Anestesia para el paciente con

ventrculo nico
Dr. Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Introduccin
El sndrome del corazn izquierdo hipoplsico
(HLHS) es la malformacin congnita cardiaca
ms comn cuando slo hay un ventrculo
desarrollado.
El sndrome del corazn izquierdo hipoplsico
representa el cuarto defecto ms frecuente en
el perodo neonatal.
Representa el 7,5% de los recin nacidos con
cardiopata congnita suficientemente
significativa para requerir la intervencin
teraputica temprana.

Variedades anatmicas
La mayora de estas lesiones tienen dos vlvulas
auriculoventriculares dirigidas a una sola cmara
ventricular sistmica, o atresia/estenosis severa
de una de las vlvulas AV .
Muchos de estos corazones en realidad tienen dos
ventrculos, aunque uno de los ventrculos es
tpicamente pequeo, con contribucin mnima a
la eyeccin cardiaca, lo que se considera
funcionalmente un solo ventrculo.
Dos ventrculos de tamao normal que no se
pueden separar debido a un defecto septal
ventricular (VSD).

Evaluacin

Determinar el grado de flujo sanguneo

pulmonar ( PBF ) y si la circulacin
pulmonar depende de la persistencia
del conducto arterioso .

Estrategia quirrgica inicial para

pacientes con ventrculo nico
Anatoma

La intervencin quirrgica

2 vlvulas semilunares de tamao

Banda arteria pulmonar
adecuado, arco artico normal
1 vlvula semilunar, arco artico
normal

Derivacin BlalockTaussig

1 vlvula semilunar, hipoplasia

del arco

Reconstruccin del arco artico

con BlalockTaussig o el
procedimiento de Norwood

Damus , Kaye , Stanzel con

2 vlvulas semilunares , estenosis derivacin BT (posible
artica
reconstruccin del arco artico)o
switch arterial paliativos
2 vlvulas semilunares con
estenosis pulmonar

No requiere ninguna intervencin

inicial

BlalockTaussig derecho modificado

& Banda en arteria pulmonar

Sndrome del corazn izquierdo

hipoplsico: Patofisiologa
El ventrculo izquierdo es una estructura no funcional.
El retorno venoso pulmonar se debe dirigir a la
aurcula derecha a travs de un foramen oval
ensanchado, un defecto septal auricular (CIA), o por
drenaje venoso pulmonar total anmalo
Los retornos venosos sistmico y pulmonar se mezclan
en la aurcula derecha.
El ventrculo derecho (VD) suministra tanto las
circulaciones sistmica y pulmonar en forma paralela a
travs del ductus arterioso .
La sangre fluye retrgradamente a las arterias
coronarias.

Reconstruccin: Estadio I
Evaluar y manipular la perfusin
sistmica y Qp:Qs con:
1. Saturacin de O2 sistmica,
2. Saturacin venosa mixta y
3. Patrn de flujo artico por Doppler

La clave
En el perodo preoperatorio el objetivo
en los recin nacidos que se han
estabilizado y que mantienen el
equilibrio en Qp : Qs es permitir la
ventilacin espontnea a travs de
una va area natural.

Signos de insuficiencia del gasto

sistmico y
exceso de flujo pulmonar
Signos: hipotensin, acidosis lctica, y el flujo de
orina disminuido en el contexto de relativamente
alta saturacin de oxgeno sistmico .
Medidas teraputicas
Mezclas de gases con PO2 alveolar reducido
promoviendo la vasoconstriccin pulmonar
hipxica ,
Aumento de la PCO2 alveolar

Impacto sobre la fisiologa

Variables:
Restriccin de las venas pulmonares (flujo de
izquierda a derecha a travs del foramen
ovale): tiende a equilibrar pulmonar la
resistencia sistmica, Qp:Qs normal
Neonatos sin restricciones al retorno venoso
pulmonar anmalo: alto Qp : Qs .
Retorno venoso pulmonar severamente
obstruido (tabique auricular intacto): muy bajo
Qp : Qs, requieren una intervencin urgente
para descomprimir el retorno venoso pulmonar

Procedimiento de Norwood

Incisin de
aorta ascendente hipoplsica y preparacin de
la vlvula pulmonar nativa para convertirse en vlvula neoartica

Corte de un homoinjerto
para aumentar la neoaorta

Construccin
de la neoaorta

Finalizacin del
Blalock-Taussig y anatoma final

Modificaci
n de Sano

Manejo intraoperatorio
Cualquier medicamento anestsico
puede ser usado para la induccin
*Fentanil
Neonato con SCIH requiere un poco
de la liberacin de catecolaminas
endgenas para mantener la
hemodinmica satisfactorios.

Esquema

Fentanilo: 50-75 mg/kg seguido de

una infusin de fentanilo (2-5
mg/kg/hora) comenzada en la unidad
de cuidados intensivos cardacos

Reducir Resistencia Vascular

Pulmonar

Hiperventilacin con altas

concentraciones de O2

Neonatos que demuestran

significativa
reduccin de la presin
arterial sistmica
Aumentar PVR:
Dixido de carbono

Sndrome de corazn izquierdo

hipoplsico con obstruccin
del flujo venoso pulmonar
Caracterstica: marcada hipoxemia
Conducta: intervencin quirrgica
urgente para descomprimir el retorno
venoso pulmonar

Opciones quirrgicas

Septostoma atrial
Reconstruccin
estadio I

Estrategias de manejo
Dosis altas de opioides
Ventilacin con FiO2 alta
S la oxigenacin sistmica cae por
debajo del umbral: disminuir
demanda metablica (enfriamiento
de la superficie de rganos
vulnerables en particular SNC).
Bicarbonato de sodio??

Monitorizacin
intraoperatoria
Presin arterial continua invasiva
Monitores de temperatura
Catter venoso umbilical
posicionada en el orificio de la vena
cava superior (VCS): valioso monitor
de sangre venosa mixta

Post-Bypass Cardiopulmonar

Patrn de ventilacin diseado para

dar lugar a PaCO2 normal-bajo y FiO2
entre 0,6 y 1,0
La resistencia vascular pulmonar
tpicamente cae en las primeras
horas post-Cx

La operacin de Norwood
no da lugar a ninguna
reduccin de la carga de
volumen o presin
del ventrculo nico

Cmo manejar la fragilidad

cardiovascular del post-Qx
temprano?
Modestas dosis de agentes inotrpicos (dopamina 3-5 g/kg/min)
Reducir las demandas metablicas:
- Relajante muscular: pancuronio 0,05 hasta 0,10 mg/kg/hora
- Opioides: fentanilo infusiones 2-5 g/kg/min
Reducir la resistencia vascular sistmica: milrinone dosis de carga
de 100 mg/kg durante el recalentamiento post-bypass, seguido
de una infusin a 0,2 mg/kg/minuto dentro de los 90 minutos de
la dosis en bolo

Ultrafiltracin

Ultrafiltracin modificada
inmediatamente despus
de
Bypass CP

Efectos beneficiosos
en el hematocrito, la
hemodinmica, la
hemostasia, funcin
pulmonar, y recuperacin
del SNC

Reemplazo
de las prdidas de sangre con
sangre entera fresca (<48 horas)
es ms eficaz que otros productos
sanguneos para restaurar la
hemostasia

Disminucin de re-exploraciones

Problemas frecuentes en el postbypass temprano

Mantener el hematocrito por encima

de 40-45%: aliviar demandas
excesivas impuestas al corazn en
recuperacin para aumentar el gasto
sistmico

Bajo SVO2

Inotrpicos/v
asodilatadore

Hipoxemia sistmica por bajo Qp:Qs

Signos:
1. No hay descenso significativo de la presin
arterial sistmica media como signo de
apertura de la derivacin sistmico-AP
durante las ltimas fases de
recalentamiento de la CEC
2. Presin de pulso relativamente estrecha
3. Discrepancia sustancial entre mediciones
de dixido de carbono arterial y al final de
la espiracin.

Hipoxemia debido a baja

Qp:Qs
Intervenciones se dividen en tres categoras:
1. Vasodilatacin pulmonar
-. Oxgeno,
-. Hiperventilacin moderada,
-. Normotermia
-. Bicarbonato
-. Oxido ntrico
2. Tcnica
-. Colocacin de un shunt mas grande entre una arteria sistmica ms
grande (por ejemplo, aorta) y las arterias pulmonares.
3. Vasoconstriccin sistmica: aumentar la presin de la conduccin a
travs de la derivacin
- Dosis ms altas de infusiones de inotrpicos o incluso vasoconstrictores.

Teniendo en cuenta que

bajo las mejores
circunstancias,
se emerge de la operacin
de Norwood sin apreciable
beneficio hemodinmico, y
se podra esperar que
nuevas cargas de presin y
volumen sean mal
toleradas.

El rendimiento miocrdico
se deteriorar cuando
el pH arterial cae por debajo
de 7,3 y puede contribuir a
una mayor
reduccin de Qs

Dado el carcter
predominantemente
extracardaco del
procedimiento de Norwood,
el bloqueo cardiaco rara vez
se presenta despus de
esta operacin

Qp:Qs alto
Signos:
Presin de pulso muy ancha
Baja presin diastlica
Rendimiento de miocardio aparece
robusta

Evolucin al
Fontan:

Glenn
bidireccion
al

Ventajas
1) Permite la eliminacin de la estenosis
o la distorsin de las ramas de las
arterias pulmonares y su confluencia.
2) La relacin normal de la vena cava
superior a la aurcula derecha se
conserva .
3) Se simplifica la ejecucin del propio
Fontan .

Valoracin preoperatoria
El flujo de sangre a travs de la circulacin
pulmonar debe estar libre de impedimentos
significativos a fin de que la presin venosa
sistmica no llegue a niveles
fisiolgicamente inaceptables (20mmHg .
Estos impedimentos potenciales son:
1. PVR elevada
2. Disfuncin de la vlvula AV
3. Distensibilidad ventricular disminuida

Protocolo
Todo paciente considerado candidato
para Glenn bidireccional debe ser
llevado a cateterismo para:
Cuantificar PVR
Cuantificar presin telediastlica
Cuantificar la funcin de la vlvula
AV

Manejo intraoperatorio

Edad de ciruga: 6-8 meses de edad

Ansiedad de separacin
Tto: pentobarbital 4mg/kg orales 1
hora antes del procedimiento

Induccin

1. Anestsico inhalado
2. Opioide: Fentanil 50 g/kg
3. Relajante muscular

Caractersticas del corazn en este

momento

Ms capaz de manejar exceso de

volumen
La lnea de base de la resistencia
vascular pulmonar es mas baja

A diferencia de la etapa I, el Glenn

ofrece beneficio hemodinmico
significativo. Con oclusin de la
derivacin, las circulaciones ya no
estn conectadas en paralelo,
reduciendo con ello la
demanda de rendimiento sobre el RV
teniendo que perfundir solo la
circulacin sistmica.

Protocolo
Dopamina 3g/kg/ minuto (puede no
ser necesario)
Si hay disfuncin diastlica
sustancial o regurgitacin valvular:
milrinona con una dosis de carga
durante el recalentamiento de la CEC

Ventilacin

Un volumen corriente
diseado para lograr una
PaCO2 normal-bajo

FR no mayor de
20.

Limitar el
tiempo
inspiratori
o a no
ms de 1
sec.

Estudios Doppler
han demostrado
que el flujo se
produce
preferentemente
durante la fase
espiratoria de la
ventilacin con
presin positiva

Presin positiva al final de

la espiracin (PEEP):
preservar CRF normal y
evitar reduccin en el
ndice cardaco mediado
por un aumento por RVP
(valores de PEEP <6
mmHg)

Problemas especficos en el
postoperatorio inmediato
Estrategia de
ventilacin
mecnica
Conexiones que
permiten el
retorno venoso
desde la parte
superior del
cuerpo evitando
la circulacin
pulmonar

Hipovolemia y
disminucin del
flujo sanguneo
pulmonar

Hipoxem
ia

Fontan
completo

Objetivo

Restablecer compliance
normal del ventrculo
con la nueva dimensin
telediastlica

Por qu es necesario
hacerlo?
Riesgo de embolias paradjicas
volver a travs de la IVC
Hipoxemia que se acelera con la
edad
Desarrollo de malformaciones
arteriovenosas pulmonares

Valoracin preoperatoria
La operacin de
Fontan deja el
CO del nio casi
totalmente
dependiente del
flujo sanguneo
pulmonar

Se crea una
fenestracin entre la
circulacin sistmica
y el retorno venoso
pulmonar, con el fin
de proporcionar una
va que sostenga la
precarga ventricular
en condiciones que
impidan el flujo
sanguneo pulmonar.

Valoracin preoperatoria

Edad de la ciruga: 15 meses - 2

aos.
Ansiedad de separacin:
pentobarbital (4 mg/kg p.o.) con o sin
meperidine (3 mg/kg p.o.)

Objetivo

Mejorar la oxigenacin sistmica a

expensas de mayor presin de la la
vena cava inferior

Problemas especficos en el post-Qx

inmediato
Hipoxemia <8590%:
1. + flujo a travs de la fenestracin que el
usual.
2. Saturacin venosa mixta
extremadamente baja.
3. Canales venosos adicionales que
saltan la circulacin pulmonar.

Arritmias

25% de los pacientes

Si el ritmo es lo suficientemente bajo
para impactar la hemodinamia:
marcapasos epicrdico

Anestesia para ciruga no cardiaca

en pacientes con ventrculo nico

Glenn y Fontan producen un

incremento significativo en la presin
venosa promoviendo potencialmente
la prdida de sangre

Trasplante cardiaco Vs
Fontan
Mortalidad anual:

3% Vs
1%

Gracias