dshydratation) et
diarrhe chronique (souvent accompagne de
signes de malabsorption et
damaigrissement).
Laspect des selles est important connaitre :
prsence daliments non digrs dans les
diarrhes motrices, selles graisseuses dans
linsuffisance pancratique, diarrhe aqueuse
(cholriforme), prsence de sang ou de
glaires, sans matires (diarrhe afcale).

SIGNES FONCTIONNELS
La CONSTIPATION correspond la
diminution de la frquence des selles
et/ou une difficult dexonration.
Les selles sont dures et dshydrates, du
fait dun ralentissement du transit
intestinal.

SIGNES FONCTIONNELS
La constipation a de nombreuses causes :
elle peut tre fonctionnelle par carence en
rsidus (fibres alimentaires), ou par perte du
reflexe de dfcation : constipation terminale
pouvant aboutir au fcalome (accumulation
dans le rectum de selles dshydrates
ralisant une masse pseudo-tumorale).
Elle peut aussi tre dorigine organique
(troubles de linnervation du colon, obstacle
colique ou rectal [cancer]).

SIGNES FONCTIONNELS
Les HEMORRAGIES DIGESTIVES
Elles peuvent mettre la vie en danger.
- lhmatmse est lextriorisation par la
bouche de sang rouge ou noirtre au
cours dun effort de vomissement.
Lhmorragie est dorigine oesophagienne,
gastrique, ou duodnale.

SIGNES FONCTIONNELS

- le melaena est lmission par lanus de sang


noir, pur mais digr, poisseux, dodeur ftide,
provenant du tube digestif haut (estomac et
grle).
- la rectorragie est lmission de sang rouge
prcdant, accompagnant ou suivant les
selles, qui peuvent tre normales ou
diarrhiques.
Elle traduit une lsion colique, rectale, ou anale.

EXAMEN CLINIQUE
Inspection
Elle sintresse plusieurs points :
- la cavit buccale (tat de la langue, des
dents, des gencives).
- les tguments (ictre?, angiomes stellaires?).
- labdomen : recherche de cicatrices, dune
circulation veineuse collatrale
(hypertension portale), de modifications du
volume et de la forme de labdomen (ascite ?
masse visible ? hernies ?), de la mobilit
respiratoire, de pristaltisme visible
(occlusion du grle).

EXAMEN CLINIQUE
Palpation
Elle se pratique avec les deux mains
rchauffes, plat, en dcubitus dorsal,
jambes du patient lgrement flchies,
sur un malade dtendu.
On doit palper :

EXAMEN CLINIQUE
la paroi abdominale : oedme?, dfense
(contraction involontaire de la paroi qui
soppose la palpation profonde, mais
peut tre vaincue)?, contracture
(contraction involontaire, douloureuse,
permanente et invincible = symptme
majeur de pritonite)?
les orifices herniaires : inguinaux (le doigt
coiff de la peau scrotale recherche
lorifice), cruraux, et ombilical.

EXAMEN CLINIQUE
le contenu abdominal : la recherche de
masses palpables (tumeurs, plastrons), de
points douloureux (la palpation peut
rveiller une douleur spontane, par
exemple dans lhypochondre droit [point
de Murphy dans la pathologie biliaire], la
fosse iliaque droite [point de McBurney
dans lappendicite], ou la fosse iliaque
gauche [sigmodite]), ou
dorganomgalies (foie, rate, vsicule
biliaire, etc.).

EXAMEN CLINIQUE
la palpation du foie doit prciser ltat du
bord infrieur (mousse ou tranchant), la
consistance (molle ou dure), ltat de la
surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur
la ligne mamelonnaire, lexistence dun
signe du glaon en cas dascite.

EXAMEN CLINIQUE
Percussion
Elle renseigne sur lhypertrophie des
organes pleins (foie surtout), sur
lexistence dune ascite (matit dplaable
et dclive), sur une distension intestinale
(tympanisme).

EXAMEN CLINIQUE
Auscultation
Lauscultation normale permet de
distinguer les bruits hydro-ariques
normaux tmoignant du pristaltisme, et
de rechercher des souffles vasculaires
(compression par des tumeurs ou
stnoses vasculaires).

EXAMEN CLINIQUE
Le toucher rectal
Pratiqu habituellement chez un malade
en dcubitus dorsal, il permet dtudier la
paroi rectale (tumeur?), le contenu du
rectum (fcalome?, melena?), ltat de la
prostate chez lhomme, du cul de sac de
Douglas chez la femme, et le tonus du
sphincter anal

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
Examens de laboratoire
1- Examens sanguins :
la recherche dun syndrome inflammatoire
ou dune polynuclose est utile dans les
pathologies infectieuses (par ex.
cholecystite, appendicite, sigmodite,
etc.).
La biologie a une grande place en
pathologie hpatique.

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
On distingue ainsi :
le syndrome de cytolyse (ncrose
hpatocytaire -augmentation des
transaminases et du fer srique) ;
le syndrome de cholestase (rtention
biliaire intra ou extra-hpatique :
augmentation des phosphatases alcalines,
des gamma-GT, de la bilirubine
conjugue)

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
syndrome dinsuffisance hpato-cellulaire
(baisse de lalbumine, du taux de
prothrombine, du facteur V, du
fibrinogne, de lhaptoglobine, etc.), et
linflammation (augmentation polyclonale
des gammaglobulines). Llectrophorse
des protines est un examen trs utile.

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
2- Examens des selles : on peut rechercher
-des bactries pathognes en cas de
diarrhe aigu par la coproculture,
-des parasites par examen direct, du sang
par un ractif au guaiac (Hmoccult*),
- et doser les graisses pour objectiver leur
malabsorption (statorrhe).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
3- Examens du liquide de ponction
dascite
(obtenu par simple ponction laiguille) et
des biopsies (obtenues par endoscopies,
biopsie hpatique, cytoponctions sous
chographie,
etc.).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive-Imagerie
La radiographie de labdomen sans prparation
(ASP) a surtout de lintrt en urgence
(recherche de signes docclusion intestinale :
anses dilates avec niveaux liquides ; recherche
de signes de pneumopritoine : air sous les
coupoles diaphragmatiques).
Le transit oeso-gastro-duodnal (TOGD) a moins
dintrt depuis la gnralisation de la
gastroscopie pour tous les symptmes oesogastriques, mais il reste utile pour une tude
dynamique de la motricit oesophagienne
(radiocinma).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
Le transit du grle (opacification de
lintestin grle) reste trs utile : tude de
la motricit, du diamtre des anses, et de
modifications des plis.
Le lavement baryt (opacification du
colon, en double contraste [baryte et
air] ou avec un produit hydrosoluble
lorsquon souponne une perforation) a
moins dindications que la coloscopie (qui
a lavantage de permettre des biopsies).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
Lchographie abdominale est un examen de
base, surtout pour lexploration du foie, des
voies biliaires, du pancras, et de la rate.
Le scanner abdominal prcise certaines
lsions dpistes par lchographie, leur
relation avec le tube digestif (opacifi), et
leur caractre vasculaire ou non (injection
diode). Il est indispensable pour
lexploration des tumeurs et des abcs intraabdominaux.
Endoscopie

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive

Endoscopie
la fibroscopie oeso-gastro-duodnale permet
le diagnostic et la surveillance, parfois le
traitement, de toutes les lsions du tractus
digestif suprieur, jusquau duodnum.
Des biopsies sont souvent ralises
(suspicion de cancer de loesophage ou de
lestomac, biopsies duodnales la
recherche datrophie villositaire en cas de
malabsorption [maladie coeliaque]).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive

La coloscopie explore la totalit de la


muqueuse colique, et si possible la
dernire anse ilale. Elle permet le
traitement endoscopique des polypes. Elle
impose une bonne prparation colique
(laxatifs et lavements) et le plus souvent
se droule sous neuroleptanalgsie.

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
Il existe dautres techniques endoscopiques
moins courantes : cho-endoscopie (qui
combine lchographie et lendoscopie
haute), entroscopie (endoscopie pousse
jusque dans le jjunum), anuscopie,
laparoscopie (supplante par la coelioscopie
chirurgicale), cholangio-pancratographie
rtrograde endoscopique (CPRE :
opacification radiologique du choldoque et
du Wirsung pralablement cathtriss par
duodnoscopie).

Principaux examens complmentaires en


pathologie digestive
Ponction-biopsie hpatique
Elle consiste examiner un fragment de
parenchyme hpatique prlev par voie
transparitale ou transjugulaire, avec ou sans
contrle chographique. Le fragment est
assez volumineux et permet une tude
histologique, contrairement la cytoponction
laiguille qui ne permet quune tude
cytologique. De nombreuses maladies du foie
ne peuvent tre traite sans cet examen (par
exemple hpatites virales chroniques B ou C).

SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Signes dappel orientant vers une
maladie oesophagienne:
Pyrosis: brlure traante ascendante
rtrosternale, souvent associe une
sensation daigreur
ructations
Brlures pigastriques
Hmorragie digestive

SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Anmie microcytaire hyposidrmique
Signes extra-digestifs:
Douleurs thoraciques de type
angineux
Symptmes respiratoires postprandiaux ou nocturnes (toux,dyspne
asthmatiforme)
Symptmes ORL (enrouement,
pharyngites rptition,
dysesthsies bucco-pharynges)

Reflux gastro-oesophagien
Dfinition du RGO pathologique:
Passage travers le cardia dune partie
du contenu gastrique dansloesophage
Chez tous les sujets: RGO
physiologique, essentiellement aprs
les repas, sans symptme ni lsion
muqueuse oesophagienne RGO: reflux
pathologique

Gastrites aigus et chroniques


Gastrites aigus:
Inflammation aigu de la muqueuse
gastrique dfinie par des lsions
endoscopiques
Causes:
-Alcool
-Mdicaments (aspirine, AINS)
-Infection Helicobacter pylori
-Ingestion de caustiques

Manifestations cliniques:
-Latence clinique
- pigastralgies
- Endoscopie: lsions souvent diffuses et
multiples (oedme,rosions
superficielles)
Evolution:cicatrisation en quelques jours
Complications: perforation, hmorragies

Gastrites chroniques
- Prsence lexamen histologique de la
muqueuse gastrique de lsions
inflammatoires et atrophiques
- volution possible vers la disparition des
glandes gastriques(atrophie gastrique)
Causes:
Infection Helicobacter pylori
Reflux biliaire

Mdicaments: aspirine
Maladie de Biermer
Manifestations cliniques:
Le plus souvent asymptomatique
Parfois pigastralgies sans priodicit
ni rythme

Parfois syndrome dyspeptique


Endoscopie: signes dactivit, signes
dinflammation, signes datrophie,
mtaplasie intestinale
volution: filiation gastrite chronique
atrophique, dysplasie pithliale,
adnocarcinome gastrique

Ulcre gastrique ou duodnal


Physiopathologie:
Dsquilibre entre des facteurs
dagression (scrtions acide et
peptique) et des facteurs de dfense de
la muqueuse (mucus pithlium de
surface)
Ulcre duodnal: facteur dominant:
agression chlorhydropeptique
Ulcre gastrique: facteur dominant:
altration de la muqueuse

Ulcre gastrique ou duodnal


Facteurs favorisants:
Infection Helicobacter pylori:
30 % de la population gnrale
85 % des ulcres gastriques
95 % des ulcres duodnaux
Prise dAINS et daspirine
Tabac

Ulcre gastrique ou duodnal


pidmiologie:
Ulcre duodnal 4 fois plus frquent
que lulcre gastrique
Sex-ratio: 3
Ulcre duodnal: sujets plus jeunes
que lulcre gastrique

Ulcre gastrique ou duodnal


Circonstances de dcouverte:
Syndrome ulcreux
Brlure pigastrique
Syndrome dyspeptique
Vomissements
Hmorragie digestive
Perforation
Latence clinique

Ulcre gastrique ou duodnal


Diagnostic: endoscopie oeso-gastroduodnale
Distinguer ulcre bnin et malin
Biopsies multiples
Endoscopie de contrle aprs 6
semaines de traitement avec biopsies
sur lulcre persistant ou sur sa
cicatrice

Ulcre gastrique ou duodnal


Evolution:
Cicatrisation
Rcidive
Complications:
Hmorragie
Perforation
Stnose
Ulcre duodnal: pas de transformation en
cancer
Ulcre gastrique: transformation en cancer
possible

Cancer de lestomac
Adnocarcinome gastrique dvelopp
partir de lpithlium gastrique
pidmiologie. Etiologie:
Incidence annuelle: 9000 en France
Prdominance masculine
ge: 70 ans
Facteurs favorisants:

Cancer de lestomac
Facteurs favorisants:
-RGO (ADK du cardia)
-Gastrite atrophique induite par
Helicobacter pylori (ADK de
lestomac distal)
-Maladie de Biermer
-Adnomes gastriques
-Alimentation: viande, poisson fum, sel
-Reflux bilieux gastrique

Cancer de lestomac
Circonstances rvlatrices:
Syndrome ulcreux
Syndrome dyspeptique
Anorexie
Hmorragie digestive
Perforation

Cancer de lestomac
AEG
Anmie
Phlbite (de Trousseau aux MS)
Mtastase hpatique, pulmonaire
Mtastase ganglionnaire (ganglion de
Troisier)
Syndrome obstructif avec dysphagie,
vomissements (cardia ou
pylore)

Cancer de lestomac
Endoscopie:
Tumeur bourgeonnante ulcre
Infiltration paritale
Biopsies multiples

Cancer de lestomac
Pronostic:
Survie 5 ans:
60 80 % en labsence
denvahissement ganglionnaire
15 % 5 ans si plus de 20 % des
ganglions sont envahis
Nulle si mtastases

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