HISTORIA CLNICA

. Documento mdico-legal que surge

del contacto entre el profesional de
salud y el paciente
. Recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social

La historia clnica se origina con el primer episodio de

enfermedad o control de salud en el que se atiende al
paciente
La informacin contenida en la historia clnica puede
obtenerse siguiendo elmtodo clnico, orden de trabajo
semiolgico, por diferentes vas que son:
-Anamnesis
-Exploracin fsica
-Exploracin complementaria
-Diagnstico presuntivo
-Juicios de valor que el propio mdico extrae
-Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales

de la historia clnica son:
.Datos subjetivos proporcionados por el
paciente
.Datos objetivos obtenidos de la exploracin
fsica y de las exploraciones
complementarias
.Diagnstico
.Pronstico

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:

.La cronolgica: la tradicionalmente usada en

loshospitales
.La orientada por problemas de salud,manejada
sobre todo enatencin primaria
.La protocolizada: con preguntas cerradas, se
utiliza para el seguimiento de enfermedades muy
concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte fsico
Bsicamente la historia clnica en
la actualidad tiene dos tipos de
soportes:
.Papel
.Electrnico

La informacin recogida y ordenada en la historia

clnica es un registro de datos imprescindible para
el desarrollo de las funciones profesionales de los
mdicos:
.Clnica o asistencial
.Docencia
.Investigacin
.Epidemiologa
.Mejora continua de calidad
.Gestin y administracin

Legislacin de la historia clnica en Mxico:

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA32012, Del expediente clnico5.1 Los

prestadores de servicios de atencin
mdica de los establecimientos de
carcter pblico, social y privado, estarn
obligados a integrar y conservar el
expediente clnico los establecimientos
sern solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta
obligacin, por parte del personal que
preste sus servicios en los mismos,

.Privacidad y confidencialidad

 La principal funcin de la historia clnica es la

asistencial ya que permite la atencin continuada
a los pacientes por equipos distintos. Otras
funciones son: la docencia, el permitir la
realizacin de estudios de investigacin y
epidemiologa, la evaluacin de la calidad
asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y
su utilizacin en casos legales en aquellas
situaciones jurdicas enque se requiera.

Rigurosa y detallada
Unificada
Formada por distintos bloques de informacin
Documentos que forman a la historia clnica

 Informe de alta
Datos relativos al centro.
Nombre, direccin,telfono.
Servicio o Unidad donde se produce el alta.
Datos de identificacin del paciente.
Nombre y apellidos.
N de historia clnica.
Fecha de nacimiento y sexo.
Fecha de admisin y alta.
Motivodel ingreso.
Destino.
Diagnstico principal.- Otros diagnsticos (si procede).
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
Otros procedimientos significativos (si procede).
Resumen clnico (antecedentes ,exploracin fsica,
exploraciones complementarias, curso clnico y
recomendaciones teraputicas).

 Hojas de Curso Clnico

Datos de la evolucin del paciente. En cada nota que
se escribe debe figurar el nombre y apellido del
mdico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera
La informacin que se recoge en estas hojas,
complementada con la historia mdica y la
valoracin que hace la enfermera al ingreso del
paciente, constituyen el eje fundamental para la
elaboracin de la lista de problemas del paciente y la
planificacin de la atencin que ha de prestrsele.

 Hojas de seguimiento de enfermera

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de
curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las
anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar tambin
informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de
las actividades realizadas sobre el paciente.

Hojas de quirfano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica.
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
La hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente
previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de
anestesia se recoge todo lo acontecido durante la
intervencin quirrgica y los datos de los parmetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas
ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo cirujano,
segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora

 Hojas de prescripciones mdicas

La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable

segn los diferentes hospitales, deben constar apellidos y firma
del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin.
La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el
nombre del frmaco (preferentemente genrico),dosis, va de
administracin y duracin si procede.
La letra debe ser legible. (dieta, movilizacin del paciente,
controles a realizar, frecuencia, etc). Asmismo debe especificarse
si se ha solicitado determinacin de niveles plasmticos de algn
medicamento. Semanalmente debe realizarse revisin de todas
las prescripciones mdicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la pres-cripcin mdica
informatizada.

Hojas de resultados y/o informes de otros

Servicios y hojas de exploraciones
especficas por Servicios

Haojs de Anatoma Patolgica.

Otros resultados de laboratorio y
radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones.
Hojas de exploraciones especficas por
Servicios.

Registros de enfermera
Plan de atencin, problemas y elaboracin del plan de curas
Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados:
respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad,
higiene y confort, curas, comunicacin.
Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles
diabetolgicos).
Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros,
medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin:
orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles.
Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la
sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de
la medicacin.
Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a
los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del
paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin
sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin,etc.

 Hojas de autorizacin
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben
estar informados sobre los procedimientos a los
que se les van someter, as como de las posibles
complicaciones que de ello pueden derivarse y
deben dar su consentimiento por escrito. Existen
dos tipos:
Hoja de autorizacin para exploraciones e
intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria

 Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel
administrativo cuando el paciente ingresa
en el hospital en la que se recogen los
datos de identificacin del paciente, datos
asistenciales y econmicos. En el
momento del alta se debe hacer constar
el motivo, el diagnstico de salida y la
identificacin legible del mdico que la
autoriza

Apartados
Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y
la duracin del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay,
enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los
parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.
Historia mdica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con
anterioridad (incluidas las de la infancia),intervenciones
quirrgicas que se le han practicado.

Hbitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el
principio.
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso
en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Revisin por sistemas
El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del
funcionamiento de los diferentes sistemas del temas del organismo
se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y odo, sistema
respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel,
huesos, articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El
mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y
realizar una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto
presentes como ausentes.

 Examen fsico
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la
informacin obtenida mediante la revisin por
sistemas. En el exmen fsico hay una parte
general y una por sistemas. En la parte general se
hace una breve descripcin general y mental del
paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso,
temperatura, respiracin as como estado de las
mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides,
ganglios linfticos, huesos y articulaciones.

 Revisin por sistemas:

Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca,
observacin de las venas del cuello y de las arterias,
presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin,
posicin de la trquea, palpacin, percusin y
auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos
si los hay, determinacin de pruebas de funcin pulmonar.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin,
hgado, bazo, riones, otras masas abdominales, ascitis,
hernias.
Sistema nervioso:salvo que la dolencia que presenta el
paciente tenga una relacin neurolgica,el examen neurolgico que se realiza normalmente es un exmen
superficial para descartar dficits motores focales.

 Examendeorina,heces,vmitos,esputos(siprocede)Dia
gnstico/s
Resultadosdelaspruebasdelaboratorio
Sangre,orina,etc
Rx u otras pruebas diagnsticas.
Niveles plasmticos de medicamentos (cuando se ha hecho
la extraccin de la muestra y cuando se ha cur sado)
Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de
medicacin de enfermera
Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no
farmacolgicas:
La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre
del frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y
fecha de cada toma, alergias, informacin sobre como debe
tomarse la medicacin, si puede triturarse, etc. fecha de
inicio y suspensin, limitaciones o contraindicaciones para
administrar una medicacin (ej. antihipertensivos segn TA,
diurticos segn diuresis)

 Evolucin del paciente

Curso clnico
Notas de evolucin: se realizan cuando
el mdico pasa visita diariamente para
revisar los cambios generales en el
estado clnico del paciente as como su
respuesta a la teraputica.
Historia orientada por problemas

 Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las

notas de evolucin del paciente.Es un acrnimo de las palabras
inglesas:
S:subjective(datos subjetivos)
O:objective(datos objetivos)
A:assessment (valoracin)
P:plan (plan a seguir)
Datos subjetivos
En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que
l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos
descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos
datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente,
escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las
respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por
sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen
fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe
el paciente tambin puede incluirse en este apartado.

 Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben
utilizarse para valorar (evaluar) el
estado del paciente incluyendo
tambin la evaluacin de la terapia
que recibe.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos
y objetivos se debe establecer un plan.
Tratamientos

Interrogatorio y exploracin
fsica
1.- Padecimiento actual y
motivo de la consulta

Cuando comenz
Que siente
Como comenz
Como se ha sentido (evolucin)

2.- Antecedentes no
patolgicos
3.- Antecedentes patolgicos
Ha tenido una enfermedad similar

4.- Antecedentes hereditarios

Familiares

5.- Antecedentes quirrgicos

6.- Antecedentes ginecolgicos
7.- Antecedentes androlgicos

8.- Interrogatorio por

sistemas y aparatos
Examen fsico en
base a la informacin
obtenida referente a
la anamnesis
Estudios de
laboratorio o gabinete

Modo fe formular y redactar

preguntas
Las preguntas que van
dirigidas al paciente
durante la anamnesis
siempre deben de hacerse
con un lenguaje coloquial,
que pueda entender
cualquier persona sin
importar su grado de
escolaridad.
Ejemplo:
Ha presentado cefalea los
ltimos das?
Ha presentado dolor de
cabeza los ltimos das?

Las respuestas del

paciente tienen que
escribirse entre comillas
(solo las ms
importantes). Despus se
va a escribir lo que
entienda el mdico, esto
se debe de hacer de una
manera clara y concisa
para evitar escribir de
ms, aqu ya se utilizaran
los tecnicismos
Abreviaciones

Elementos del
interrogatorio
de la Historia
Clnica

Interrogatorio
Se considera como la obtencin de
informacin sobre el individuo a
estudiarse por medio de preguntas.
Directo

interrogato
rio

Indirecto
Mixto

EL interrogatorio incluye los

siguientes elementos:

Ficha de identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes Personales no Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Gineco-Obsttricos, Andrognicos
Padecimiento Actual: Elementos que lo constituyen.
Semiologas principales

Interrogatorio por sistemas

-Endocrino
-Nervioso
-Osteomioarticular
-Cardiovascular
-Respiratorio
Linfohematico
Digestivo
Uroreproductor
Tegumentario

Ficha de Identificacin
Es el primer punto del
interrogatorio
que
bsicamente nos sirve para
hacer una identificacin del
individuo, pero que en forma
indirecta nos proporciona
datos que en un momento
dado nos orientan
hacia
determinadas enfermedades
en el individuo.

Nombre
Edad
Sexo
Escolaridad
Estado civil
Ocupacin
Lugar de origen
Residencia
actual

Antecedentes Heredo
Familiares
Se refiere a los datos que se puedan
proporcionar referentes a los familiares del
individuo (abuelos, padres, tos, hermanos,
etc.) y sus colaterales (personas que vivieron
con el individuo por mas de seis meses) sobre
las enfermedades que hayan padecido
y
pudieran haber dejado consecuencia en el.

Mecanismo de
transmisin
Herenci
a

Congnit
a

Convivencia

Las preguntas que se hacen son

sobre los siguiente parmetros:
Sfilis
Tuberculosis
Diabetes
Cardiopatas
Hipertensin arterial
Hemofilia
Enfermedades mentales
Alergias
Alcoholismo
Toxicomanas
Defunciones y sus causas

Antecedentes personales NO
patolgicos
Se refiere a la obtencin de datos sobre el individuo
que nos va a indicar su nivel Socio-Cultural pero
que no se consideran como enfermedades.
Forma de vivir
Higiene
Alimentacin
Su casa
vicios
Distracciones

Tacto y
delicadez
a

Las preguntas son sobre:

Higiene personal
Habitacin
Alimentacin
Escolaridad
Tabaquismo (grado)
Alcoholismo (grado)
Toxicomanas (grado)
Numero de parejas sexuales

Higiene personal
o Se baa
o Cada cuando
o Usa jabn
o Aseo al defecar
o Aseo antes de comer

Antecedentes personales patolgicos

Se refiere a los datos
que se obtienen acerca
del individuo que esta
siendo estudiado sobre
las enfermedades que
ha padecido durante
su
vida
y
las
consecuencias
que
hayan dejado y cuya
importancia
sea
relevante
en
su
problema actual.

Se pregunta sobre: si ha padecido

las siguientes enfermedades.
Enfermedades propias de la
infancia: (sarampin
varicela, etc.)
Tuberculosis
Enfermedades respiratorias

Hemorragias
Cardiopatas
Enfermedades
neurolgicas

Paludismo

Enfermedades
mentales

Infecciones y parasitosis
intestinales

Alergias

Diabetes

Accidentes

Antecedentes Gineco-Obtetricos,
Andrognicos.
En las mujeres se debe precisar:
Edad de la primera menstruacin espontanea (Menarquia)
Edad en la que dejo de menstruar en forma natural
(menopausia)
Caractersticas de las menstruaciones:
Duracin y cantidad de sangre.
Frecuencia
Fecha de ultima menstruacin. (FUR = fecha de ultima regla)

Algunos trminos usados en las

menstruaciones son:
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo
sexual ovrico y son irregulares o continuos

Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o
provocados).
Nmero de hijos vivos.

Informacin que puede ser de

inters:
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en
perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condn o
preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una
secrecin blanquecina, se denomina leucorrea.
Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o
tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) o de la ltima mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos
(endometritis, anexitis, infecciones de
transmisin sexual, histerectoma).

Padecimiento Actual
Es el punto mas importante del estudio ya
que es donde el individuo nos relata en
forma completa el problema que le obliga a
solicitar el estudio.
Tribuna Libre
Interrogatorio Intencionado

Los puntos que el padecimiento actual

debe llevar son:
Motivo de la consulta
Desarrollo de sntomas y signos en tiempo e
intensidad
Estado actual de los sntomas y signos

 Interrogato
rio por
sistemas

SISTEMA ENDCRINO
El sistema endocrino se encarga de
las secreciones internas del cuerpo,
las cuales son unas sustancias
qumicas denominadas hormonas,
producidas en determinadas
glndulas endocrinas.

Interrogatorio

-Ha variado su peso ltimamente?

- Hirsutismo
- Agrandamiento de las extremidades
- Poliuria (emisin anormal de orina)
- Polidipsia (aumento hormonal de la sed)
- Cifras de ultimas glicemias
- Siente intolerancia al calor o al fro?
- Ha variado la forma de su cuerpo ltimamente?
- Tiene secrecin por el pezn? Por uno o ambos?
- Cundo apareci el vello pbico?
- Cundo tuvo su primera regla?

 - Siente prdida de fuerza?

- Si me permite la pregunta.
Mantiene actividad sexual
normal o sufre dificultades?
- Sufre o ha sufrido de
acn?
- Sufre diabetes?
- Bocio

Sistema Nervioso

El Sistema Nervioso es el
responsable de las
funcionesintelectivas, comola
memoria, lasemocioneso las
voliciones. Suconstitucinanatmica
es muy compleja, y lasclulasque lo
componen, a diferencia de las del
resto del organismo, carecen de
capacidad regenerativa.

Siente dolor de cabeza?

Desde cundo?
Ha aparecido de forma brusca o paulatinamente?
Es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido ms
veces?
En qu zona de la cabeza?
Es en un lado de la cabeza o en ambos lados?
Es un dolor de tipo pulstil?
Se acompaa de algn otro sntoma?
Le impide realizar su actividad diaria normal?
Le impide dormir?

 - Ha convulsionado alguna vez?

- En algn momento ha sentido prdida
o disminucin de alguna funcin?
- Siente dificultad para concentrarse o
realizar tareas complejas?
- Camina como siempre o nota que
camina raro? (Mejor preguntar a un
familiar)
- Ha tenido problemas para pronunciar
palabras o para escribir?
- Se ha desmayado ltimamente?
- Ha sufrido vrtigo?
- Siente que ha cambiado su ciclo de
sueo?

Sistema osteomioarticular
Esta constituido por los huesos,
articulaciones y msculo. Sirve para
mantener la postura, realizar
movimientos, sostn y proteger rganos.

 -Tiene dolor en msculos o

huesos?
-Tiene dolores repentinos en
alguna parte de su cuerpo?
-Tiene dolor punzante en alguna
parte de su cuerpo?Le duele la
espalda?
-Tiene dolor en sus articulaciones?
(o Le duelen las coyunturas?)
-Tiene hinchazn en alguna parte
de su cuerpo? (o ---Tiene

 Siente dificultad al mover parte de

su cuerpo?
Tiene calambres?
El dolor limita sus actividades?
Sufre de artritis?
Se lastim de alguna manera?
Por cunto tiempo ha tenido este
problema?

Sistema cardiovascular.
El aparato cardiovascular est
conformado por los siguientes
rganos:
Corazn
Vasos sanguneos: arterias, venas y
capilares
Vasos linfticos
La funcin principal de este aparato
es la de transportar la sangre as
como la linfa, entre el corazn, los
distintos tejidos del organismo y los

Interrogatorio
-Se le hinchan los pies ltimamente
(en especial por las tardes?
-Se despierta por la noche porque
le falta el aire?
-Con cuntas almohadas duerme
usted?
-Siente latir fuerte su corazn?
-Ha perdido el conocimiento en
algn momento o ha sentido que lo
iba a perder?

 -Ha escuchado ruidos que solo son

perceptibles para usted?
-Tiene usted la sensacin de que le falta
el aire?
-Nota usted sensacin de falta de aire, al
subir escaleras, al hacer pequeos
esfuerzos como caminar un poco o
incluso en reposo?
-Esta sensacin de falta de aire la tena
habitualmente o ha aumentado en estos
ltimos das u horas? Esta sensacin de
falta de aire, ha aparecido bruscamente
o poco a poco?

Sistema respiratorio
Elaparato respiratorioosistema
respiratorioes el encargado de
captaroxgeno(O2) y eliminar el
dixido de carbono(CO2) procedente
del anabolismo celular.

Interrogatorio
-Tiene tos?
- Cundo empez?
-Es seca o productiva?
- Seguro que no es productiva, no se
traga nada al toser?
Y si es productiva
-cmo es? de qu color? Cunta
cantidad? se produce ms en un una
horario o posicin determinada?

-Le duele el pecho?

-Desde cundo?
-En qu zona le duele, por delante o
en un costado?
-Es la primera vez que le duele as?
-es un dolor de tipo pinchazo o de
tipo opresivo, como si le estuvieran
comprimiendo?

 Se acompaa de angustia (cardaco)?

se acompaa de nuseas, vmito o
sudoracin?
Aumenta al realizar algn esfuerzo
(cardaco)? Aumenta con el estrs, la
tristeza o una gran preocupacin
(cardaco)?
Aumenta con alguna postura
(mecnico)? Aumenta con la
inspiracin profunda (respiratorio)?

 Se calma al apoyarse o tumbarse sobre

el lado que e duele (pleurtico)?
Disminuye al agacharse (pericrdico)?
es un dolor intenssimo y desgarrador
localizado entre escpulas (diseccin
artica)?
Expectora algo rojo o naranja al toser,
como con burbujitas?
Sangra por la nariz?
Se ha notado alguna vez azul,
especialmente en manos, pies o
alrededor de los labios ?

Sistema linfohemtico
Es una red de rganos, ganglios
linfticos, conductos y vasos
linfticos que producen y transportan
linfa desde los tejidos hasta el
torrente sanguneo. El sistema
linfohemtico es una parte principal
del sistema inmunitario del cuerpo.

Interrogatorio

-Siente cansancio ltimamente?

-Sangra por algn sitio con frecuencia
(ejemplo por la nariz, epistaxis)?
-Orina de color rojo? se le ha hinchado
alguna articulacin ltimamente (posible
hemartros)? tiene grandes cardenales ante
golpes mnimos?
-Nota algn bulto en el cuello, en axilas, en
ingle u otras zonas? No olvidar explorar sea
cual sea la respuesta.

 Equimosis
Adenitis
Anemias
Linfangitis
Petequias

Sistema digestivo
Elaparato digestivoosistema
digestivoes el conjunto
derganos(boca,faringe,esfago,e
stmago,intestino
delgadoeintestino grueso)
encargados del proceso de
ladigestin, es decir, la
transformacin de losalimentospara
que puedan ser absorbidos y
utilizados por lasclulasdel
organismo.

Interrogatorio
Tiene ltimamente ms o menos
apetito?
POLIDIPSIA: tiene ms sed de lo
habitual?
NUSEAS: tiene ganas de vomitar?
VMITOS: Ha vomitado? cuntas
veces y desde cundo? cmo son los
vmitos? van precedidos de nuseas
(por irritacin) u ocurren de repente, sin
previo aviso (centrales)? siente
calmado su estomago tras vomitar?

 DISPEPSIA: siente que hace mal la

digestin, que es lenta o pesada?
DISFAGIA: nota dificultad para
tragar?
ODINOFAGIA: siente dolor al tragar?
RECTORRAGIA: aparece sangre roja
al hacer de vientre?
MELENAS: al hacer de vientre le
parece que sus heces son negras o
como marrn oscuro?

-Aumenta con alguna postura,

movimiento o maniobra?
-se irradia hacia alguna zona, aunque
sea fuera del abdomen (escpula,
hombro, lumbares, etc)?
- ha padecido alguna vez el mismo
dolor?
- Y qu le diagnosticaron? Para saber
la intensidad del dolor podemos
preguntar: le impide realizar su
actividad diaria normal? le impide
dormir?

 PIROSIS: siente un dolor de tipo

quemazn o ardor?
HEMATEMESIS: ha vomitado sangre?
ACOLIA: nota sus heces demasiado
claras al hacer de vientre?
METEORISMO: presenta flatulencias?
TENESMO: tras hacer de vientre, se
siente insatisfecho? siente ganas de que
no ha terminado y de que quiere hacer
ms, aunque no sale nada?

Sistema urogenital.
Conjunto de todos los rganos del
sistema urinario. Estos a menudo se
consideran lo mismo debido a su
origen embriolgico comn. Se
podra decir que el sistema
urogenital es el sistema menos
extenso del ser humano.

Interrogatorio

Tiene escozor al orinar?

Est orinando con mucha frecuencia ltimamente?

Tiene prdidas incontroladas de orina?
Se despierta por la noche para tener que orinar?
Percibe un color rojo al orinar?
Se siente insatisfecho?
Siente ganas de que no ha terminado y de que
quiere hacer ms, aunque no sale nada?

Sistema tegumentario
Conjunto de estructuras y rganos
ubicados en la superficie corporal
relacionados con su proteccin,
secrecin de productos (sebcea y
sudor), y recepcin sensitiva.

Interrogatorio

Tiene cicatrices
Tiene problemas de acn?
Le pic algn insecto?
Tiene granos?
El lunar le est creciendo poco a poco?
Tiene irritacin en alguna parte de su
piel?
Tiene comezn en la cabeza?
Tiene usted urticaria?La urticaria se
est expandiendo?

 Tiene lunares?El lunar ha cambiado de

forma?Ha cambiado de tamao el
lunar?Le duele el lunar?El lunar le
sangra?Tiene la piel reseca?Tiene
ampollas?
Tiene usted esta reaccin despus a
algo que comi? (o Comi algo a lo que
pudiera ser alrgico?)Est tomando
alguna medicina?Pasa mucho tiempo
expuesto al sol?Por cunto tiempo has
tenido este problema?

MEDIDAS
ANTROPOMTRICAS

EJEMPLO:
Calcule el IMC de un individuo que tiene 36 aos de edad
cuya talla es de 1.76 m y su peso es de
75 kg

R= 24.21 Kg/m

70 90 %

% peso ideal

EJEMPLO:

cule el % de peso ideal de un hombre que pose un talla de 1.78 m y tiene un pe

R= 62.5%

ICC =

0.9

1.0

EJEMPLO:

cula el ICC de una mujer que tiene una cintura de 70 cm de dimetro una cadera

R= 0.73

82 cm

95 cm

SIGNOS VITALES

37 C

La
La PA
presin
sistlica
arterial
diastlica

Grupo

Edad

Nios

3-6 aos

116

76

Nios

7-10 aos

122

78

Nios

11-13 aos

126

82

Adolescent
14-16 aos
136
86
es
Nivel
ptimo
menor o
menor o
para los 17-19 aos
igual a 120 igual a 85
adultos
jvenes
Adultos

20-24 aos

120

79

Adultos

25-29 aos

121

80

Adultos

30-34 aos

122

81

Adultos

35-39 aos

123

82

Adultos

40-44 aos

125

83

Adultos

45-49 aos

127

84

Adultos

50-54 aos

129

85

Adultos

55-59 aos

131

86

Adultos

60-64 aos

134

87

60 90 / min

12 20 / min

INSPECCIN GENERAL

INSPECCI
N a explorar
Segn la regin

General

Loca
l

Segn la forma en
que se realiza
Directa

Indirecta

Simple

Armada

Segn el grado de
movilidad del paciente

Esttica

Dinmica

PALPACI
gn la forma en
que se realiza
N

Indirecta
Directa o inmediata

Segn el grado de presin:

Superficial

unidigital o bidigital

Profunda

Segn el tipo de exploracin

Tacto

Manualsencilla o bimanua

PERCUSI
Percusin inmediata o directa
N Percusin mediata

La percusin debe ser:

Suave
Superficial
Siempre de igual intensidad

Tipos de sonidos durante

la percusin:

Hipersonoro(o hiperresonante):

Sonoro(o resonante):

Mate:
Timpnico:

Matidez hdrica:

AUSCULTAC
Ruidos por el propio rgano
IN Organismos mismo

3 maneras principales de
auscultar a un paciente:

Auscultacin mediata

Auscultacin mediante tromp

Auscultacin medianteestetoscopio

CABEZA
Crneo y cara
TAMAO
SIMETRIA
FORMA:
- CUANDO ES NORMAL HAY 3 TIPOS DE
FORMA:
MESOOCEFALO: REDONDO CON INDICE DE
75% A 80%
DOLICODEFALO: MENORES DE 75% DE LA
LONGITUD
BRANQUICEFALO: ANCHO CON INDICES
MAYORES AL 80%

CUERO CABELLUDO
Buscar lesiones,
describir
cicatrices,
abrasiones,
escaras,
quistes
ndulos,
Presencia o no
sebceos, etc.
de seborrea

Color.
Consistencia
Cantidad
Carcter

Cara
CEJAS.
PARPADOS:
-Ojos: evaluar visin
estructura externa:
coloracin, edema, amplitud
de la apertura ocular,
hemorragias, sequedad,
lagrimeo exagerado, motilidad
ocular intrnseca, motilidad
extra ocular, visualizar la
pupila.
OIDOS
OREJAS:
-FORMA
-TAMAO
-NIVEL DE INSERCION
-PATOLOGIA
- SENSINILIDAD

BOCA Y GARGANTA
ALIENTOS
LABIOS
LENGUA
DIENTES Y ENCIAS
AMIGDALAS Y PALADAR DURO
FARINGE

CUELLO
ASIMETRICO O SIMETRICO
MOVIMIENTOS SON NORMALES
O NO
TORTICOLIS
CONFIGURACION DEL CUELLO
ES NORMAL O MUY CORTO

ARTERIAS CAROTIDAS

OBSERVAR LA PIEL DEL

CUELLO

INSPECCIONAR: TORTUOSAS
PALPAR: PULSACIONES
AUSCULTAR: PRESENCIA O NO SE SOPLOS Y SU SINCRONICIDAD
CON EL PULSO

VENAS YUGULARES
DISTENDIDAS EN FORMA
PERMANENTE
HAY INGURGITAMIENTO
VENOSO
PACIENTE POSICION
APOSTADA, LUEGO
SENTARLO Y VER SI LAS
YUGULARES SE VACIAN
90

TRAQUEA
INIDICAR SU POSICION
TUMOR EN EL ESOFAGO O BOCIO QUE SE
DESPLACE A LA TRAQUEA

Ganglios linfticos
Tamao normal:
no permite que
sean palpables ni
visibles.
Movilidad
Consistencia
Localizacin

Glndula Tiroides
Crecimiento anormal:
bocio.
Tamao
Consistencia
Movimiento
Superficie
Sensibilidad

TRAX
Simetra
Forma
Tamao del trax
Tipo de respiracin
Movimientos de los
mrgenes costales y
abdomen durante la
respiracin

Pulmones
Comparar lado
derecho con
izquierdo
Ausculta la regin
mientras se hace
inspiracin y
espiracin
Auscultar regiones
axilares

Corazn
Inspeccin y palpacin: determina presencia de pulsaciones.
Auscultacin: precisa ritmo cardiaco y la frecuencia
Precisar ruidos cardiacos: presencia de soplos, frotes o
cualquier ruido anormal.

Mam
as

Describir si hay
lesiones externas
Secreciones a travs
del pezn
Palpacin: presencia se
tumoraciones o masas
(si son dolorosas)
Adherencia a planos
superficiales o
profundos

ABDOME
N
Forma y
volumen:
Abdomen
Globoso
Abdomen en
batracio
Abdomen en
batea

GENITAL
varon ES
es

Distribucin y
cantidad de vello
pbico
Prepucio:
circuncidado
adherencias

Pene: cicatrices, inflamacin secrecin

Uretra: estenosis
Testculos y epiddimo: tamao, masas, testculos no
descendidos, varicocele, hidrocele, ulceras y edema

mujer
es Distribucin y cantidad de
vello pbico
GENITALES EXTERNOS:
tamao del cltoris, glande
uretra, relajacin plvica,
inflamacin , secrecin
VAGINA
CUELLO UTERO
ANEXOS: tumores,
hipersensibilidad frotis de
Papanicolaou

Ano
recto
Tono de esfnter,
hemorroides, prolapso,
fisura, fistula.
PROSTATA: tumoraciones,
presencia o ausencia de
sangre en el dedo que
explora, hipersensibilidad,
condiloma

EXTREMID
superiore
ADES

Color de palmas, humedad

Tumefaccin de articulaciones
Inflamaciones
Deformaciones
Fracturas
Ulceras
Irregularidades
Limitacin de la funcin
Ndulos
Lesiones

inferiore
s
Igualdad
de longitud de

piernas
Movilidad
Inflamacin
Tumefaccin
Deformidades auriculares
Fracturas
Ulceras
Edemas
Atrofia
Contractura, derrame
Hipersensibilidad
Masa muscular

Masa
muscular

Investigar
antecedentes sobre
la existencia de
padecimientos
congnitos
musculares,
traumatismos,
enfermedades y
padecimientos de
origen neoplsico

ESPALDA Y
COLUMNA
Postura

Curvatura de la movilidad
Hipersensibilidad
Dolor de las races
Meningismo
Senos pilonidales

columna
Xifosis: tumores
vertebrales,
padecimientos
pulmonares crnicos
Lordosis: raquitismo,
distrofias musculares,
poliomielitis.

Regin
cervical
Movimientos del cuello:
cervical, osteoartritis,
costilla cervical,
traumatismo de cuello y
torticolis.
Rigidez del cuello: signo
neurolgico que aparece
en procesos infecciosos.

Regin
dorsal
Movilidad de la regin
dorsal.
Movimientos respiratorios y
su disminucin provoca
trastornos en la mecnica
pulmonar

Regin
Dolor
a la movilizacin
Lumbar
de los cuerpos
vertebrados por
procesos degenerativos
articulares.

Regin sacrococcigea
Se complementa con el
tacto rectal
Con frecuencia se observa
el quiste pilonidal

PIEL
Color y pigmentacin
general
Erupciones
Tumores o ndulos
Cicatrices
Ulceras
Protuberancias
Atrofia
Lesiones
Edema
TEXTURA: humedad,
sequedad y grasa.