PENYUSUNAN

DOKUMEN
AKREDITASI

DWI RATNA PUSPITASARI

(RATNA)

Staf Seksi Tenaga Kesehatan

Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta

Jatinegara, Jakarta Timur

082185815494
dwiratnap.dki@gmail.com

Energizer
QUOTES

TUJUAN PEMBELAJARAN :
Mampu menyusun dokumen yang
dipersyaratkan
UMUM

KHUSUS

1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen

akreditasi
2. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan
dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi

POKOK BAHASAN
PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI
Jenis-jenis
dokumen
akreditasi

Langkahlangkah
penyusunan
dokumen

Cara
penyusunan
dokumen
akreditasi

APAKAH
DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?
Semua dokumen yang harus
disiapkan dalam
pelaksanaan akreditasi

JENIS
DOKUMEN
AKREDITASI
BERDASARKAN
SUMBER

Dokumen
Internal

Dokumen
Eksternal

 Sistem Manejemen Mutu

Sistem Penyelenggaraan
UKM
Sistem Pelayanan UKP

Perlu dibakukan
berdasarkan REGULASI
INTERNAL disusun dlm
bentuk DOKUMEN
AKREDITASI INTERNAL
untuk memenuhi STANDAR
AKREDITASI

Perlu didukung REGULASI

EKSTERNAL DOKUMEN
AKREDITASI EKSTERNAL
(UU, pedoman yg dibakukan
Kemenkes, Dinkes Prop,
Dinkes Kab/Kota & organisasi
Profesi)

REGULASI INTERNAL

Kebijakan,
Pedoman, SOP, dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku

JENIS DOKUMEN
AKREDITASI

Dokumen
Induk

Dokumen
Terkendali

Dokumen
Tidak
terkendali

Dokumen
Kadaluwars
a

Jenis Dokumen apa

saja yang perlu
disediakan di
Puskesmas sesuai
POKJA di Puskesmas?

MANAJEMEN
1. Kebijakan
2. Rencana

Ka Pusk

Lima Tahunan

3. Pedoman/manual

mutu

4. Pedoman/panduan

tehnis yang terkait

dengan manajemen

5. Standar

Operasional Prosedur (SOP)

6. Perencanaan

Tingkat Puskesmas (PTP)=

RUK, RPK
7. Kerangka

Acuan

UKM
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman

masing-masing UKM

3. SOP
4. Rencana

Tahunan UKM

5. Kerangka

Acuan kegiatan pada

tiap-tiap UKM

UKP
1. Kebijakan

tentang pelayanan

klinis
2. Pedoman
3. SOP

Pelayanan Klinis

klinis

4. Kerangka

Acuan terkait dengan

Program/kegiatan pelayanan
klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

Dokumen apalagi yg
perlu disiapkan?
Rekam

Implementasi
(bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan)
Dokumen pendukung
lain (fc ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat
kalibrasi dll)

Hirarki Dokumentasi Sistem

Manajemen Mutu

Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan

SPO

Implementasi

Rekam implementasi

Prinsip
penyusunan
Dokumen

Menulis yang
dikerjakan,

Mengerjakan yang
ditulis
Dapat dibuktikan

Mengacu apa yang diminta di dalam

standar/instrument Akreditasi FKTP

Apa Jenis-jenis dokumen

akreditasi yang akan kita pelajari?
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/

Manual Mutu

3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Dokumen bukti
telusur lain (rekaman
implementasi)

Apa itu
KEBIJAKAN

Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg

ditetapkan oleh Ka FKTP yg mrpk
garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun oleh
pelaksana
Perlu disusun Pedoman/Panduan dan
SOP yg memberikan kejelasan
langkah pelaksanaan kegiatan FKTP
Penyusunan Peraturan/SK harus
didasarkan pada peraturan
perundangan

Seperti apakah

FORMAT
PERATURA
?
N/SK

Disesuaikan dengan Perda

yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP

Pembukaan : ditulis dg huruf capital

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS X,

Konsiderans :
Menimbang :

memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keputusan
a. bahwa (filosofis) ;
c. bahwa (konklusi urgensi);
Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.
1. ;
2. ...;
(berurutan)
3. dst.

Diktum
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X
KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.

Batang Tubuh

: memuat subtansi keputusan yg

dirumuskan dalam diktum-

diktum, misal :
Kesatu : .
Kedua
: .
Ketiga
: dst
Keempat
: Keputusan ini berlaku sejak

Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai

Lampiran Peraturan/SK, dan pada halaman
terakhir di tanda tangan oleh pejabat yg
menetapkan Peraturan/SK

KAKI
Ditetapkan di : Cilandak
pada tanggal :

6 Juni 2015

Kepala Puskesmas X,

Nama (tanpa gelar dan pangkat)

Lampiran Peraturan/SK :

Halaman pertama harus dicantumkan nom or

dan Judul Peraturan/SK

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh

Ka FKTP

PENTING!
Kebijakan

yang telah ditetapkan Ka. FKTP

tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Ka. FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan

Untuk

kebijakan berupa Peraturan, pada

Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal

MANUAL
MUTU

MANUAL
MUTU itu..?

Apakah

Adalah dokumen yang memberi

informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi

Seperti apakah .

Sistematika

MANUAL MUTU ?

I.

Sistematika
MANUAL MUTU

PENDAHULUAN

A. Latarbelakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

SISTEM

III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Sistematika
MANUAL MUTU

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Sistematika
MANUAL
MUTU

C. Luaran tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

Sistematika
MANUAL
MUTU

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UKM
1. Perencanaan UKM, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Sistematika
MANUAL
MUTU

B. Pelayanan Klinis (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan

Sistematika
MANUAL
MUTU

VII. PENUTUP
LAMPIRAN

PEDOMAN/
panduan

PEDOMAN

adalah

Ketentuan dasar yg memberi

arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan &
melaksanakan kegiatan
Petunjuk untuk melaksanakan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo

PANDUAN

adalah

Petunjuk dalam
melakukan 1
kegiatan

www.themegallery.com

SK
Pemberlakuan

Pedoman

SOP

Panduan
Dapat
diterapkan
dengan baik &
benar

PENTING.!
1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka
Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut
2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Ka Puskesmas
3. Setiap pedoman/panduansebaiknya
dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali
4. Bila Kemenkes telah menrbitkan
Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan,
maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman Kemenkes

format baku
sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?
Seperti apakah ..

1. Pedoman Pengorganisasian Unit

kerja
2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran Umum FKTP

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP

BAB IV

Struktur Organisasi FKTP

BAB V

Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI

Uraian Jabatan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil

BAB IX

Kegiatan Orientasi

BAB X

Pertemuan/Rapat

BAB XI

Pelaporan : harian, bulanan, tahunan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT

KERJA
BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V

LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS
BAB I

DEFINISI

BAB II
RUANG
LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

 Pedoman

Penting...!

yang harus dibuat adalah

pedoman/panduan minimal yang harus ada
di FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian

Contoh :

Pedoman pengelolaan SDM

Pedoman

kerja untuk tiap pelayanan/upaya

pusk
Pedoman

pelayanan klinis pusk

Pedoman

pendidikan pasien

Pedoman

layanan obat

Pedoman

pelayanan radiologi

Pedomanpelayanan

rekam medis dst

KERANGKA ACUAN

Untuk apa..

Kerangka Acuan

disusun?

Kerangka acuan disusun untuk

program/kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP
Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn
masyarakat akan upaya kesehatan,
Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Kegiatan
Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji
Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll

Apa yang harus diperhatikan dalam

menyusun

Kerangka Acuan

Harus jelas tujuan dan kegiatankegiatan yang akan dilakukan untuk

mencapai tujuan
Tujuan dibedakan atas tujuan umum
dan khusus
Dijelaskan bgmn cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai
Penjadualan yg jelas
Evaluasi serta pelaporan

Seperti apakah

FORMAT
KERANGKA
ACUAN

Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP

Sistematika
kerangka
acuan

a.

PENDAHULUAN

b.

LATAR BELAKANG

c.

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

d.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

e.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

f.

SASARAN

g.

JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN

h.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN

i.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

KEGIATAN

STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR
(SOP)

Apa itu
SOP

Pengertian
SOP adalah Serangkaian instruksi
tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)

Buat
SOP

Ingat Istilah
lain SOP

!!
!!

Prosedur
Tindakan

Prosedur
Penatalaksanaan

Istilah Lain
Protokol klinis,
Algoritma/
Clinical Patway

Standard59
Procedure
Operasional
(SPO)
Ragil.BPTPK. Gombong.

Prosedur
Tatap
(Protap)

Standard
Operasioanl
Prosedur (SOP)

Prosedur
Kerja (PK)
Juklak/
Juknis.

Penting

Istilah

yg digunakan pada

Pedoman Akrediatsi FKTP adalah

Standar Operasional Prosedur
(SOP) sesuai Permenpan No. 35
tahun 2012

ApaTujuan
SPO????

Tujuan SPO
Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.

FORMAT SOP
Company Logo

Jika sudah dibakukan berdasarkan

Perda sesuai Perda
Jika belum dibakukan berdasarkan
Perda mengacu kepada pedoman
Penyusunan Dokumen ini
Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan

format
spo?

Seperti Apakah

KOP SOP

Puskesmas

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan

Harapan Pelanggan
4.1.1/SOP/UKM/0
01
00
5 Juni 2015
1/5
UPTD
Puskesmas
CIBINONG

Dr. Arihni
Supriati
NIP.
19670505199003200

KOmponen SOP

minimal
Pengumpulan Informasi

Kebutuhan dan Harapan Pelanggan

Program Promkes adalah pengumpulan informasi untuk
mengetahui .
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan pengumpulan informasi kebutuhan & harapan
pelanggan Program
SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015
tentang Pelayanan Promosi Kesehatan
Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta ,
2012
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas
membuka kotak saran puskesmas setiap bulan
2. Koordinator ..

1. Koordinator Administrasi & manajemen

2. Koordnator UKM

Syarat
Penyusunan SOP
1.SOP ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan/unit kerja tersebut
2.Merpakan flow charting dari suatu
kegiatan
3.Harus jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa
4.Jangan menggunakan kalimat majemuk,
Subyek prediakt obyek harus jelas

Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
SOP pelayanan memperhatikan : aspek
keselamatan, keamanan, kenyamanan pasien,
SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan & iptek kesehatan,
keselamatan pasien

Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
penerapan/kepatuhan terhadap SOP menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah2 dalam SOP menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
Perkembangan IPTEK
Perubahan organisasi atau kebijakan baru
Adanya perubahan fasilitas
1. Evaluasi

PROSEDUR
PENGENDALI
AN
DOKUMEN
FKTP

PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi
acuan seluruh unit kerja
Tujuannya : Terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen

Apa yang akan di bahas di

PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP????
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan
Dokumen
2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan
Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen

1. Identifikasi
Penyusunan/perubah
an
Identifikasi kebutuhan tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
Hasil assessment acuan
identifikasi dokumen sesuai
standar akreditasi bila dokumen
sdh ada identifikasi masih efektif
atau tidak

2. Penyusunan
dokumen
Kasubag TU Pusk,
penanggungjawab UKM, UKP
bertanggungjawab thd
pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen

2. Penyusunan
dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg
mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh

pelaksana disampaikan ke Tim
Mutu/Tim akreditasi
b. Fungsi Tim Mutu :
- Menanggapi, mengoreksi,
memperbaiki dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan

3. Pengesahan
dokumen oleh
Kepala FKTP
4. Sosialisasi
dokumen
agar seluruh pelaksana
mengenali/memahami dokumen
Khusus SOP bila rumit perlu
pelatihan

5. Pencatatan, distribusi &

penarikan dokumen
Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen
Petugas bertanggungjawab thd :
a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
yg sdh diberi stempel
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali

5. Pencatatan, distribusi &

penarikan dokumen
TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yg dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP
atau ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat

5. Pencatatan, distribusi &

penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
Jika menggunakan e-file jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja shg unit kerja dpt
mengetahui batas kewenangan dlm
membuka dokumen

5. Pencatatan, distribusi &

penarikan dokumenMekanisme
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini
adl dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg
kadaluwarsa dg stempel kadaluwarsa
simpan selama 2 tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg batas
waktu yg telah ditetapkan

6. Tata cara
penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
Dokumen fotocopy masing2 unit upaya
pusk/FKTP dokumen tak belaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu
dimusnahkan
Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat,
diambil, dibaca oleh pelaksana

7. Penataan
dokumen
Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM
Diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen
penilaian dan diberikan
daftar secara berurutan

8. Revisi atau perubahan

dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian
dan mendapat pengesahan sesui
pejabat yg berwenang
Setiap kali revisi seluruh halaman
akan mengalami perubahan
Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SPO)

Rekam
implementasi
Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yg direncanakan
Harus dikendalikan organisasi menetapkan
SOP terdokumentasi utk mendefinisikan
pengendalian yg diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan.

Tugas Kelompok
Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb :
1. Kebijakan
2. Manual

Mutu

3. Pedoman
4. SOP
5. Kerangka

Acuan

Company Logo

Kasih

TERIMA