revisin de la literatura corriente a travs de:

mayo de 2016.

A pesar de dilisis de mantenimiento evita la muerte por uremia, la supervivencia del paciente
sigue siendo un problema importante. Una vez que se inicia la terapia de reemplazo renal, la
gama de la vida til restante esperada en el informe de los Estados Unidos Renal Data System
(USRDS) era aproximadamente ocho aos (vara con la raza) para los pacientes de dilisis 40 y 44
aos de edad y aproximadamente 4.5 aos para los 60 a 64 aos de edad [1]. Estos valores en los
pacientes de edad avanzada son slo ligeramente mejores que las de los pacientes con cncer de
pulmn y son mucho peores que la poblacin general (que es de 30 a 40 aos para los mayores
de 40 a 44 aos y de 17 a 22 aos para las personas de entre 60 y 64 aos ). A pesar de esto,
algunas evidencias sugieren que las tasas de mortalidad entre los pacientes de dilisis incidentes
han disminuido en los ltimos aos, lo que sugiere que las mejoras en la terapia pueden
proporcionar resultados beneficiosos

Est bien establecido que la dilisis inadecuada es un contribuyente menor supervivencia

global. Esto tiene implicaciones importantes desde una dilisis ms intensiva, especialmente
por encima de un cierto valor umbral, puede mejorar la supervivencia, posiblemente, al igual
que con la hemodilisis nocturna.

Otros factores asociados con el procedimiento de dilisis tambin se pueden correlacionar

con una menor supervivencia. Como ejemplos:
Vendimia dilisis se asocia con un mayor riesgo de muerte, con cada ao adicional de
tratamiento de dilisis asociado con un aumento en el riesgo de muerte de aproximadamente
6 [2] por ciento.

 Los niveles de potasio <4,0 o> 5,6 mEq / l se asocia con una mayor mortalidad en pacientes en
hemodilisis, en comparacin con los niveles en suero entre 4,6 y 5,3 mEq / L [3].
En los Estados Unidos, algunos, pero no todos, los estudios han informado de que la mortalidad puede
ser menor entre los pacientes de dilisis que est siendo tratado en instalaciones sin fines de lucro, en
comparacin con aquellos sometidos a dilisis en centros con fines de lucro [4-8].
En un estudio en los Estados Unidos, un nmero de casos de alto nefrlogo se asoci con una tasa de
mortalidad de los pacientes mayores, en comparacin con la de los pacientes bajo el cuidado de los
nefrlogos con cargas minsculas [9].
El tamao del centro de dilisis puede afectar a la mortalidad. Un estudio de 385,074 pacientes de
dilisis sugiri que se observ una mayor mortalidad entre los pacientes
dializados en las instalaciones con <15 estaciones

Una revisin de los factores asociados con la mortalidad entre los pacientes de dilisis, con un nfasis en aquellas caractersticas
relacionadas a la dilisis en s, ser presentado aqu.

Las causas de muerte - Antes de discutir los diferentes factores de mortalidad en pacientes en dilisis subyacentes, es til revisar
brevemente las principales causas de muerte en esta poblacin de pacientes: enfermedades cardiovasculares, infecciones, y la
retirada de la dilisis [1,11-13].

La enfermedad cardiovascular representa aproximadamente el 50 por ciento de las muertes. Si bien una disminucin de las muertes
cardiovasculares se ha producido en la poblacin en general, una tendencia similar no se ha observado en pacientes en dilisis [1].
Esta discrepancia se debe en parte a las caractersticas demogrficas de los pacientes a punto de ser iniciado en dilisis:
Aproximadamente el 40 por ciento son diabticos; la edad promedio es ahora aproximadamente 60 aos, y aproximadamente el 20
por ciento son> 75 aos de edad; y muchos pacientes tienen una enfermedad cardaca subyacente. (Ver "Factores de riesgo no
relacionados con la dilisis" a continuacin y "Evaluacin de un paro cardaco repentino y la muerte cardiaca sbita en pacientes en
dilisis".)

 Las infecciones, que son la segunda causa ms comn de muerte, son por lo general causada por microorganismos comunes
(tales como Staphylococcus aureus) y con frecuencia estn relacionadas con el acceso vascular para hemodilisis [14]. (Ver
"complicaciones trombticas de acceso vascular arteriovenosa hemodilisis crnica" y "Tnel, la hemodilisis bacteriemia
relacionada con el catter con baln" y "infecciones no relacionadas con el acceso, en los pacientes en dilisis crnica".)
La retirada de las cuentas de dilisis por aproximadamente 15 a 25 por ciento de las muertes de pacientes. (Ver "La retirada de
retencin y de la dilisis".)
FACTORES DE RIESGO NO RELACIONADAS CON DILISIS - Un gran nmero de factores de riesgo que no estn relacionados con el
procedimiento de dilisis se han asociado con una disminucin de la supervivencia en pacientes en dilisis.
condiciones de comorbilidad - La presencia de enfermedades comrbidas es un problema cada vez ms comn, mucho ms
frecuente en los nuevos pacientes se inici en dilisis hoy de lo anteriormente [1,13,15-21]. Como se ha sealado en el (USRDS)
Informe Anual 2007 Data System Estados Unidos renal, diabetes mellitus fue la principal causa de enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD) en los que inician la hemodilisis (44 por ciento) [1]. supervivencia extendido a los 10 aos parece ser menos
probable para diabticos que los pacientes no diabticos (4 versus 11 a 14 por ciento).

La enfermedad cardaca es tambin muy comn en la poblacin en dilisis. Aproximadamente el 80 por

ciento de todos los pacientes incluidos en el Estudio de Hemodilisis (HEMO) se observ a tener algn tipo
de enfermedad del corazn, con casi el 40 por ciento que tiene la enfermedad isqumica del corazn [22].
Tambin se ha estimado que slo el 27 por ciento de los pacientes que van a entrar en un rgimen de
dilisis tiene un ecocardiograma normal, mientras que el 19 por ciento ya tienen hipertrofia ventricular
izquierda severa [23,24]. Adems, hasta el 75 por ciento de la poblacin total ESRD tiene al menos un
estrechamiento 50 por ciento de al menos una arteria coronaria. Incluso los pacientes con insuficiencia
renal leve a moderada insuficiencia renal crnica se incrementan notablemente al riesgo cardiovascular,
con la enfermedad renal crnica sola considerado un equivalente de riesgo coronario enfermedades del
corazn. (Consulte la seccin "Factores de riesgo y la epidemiologa de la enfermedad coronaria en la
enfermedad renal terminal (dilisis)" y "La enfermedad renal crnica y las enfermedades coronarias".)

Adems de antecedente enfermedad arterial coronaria, factores adicionales comunes en pacientes en

dilisis puede favorecer la aparicin de la enfermedad coronaria y la mortalidad cardiovascular mejorada:
hipertensin, que est presente en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes en el inicio de
la dilisis y, con control de fluido efectivo, aproximadamente 25 a 30 por ciento en el extremo de la
primera aos. (Ver "La hipertensin en pacientes de dilisis".)
Las anormalidades metablicas, particularmente hiperfosfatemia, un producto de fsforo elevados de
calcio, y el aumento de los niveles de la hormona paratiroidea (PTH). Estas anormalidades muy comunes
son cada vez ms reconocidos como posibles factores de riesgo importantes nicos para los pacientes de
dilisis. (Consulte la seccin "Factores de riesgo y la epidemiologa de la enfermedad coronaria en la
enfermedad renal terminal (dilisis)" y "La calcificacin vascular en la enfermedad renal crnica" y
"Trastornos del metabolismo mineral" a continuacin.)

 Hipertrofia ventricular izquierda, debido en parte a la hipertensin, anemia crnica, y tal vez la
disminucin de la funcin renal. (Ver "La disfuncin miocrdica en la enfermedad renal en etapa terminal".)
La hiperlipidemia. (Ver "anormalidades lipdicas en el sndrome nefrtico" y "La enfermedad renal crnica
y las enfermedades coronarias".)
La diabetes mellitus, que es un factor de riesgo importante para la enfermedad de las arterias coronarias
(en pacientes con y sin insuficiencia renal) y es comn entre los pacientes que requieren dilisis. (Ver
"Prevalencia y factores de riesgo para la enfermedad coronaria en la diabetes mellitus".)
La presencia simultnea de otras condiciones que amenazan la vida tambin afectar a la supervivencia
global [19,21,25-27]. En un extenso anlisis de los patrones de prctica Estudio de datos (DOPPS)
Resultados de Dilisis y 17 condiciones de comorbilidad representaron casi la totalidad de la varianza total
que predice la supervivencia entre los pacientes de hemodilisis

enfermedad renal subyacente - Cinco aos de supervivencia entre los pacientes de dilisis es mejor con enfermedades crnicas y las
enfermedades glomerulares del rin poliqustico (PKD), intermedia con enfermedad renal inducida por hipertensin, y peor con
nefropata diabtica [1,28]; de cinco aos de supervivencia del paciente con nefropata diabtica es slo el 20 por ciento [1,28].
Edad - La supervivencia disminuye con el aumento de edad, con los pacientes <45 aos de edad que est haciendo mejor [1,15,28,29].
Los pacientes mayores con enfermedad vascular renal parecen tener el peor pronstico, con este tipo de pacientes que tienen tasas de
supervivencia a 5 y 10 aos de slo aproximadamente el 15 y el 5 por ciento, respectivamente. En un estudio prospectivo de Canad,
estos pacientes de mayor edad fueron con frecuencia no ofrecen dilisis posible tratamiento [30,31].

Pas - La supervivencia entre los pacientes de dilisis ha sido sustancialmente menor en los Estados Unidos que en Europa y Japn
[15,19,29,32,33]. Algunas evidencias sugieren que esto se debe en parte a las diferencias generales en la mortalidad (en particular de
que, debido a la enfermedad cardiovascular) en la poblacin general en varios pases [34,35]. En un estudio europeo que ajustar por
edad, sexo y diabetes, por ejemplo, aproximadamente el 25 por ciento de la diferencia en la mortalidad entre los pacientes de dilisis
entre las zonas norte y sur de Europa podra atribuirse a diferencias en la mortalidad en la poblacin general de estas reas

Las diferencias en la mortalidad en varios pases y regiones geogrficas, por tanto, no pueden explicarse
completamente por las diferencias entre los pacientes que no estn relacionados con la dilisis en s. Estos incluyen
las variaciones entre las condiciones comrbidas (con aumento de la incidencia de la diabetes, las enfermedades
psiquitricas y las enfermedades cardiovasculares [insuficiencia cardaca y enfermedad vascular perifrica] en los
Estados Unidos); la edad del paciente (que tiende a ser ms alto en los Estados Unidos); las diferencias raciales o
genticas; otros factores demogrficos; y las diferencias en la tasa de trasplantes (baja tasa en Japn) [19,33].

Otros factores que pueden contribuir a las diferencias en la supervivencia incluyen variaciones en la enfermedad
renal subyacente (como el aumento de la incidencia de nefropata de inmunoglobulina A [IgA] en Japn) y las
diferencias en los umbrales de aceptacin de los pacientes para dilisis [33]. Una disminucin en las tasas de
mortalidad relativos en los Estados Unidos puede reflejar la mejora generalizada consistente en la calidad general de
la prescripcin de dilisis nacional [1]. (Ver "Mejora de la supervivencia de ms de dilisis intensiva" a continuacin).

Raza - Como grupo, los afroamericanos y los asiticos tienen una tasa de mortalidad menor que los blancos [1,36-38]. En un
estudio, las tasas de supervivencia de las razas negras, blancas, y otros a los cinco aos fueron del 35, 25, y 32 por ciento,
respectivamente. Los resultados relativos similares se observaron en un estudio de un solo centro, que report 47 y 36 por ciento
de las tasas de supervivencia a los cinco aos para los pacientes en blanco y negro, respectivamente [39]. En los estudios
iniciales, esta ventaja en la supervivencia pareca persistir despus del ajuste de las caractersticas, comorbilidades, y
anormalidades de laboratorio de pacientes [36,40].

Sin embargo, en estudios posteriores, la ventaja de supervivencia fue marcadamente atenuada o se pierde en el anlisis
multivariado ajustado por otras variables del paciente [41,42]. Como un ejemplo, en un anlisis de los resultados de 1,330,007
pacientes identificados en el USRDS, aunque la supervivencia de los pacientes negros como grupo fue mejor en comparacin con
pacientes de raza blanca, esta ventaja se modific por la edad [42]. Mientras que una ventaja de supervivencia para los pacientes
negros persisti> 50 aos de edad, pacientes de raza negra <50 aos de edad presentaban una mayor mortalidad en
comparacin con sus homlogos blancos, sobre todo cuando el trasplante fue un factor en como riesgo competitivo.

Las razones subyacentes para una mayor supervivencia entre los negros de mayor edad no estn claros. Una posibilidad es que la mortalidad
entre los negros con enfermedad antes de la dilisis renal crnica (ERC) es mucho mayor que entre los blancos con enfermedad renal predilisis, lo
que resulta en la seleccin de pacientes relativamente "ms saludables" que eventualmente requieren dilisis. Esto, a su vez, dara lugar a una
ventaja de supervivencia aparente entre los negros con enfermedad renal terminal. El apoyo a esta hiptesis fue proporcionada por un estudio de
los participantes de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES), en el que se observ un mayor riesgo de muerte en las primeras
etapas de la enfermedad renal crnica entre los negros [43]. Otra posibilidad es que los pacientes de dilisis negros pueden tener una proporcin
relativamente mayor uso de la terapia con vitamina D activa, una modalidad indirectamente relacionada con una mejor supervivencia [44].

Los factores psicosociales - Factores psicosociales tambin parecen afectar de manera significativa la mortalidad, independientemente de la
presencia de otros trastornos comrbidos. Los niveles elevados de apoyo social, el cumplimiento de comportamiento mejorado y una percepcin
positiva de los efectos de la enfermedad estn asociados con un menor riesgo de morir [45]. Su efecto sobre la mortalidad parece ser
equivalentes a las de los factores de riesgo mdicos. (Ver "La enfermedad psiquitrica en pacientes en dilisis".)

Situacin de la vivienda puede alterar la supervivencia. Residencia en las zonas con mayor ingreso medio por hogar se ha asociado con una mejor
supervivencia y, entre los negros, la residencia en zonas muy separadas, con un aumento de la mortalidad [46].

Nutricin - No hay mayor riesgo mdico y aumento de la mortalidad en pacientes desnutridos, en particular aquellos con hipoalbuminemia.
Aunque estas observaciones principalmente se han hecho en pacientes en hemodilisis de mantenimiento y estn relacionados con la dosis
de dilisis (ver "desnutricin" ms adelante), la presencia de malnutricin antes de la iniciacin de la dilisis est fuertemente predictivo de
aumento de la mortalidad con el inicio de la dilisis [47 ].

El consumo de sal - Un anlisis post-hoc del estudio HEMO incluyendo 1770 pacientes en hemodilisis ha sugerido que el aumento inform la
ingesta diettica de sodio y la proporcin de sodio de caloras o la ingesta de potasio se asocian con un aumento de la mortalidad por todas
las causas y un ligero aumento del requisito de ultrafiltracin [48 ]. la ingesta de sodio reportado no se asoci con la presin arterial sistlica
predilisis. la restriccin de sodio prescrita no se asoci con la mortalidad, la presin arterial sistlica, o requisito de ultrafiltracin en este
estudio. Este estudio es un tanto limitada por el uso de la dieta recordar, que puede haber subestimado tanto de sodio y la ingesta de caloras
[49].

la funcin renal residual - la funcin renal residual se asocia a una mayor supervivencia de los pacientes de dilisis. Entre los pacientes de
dilisis peritoneal, el efecto beneficioso de la continuacin de la produccin de orina en la supervivencia se ha demostrado en varios estudios.
(Ver "prescripcin y la evaluacin de la dilisis peritoneal adecuada".)

Los siguientes estudios sugieren que la funcin renal conservada se asocia con una mejor supervivencia entre los pacientes de
hemodilisis [50-53]:

En un estudio retrospectivo de 650 pacientes de hemodilisis de incidentes, la mortalidad fue significativamente menor a los 6, 12, y
24 meses despus de la dilisis se inici entre aquellos con funcin renal residual en comparacin con los que no tienen; este beneficio se
mantuvo despus de corregir para la albmina, edad, comorbilidades, hemodiafiltracin, y la enfermedad renal subyacente [52].
En el Estudio Cooperativo de los Pases Bajos sobre la Adecuacin de dilisis entre 740 pacientes en hemodilisis, la supervivencia est
directamente relacionada con la funcin renal conservada [51].
Entre los pacientes de hemodilisis 734 incidentes, la presencia de la produccin de orina a un ao despus del inicio de la dilisis, en
comparacin con los que no tienen funcin residual, se asoci significativamente con una menor mortalidad por todas las causas (riesgo
relativo [RR] 0,70 IC del 95%: 0,52-0,93 ) y una tendencia hacia la disminucin de la mortalidad cardiovascular (HR 0,69, IC del 95%:
0,45 a 1,05) [53].

El beneficio de la funcin renal residual en la supervivencia puede ser mejorada a travs de la regulacin del equilibrio de lquidos y
electrolitos. Otra posibilidad es que la funcin renal residual deja el aumento de la eliminacin de toxinas urmicas unidas a protenas,
algunas de ellas con potencial de efectos adversos cardiovasculares [54].

Otros - El efecto sobre la mortalidad de un nmero de caractersticas adicionales de los pacientes se ha evaluado, principalmente en
estudios observacionales de cohortes; en qu medida existe una relacin de causa y efecto entre estas caractersticas y la mortalidad
entre los pacientes con ESRD es en gran parte desconocida.

La inflamacin - Los pacientes en dilisis con evidencia de un estado inflamatorio en curso tienen una mortalidad mejorada. Esto se
discute en detalle por separado. (Ver "La inflamacin en la insuficiencia renal" y "protena C reactiva en la enfermedad cardiovascular").
enzimas cardacas sricas - Las elevaciones de troponina T cardiaca (cTnT) entre los pacientes de dilisis crnica asintomticos se
asocian con una menor supervivencia. La fuente exacta de la cTnT en este entorno y las razones de la correlacin entre los niveles
elevados y un mal pronstico son desconocidos. Esto se discute en detalle por separado. (Ver "biomarcadores sricos cardacos en
pacientes con insuficiencia renal" y "Clnica y diagnstico de la enfermedad coronaria en la enfermedad renal terminal (dilisis)".)

 Trastornos del sueo - La presencia de un trastorno del sueo aumenta el riesgo de muerte en pacientes sin insuficiencia renal
(ver "Descripcin general de la apnea obstructiva del sueo en adultos"). Existe una escasez de datos con respecto a su efecto
sobre la supervivencia en pacientes sometidos a dilisis de mantenimiento. pruebas de observacin limitada sugiere que la
presencia de movimientos peridicos de las extremidades durante el sueo, el nmero total de despertares, y una disminucin en
la calidad del sueo durante el primer ao en dilisis pueden correlacionar con fuerza y de forma independiente con la mortalidad
a corto plazo [55,56].
Atencin de predilisis - Un nmero creciente de estudios, aunque todos observacional y retrospectivo, sugieren que los
pacientes referidos tarde a un nefrlogo para la atencin mdica de predilisis, en comparacin con los mencionados principios en
el curso de la enfermedad, tienen un mayor riesgo de mortalidad despus de iniciar la dilisis. (Consulte "Introduccin a la gestin
de la enfermedad renal crnica en adultos".)

Existe una marcada variabilidad en la calidad de la atencin predilisis con base en el centro mdico y rea geogrfica. En los
Estados Unidos, tambin parece ser la agrupacin geogrfica de los centros con mayor mortalidad y menor a la adecuada atencin
de predilisis

 Los niveles de hemoglobina - Una discusin sobre el papel de los niveles bajos de hemoglobina en asociacin con la mortalidad
entre los pacientes con enfermedad renal se discute en detalle por separado. (Ver "La anemia de la enfermedad renal crnica:
objetivo de hemoglobina / hematocrito para los pacientes tratados con agentes eritropoyticos".)

Tambin hay alguna evidencia de que la variabilidad en los niveles de hemoglobina aumenta la mortalidad en la enfermedad renal
terminal [58-60]. Esto se demostr en un estudio de cohortes retrospectivo de 34,963 pacientes de hemodilisis en el que el
anlisis de supervivencia se encontr que cada 1 g / dL de aumento en la variabilidad de la hemoglobina (que se define por la
desviacin estndar residual) se asoci con un aumento del 33 por ciento en la tasa de mortalidad [58].
Fracturas - Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen un aumento del riesgo de fracturas seas, fracturas de pelvis /
cadera es ms comn [61,62]. Entre estos pacientes, las hospitalizaciones por fracturas vertebrales (en particular, el hombro /
parte superior del brazo o la pelvis / cadera) se asocian con una alta tasa de mortalidad a un ao [62-64]. En un estudio de la
USRDS, pacientes en dilisis con una fractura de cadera tenan un riesgo dos veces mayor de muerte que los controles
emparejados sin fractura [64]. Los factores de riesgo para caer incluyen la edad avanzada, la diabetes, la gran cantidad de
medicamentos orales prescritos, el uso de antidepresivos, y la incapacidad para caminar sin ayuda significativa [63].

 La fragilidad - La fragilidad se define por la presencia de tres o ms de los siguientes: prdida de peso, debilidad muscular, fatiga o
agotamiento, baja actividad fsica, y la marcha lenta. Independiente de la edad, se observa aumento de la mortalidad entre los
pacientes de dilisis frgiles. A modo de ejemplo, en base a los datos de 2275 adultos del estudio Wave dilisis II, un mayor riesgo de
muerte se observ entre los definidos como frgil (HR ajustada 2,24, IC del 95% 1,60 a 3,15) [65].
El incumplimiento - Incumplimiento, que puede ser definida en parte por saltarse las sesiones de hemodilisis regular y mala
adherencia a restricciones en la dieta, se asocia con una mayor mortalidad [66]. En un estudio de 739 pacientes, de los cuales 67 se
clasificaron como patrones (ausente> 3 por ciento de los tratamientos), aumento de la mortalidad se asoci con saltar (HR 1,69, IC del
95%: 01/23 a 02/03) [66].
La actividad fsica - La actividad fsica habitual se ha asociado con la disminucin de la mortalidad entre los pacientes sometidos a
hemodilisis de mantenimiento [67-70]. A modo de ejemplo, entre 202 pacientes ambulatorios de hemodilisis, en una mediana de
seguimiento de 45 meses, el riesgo de mortalidad disminuy con el aumento de la actividad fsica, tal como se cuantific mediante un
acelermetro (incremento de la FC por 10 min / da en la actividad fsica 0,78; IC del 95%: 0.66- 0,92) [69]. Una observacin similar se
hizo en el Estudio de Factibilidad de dilisis, en la que, entre 1554 pacientes de dilisis ambulatoria, una menor actividad fsica,
estim mediante el artculo 94-Actividad Humana Perfil (HAP), se asoci con un aumento de la mortalidad [70].

 Las caractersticas adicionales - Un gran nmero de caractersticas y / o agentes de pacientes

adicionales segn los informes asociados con la mortalidad. Estas incluyen la enfermedad periodontal,
la rosiglitazona, warfarina, clopidogrel, aspirina, y los niveles de plomo en la sangre [71-74].
El resto de esta revisin de tema se centrar en gran medida esos factores nicos para el
procedimiento de dilisis que afectan a la mortalidad del paciente.

ADECUACIN DE DILISIS - La tasa de mortalidad ms alta en los Estados Unidos se cree que est
relacionada, al menos en parte a dilisis inadecuada. Los tiempos de dilisis semanales disminuyeron
progresivamente en los Estados Unidos de 25 a 40 horas en el 1960, a 12 a 15 horas en las dcadas
de 1970 y 1980, hasta un mnimo de 7 a 8 horas de la dcada de 1990 [75,76].

Los estudios realizados en Alemania y en los Estados Unidos han documentado la relacin entre la reduccin del tiempo de dilisis y pobres resultados [77,78].
Los pacientes dializados <3,5 horas, tres veces a la semana tienen aproximadamente el doble de riesgo de mortalidad, en comparacin con los pacientes
dializados cuatro o ms horas, tres veces por semana [77].

El grupo de Tassin, Francia ha informado que una de las mejores estimaciones de supervivencia de dilisis de cualquier programa o registro, con una tasa de
supervivencia a 15 aos del 65 por ciento en 445 pacientes seguidos desde 1970 hasta 1990 (figura 1) [29]. Estos pacientes, que fueron dializados de forma
intensiva (Kt / V de 1,67), tambin tenan una alta incidencia de la rehabilitacin completa, y casi todos los pacientes fueron prestados en normotensos no hay
medicamentos antihipertensivos.

beneficios similares con tiempos ms largos en dilisis se han observado en los pacientes sometidos a hemodilisis nocturna. (Ver "Aspectos tcnicos de
hemodilisis nocturna".)

visin histrica de la supervivencia y Kt / V - La utilizacin de urea modelado cintico y el ndice Kt / V fue en parte responsable del tiempo de hemodilisis y la
disminucin concomitante aumento de la mortalidad en los Estados Unidos. La urea modelo cintico se convirti en aplicar ampliamente despus de los
resultados de la Cooperativa La dilisis Estudio Nacional (ENT) se publicaron [79-81]. La ENT encontr que un / V de urea Kt> 0,9 con tres veces tratamiento
semanal proporcion una "adecuada" la prescripcin de dilisis en el que la tasa de fracaso del 13 por ciento de los pacientes fue considerablemente inferior a
la de los pacientes con un menor Kt / V. (Ver "Prescripcin y evaluar la hemodilisis adecuada".)

Aunque la ENT no inclua pacientes diabticos o aquellos con otras condiciones comrbidas importantes, un Kt / V de 1.0 fue ampliamente
aceptada como la representacin de dilisis adecuada. tiempos ms cortos de dilisis fueron permitidas, siempre que la meta se alcanz el Kt
/ V. Sin embargo, este objetivo fue bastante arbitraria, ya que ningn intento se hizo en el NCDS para determinar si un mayor Kt / V podra
estar asociado con ms, o mejora de rehabilitacin clnica, bioqumica.

mejora de la supervivencia con ms de dilisis intensiva - los datos de observacin posterior sugiri que un mayor Kt / V fue beneficioso. Las
tasas de supervivencia excelentes han sido reportados en Tassin, Francia (Kt / V> 1,6) y Minnesota, Estados Unidos (Kt / V> 1,3), donde los
pacientes, incluso aquellos en los grupos de alto riesgo, fueron dializados con mayor intensidad [29,82] . modelado cintico de la urea se
utiliza, pero se prest atencin a todos los detalles involucrados en la entrega de una receta de dilisis ms ptima. Esta mejora en la
supervivencia se produjo a pesar de un aumento notable en la comorbilidad, que a su vez habra una menor supervivencia [82].

Similares resultados fueron reportados en un anlisis retrospectivo de 13.473 pacientes, en los que el resultado del paciente se compar con
la intensidad de la dilisis. La supervivencia del paciente se redujo significativamente a las relaciones de reduccin de urea (URRS) <60 por
ciento (Kt / V <1.20) [83]. Una definicin de la URR se puede encontrar en otros lugares. (Ver "Prescripcin y evaluar la hemodilisis
adecuada".)

Una serie de estudios observacionales eran compatibles con la hiptesis de que la dilisis ms intensivo conduce a una mejor
supervivencia:

En un estudio, el aumento de la media de Kt / V de 0,82 (pre-1988) a 1,33 conducido a una reduccin en la tasa bruta de
mortalidad de 22,8 a 9,1 por ciento por ao [84]. Esto se asoci con aumentos en la tasa de catabolismo de protenas de 0,83 a
1,0 (un ndice de consumo de protenas (vase "La ingesta de protenas en pacientes en hemodilisis de mantenimiento")) y en la
concentracin de albmina de plasma 3,5-3,9 g / dl (35 a 39 g / L ). Por lo tanto, una mejor nutricin probablemente contribuy a
la mejora en la supervivencia (ver 'La malnutricin "ms adelante). Sin embargo, aumentar el grado de dilisis se asoci con el
uso de membranas de hemodilisis biocompatibles; por lo tanto es posible que los beneficios observados fueron debido al menos
en parte, a la evitacin de las membranas bioincompatibles. (Ver 'membranas de hemodilisis "a continuacin.)
En otro informe, el aumento de la media de Kt / V de 1,18 (pre-1989) a 1,46 (y la URR de 61 a 70 por ciento) dieron lugar a una
reduccin de la tasa bruta de mortalidad de un 22,5 a un 18,1 por ciento por ao [85] . Esta mejora se consigue con membranas
celulsicas bioincompatibles estndar.

 Una muestra nacional en los Estados Unidos propuso una reduccin del 7 por ciento en la mortalidad por cada aumento de 0,1
unidades en el Kt / V (figura 2) [86]. Aunque no beneficio estadsticamente significativa se observ por encima de un Kt / V de 1,3, se
observ una tendencia proyectada favoreciendo un mayor beneficio con el aumento de dilisis encima de este nivel de dilisis.
Una dificultad en relacin con la dosis ptima de dilisis fue que algunos [87,88], pero no todos [89], los estudios observaron una
aumento del riesgo relativo (RR) de muerte entre los pacientes con valores extremadamente altos para Kt / V (> 1,6) o la URR (URR
entre el 75 y el 79 por ciento). Puesto que estos valores reflejan el aumento de eliminacin de urea y un volumen o cuerpo /
extremadamente baja (que puede representar una mala nutricin), el aumento de la tasa de mortalidad puede haber sido debido a los
efectos de la desnutricin marcada.

El apoyo a esta hiptesis proviene de un estudio que evala la correlacin entre la mortalidad, la dosis de dilisis, y el volumen del
cuerpo en ms de 3000 pacientes en dilisis [88]. De acuerdo con informes anteriores, los pacientes con un Kt / V o el valor URR en el
ms alto (quinto) quintil tenan un mayor RR de muerte (19 por ciento mayor que los de la tercera quintil). Sin embargo, un mayor Kt
por s sola no se asoci con un mayor riesgo relativo de muerte, ya que haba una disminucin del 2 por ciento en el riesgo de
mortalidad por cada litro de incremento en el aclaramiento.

Estas observaciones, en combinacin con el hallazgo de que los pacientes en el quinto quintil sufrido de desnutricin ms severa de protenas y caloras,
sugieren que el aumento de la mortalidad asociada con muy altos valores de Kt / V o URR puede reflejar una mala nutricin. Tales hallazgos apoyan el uso de
medidas alternativas de adecuacin de la dilisis, como solo el Kt. (Ver "Prescripcin y evaluar la hemodilisis adecuada".)

En base a estos estudios de observacin, el nivel ptimo de la hemodilisis y la mejor medida de la adecuacin de hemodilisis fueron, por tanto, no definido. El
anlisis estadstico de los estudios anteriores, as como otros por Gotch et al, sugiere que la metodologa defectuosa puede han apoyado la conclusin de que el
aumento de dilisis es igual a aumentar la supervivencia [90]. Los estudios anteriores tambin eran retrospectivos en el diseo e ignoraron la amplia variacin
en la entrega de dilisis.

HEMO estudio - En un intento de superar estas dificultades en relacin con la supervivencia y la dosis de dilisis (as como la supervivencia y las membranas de
bajo y alto flujo de dilisis), un ensayo clnico prospectivo grande,,, llama la hemodilisis (HEMO) Estudio, se llev a cabo [ 91]. En este estudio, 1846 pacientes
fueron asignados aleatoriamente a una dosis estndar o alta de dilisis y un dializador de bajo o de alto flujo. El objetivo de la dosis estndar era un Kt / V
equilibrado de 1,05, que es equivalente a una URR de 65 por ciento o un solo-pool Kt / V de 1,25. El objetivo de dosis alta fue un equilibrado Kt / V de 1,45, que
es la misma que una proporcin de 75 por ciento o un solo-pool Kt / V de 1,65. El resultado primario fue la muerte por cualquier causa, mientras que los
principales resultados secundarios fueron la tasa de todas las hospitalizaciones (pero excluidos los relacionados con el acceso) y los resultados compuestos de la
primera hospitalizacin por un problema cardaco o muerte por cualquier causa, la primera hospitalizacin por una causa infecciosa o la muerte, y la primera
cada de> 15 por ciento de la albmina de suero de valor de referencia o la muerte.

Los siguientes resultados en cuanto a la dosis de dilisis fueron notificadas con una media de seguimiento de 4,5 aos:

se obtuvo la separacin impresionante. El grupo de dosis estndar recibido una equilibrada Kt / V de 1,16, un solo grupo
de Kt / V de 1,32, y un URR de 66.3 por ciento, mientras que el grupo de dosis alta tuvieron valores de 1,53, 1,71 y 75,2 por
ciento, respectivamente.
El riesgo de muerte por cualquier causa, el resultado primario, fue la misma en el alta y los grupos de dosis estndar (RR
0.96 para alta versus dosis estndar, IC 0,84-1,10).
El riesgo de los principales resultados secundarios (tal como se expone anteriormente) tambin fue el mismo para ambas
dosis de dilisis.
El anlisis de subgrupos revel una marcada ventaja de las mujeres que recibieron una dosis alta de dilisis (19 por
ciento menor riesgo de muerte que las mujeres en el grupo de dosis estndar). Sin embargo, los hombres que reciben
dilisis de dosis alta tuvieron un 16 por ciento mayor riesgo de muerte que aquellos que reciben dilisis en dosis estndar.

El anlisis posterior encontr que las diferencias en la dosis de dilisis tambin tuvieron ningn efecto sobre la
incidencia de muertes relacionadas con la infeccin [92].

Por lo tanto, los pacientes de hemodilisis no parecen derivar un beneficio importante de una ms alta que la dosis
de dilisis estndar, segn lo recomendado por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (/ DOQI K) directrices.
(Ver "Prescripcin y evaluar la hemodilisis adecuada" y "Resumen y recomendaciones" a continuacin).

Algunos datos sugieren que la mortalidad entre los pacientes en los centros de dilisis con el mayor porcentaje de
pacientes que superan guas K / DOQI (urrs de> 65 por ciento) es menor que en los que tienen un menor nmero de
pacientes que alcanzan estas relaciones. A modo de ejemplo, en base a los datos de 2858 centros de dilisis de los
Estados Unidos de 1999 a 2002, estos centros en el quintil ms bajo para el porcentaje de pacientes con altas que
urrs recomendadas tenan tasas de mortalidad 22 por ciento ms altos que los del quintil ms alto [93].

La dilisis peritoneal - Entre los pacientes tratados con dilisis peritoneal, una correlacin similar entre el grado de depuracin de solutos
(midi semanalmente, ya sea por el Kt / V o el aclaramiento de creatinina) y la supervivencia tambin se postula que existe. Esta hiptesis
fue apoyada por los resultados de un estudio prospectivo, de cohorte, estudio multicntrico en Canad y los Estados Unidos (CANUSA) que
evalu la relacin de la adecuacin de la dilisis y el estado nutricional de la mortalidad, la morbilidad y fracaso de la tcnica.

Sin embargo, la supervivencia en este estudio estaba relacionada con la funcin renal residual (que cambia con el tiempo) y no con el
aclaramiento peritoneal solo (que no cambia). La confirmacin de que un aumento en el aclaramiento peritoneal solo (ms all de un valor
umbral mnimo) no es un factor principal que subyace en la supervivencia fue proporcionado por la Adecuacin de Dilisis Peritoneal en
Mxico ensayo (ADEMEX). En cambio, el anlisis posterior de este ensayo encontr que las medidas de salud de la calidad de vida predijeron
significativamente la supervivencia de los pacientes [94]. (Ver "prescripcin y la evaluacin de la dilisis peritoneal adecuada".)

Membranas de hemodilisis - Supervivencia, adecuacin de la dilisis, y la biocompatibilidad de la membrana de hemodilisis pueden ser
todos muy relacionados entre s. Esto se analiza por separado. (Ver "consecuencias clnicas de la biocompatibilidad de la membrana de
hemodilisis".)

Las diferencias en la supervivencia tambin pueden deberse a variaciones en la capacidad de las

membranas de hemodilisis para eliminar las molculas ms grandes que la urea, los llamados molculas
medias. membranas de alto flujo son ms capaces de eliminar dichas sustancias, en comparacin con la
observada con membranas de bajo flujo. Si la supervivencia es diferente cuando se expone a altas y las
membranas de bajo flujo tambin se evalu en la hemodilisis (HEMO) Estudio, en el que cerca de 2000
pacientes fueron asignados aleatoriamente a una dosis estndar o alta de dilisis y un dializador de bajo o
de alto flujo ( sobre la base de liquidacin de beta-2-microglobulina) [91]. El resultado primario fue la muerte
por cualquier causa, mientras que los principales resultados secundarios fueron la tasa de todas las
hospitalizaciones (pero excluidos los relacionados con el acceso) y los resultados compuestos de la primera
hospitalizacin por un problema cardaco o muerte por cualquier causa, la primera hospitalizacin por una
causa infecciosa o la muerte, y la primera cada de> 15 por ciento de la albmina de suero de valor de
referencia o la muerte.

Con respecto a las membranas de dilisis, se registraron los siguientes resultados en un seguimiento medio de 4,5 aos:

Se obtuvo separacin impresionante como los grupos de bajo y de alto flujo tenan espacios libres de beta-2-microglobulina de 3 y
34 ml / min, respectivamente.
El riesgo de muerte por cualquier causa, el resultado primario, fue la misma en los grupos de alto y bajo flujo (riesgo relativo [RR]
0,92).
El riesgo de los principales resultados secundarios (tal como se expone anteriormente) tambin fue el mismo para ambos grupos de
flujo. En el grupo de alto flujo, hubo una reduccin significativa, en comparacin con el grupo de bajo flujo, en el riesgo de muerte por
causas cardiacas y el resultado combinado de primeras hospitalizaciones o muerte por una causa cardaca [22]. Sin embargo, como se
mencion anteriormente, la mortalidad total fue la misma en ambos grupos de flujo.
El anlisis de subgrupos revel un beneficio significativo de supervivencia para los pacientes con> 3.7 aos de dilisis que reciben
dilisis de alto flujo (riesgo 32 por ciento menor que el grupo de bajo flujo). Sin embargo, los hombres que reciben dilisis de dosis alta
tuvieron un 16 por ciento mayor riesgo de muerte que aquellos que reciben dilisis en dosis estndar, y la fuerza de la interaccin
entre el flujo y aos de dilisis se debilitan cuando aos de dilisis fue tratada como una variable continua.

El anlisis posterior encontr que las diferencias en la membrana de dilisis tambin tuvieron ningn efecto sobre la
incidencia de muertes relacionadas con la infeccin [92].

Esto tambin se encontr en el Documento Final de Permeabilidad de la Membrana estudio (MPO), en el que 738 pacientes de
hemodilisis incidente, separados por niveles de albmina srica y 4> 4 g / dl, fueron asignados aleatoriamente a alta o de
las membranas de dilisis de bajo flujo [95] . En general, no hubo diferencias en la supervivencia, ya sea con la membrana,
aunque hubo una tendencia no significativa para aumento de la supervivencia con alto flujo (RR 0,76, IC del 95% 0,56 a 1,04).
Esto es menos probable que sea un hallazgo espurio, dado que se trataba de un subgrupo especificado previamente [96]; sin
embargo, este resultado no se observ en el estudio HEMO y debe ser confirmada por estudios adicionales.

Aunque no es directamente aplicable a la configuracin crnica, el RR de mortalidad (y la recuperacin de la funcin renal)

tambin parece ser el mismo con las dos membranas de alto y bajo flujo entre las personas con insuficiencia renal aguda (IRA)
[97].

HEMODILISIS duracin de la sesin - El efecto de la duracin de la sesin de hemodilisis en la mortalidad independiente de los marcadores
convencionales de adecuacin de la dilisis no es clara entre los pacientes sometidos estndar, tres veces por semana terapia de dilisis. Algunos
estudios de observacin de grandes bases de datos sugieren que el aumento de la duracin de la sesin mejora la supervivencia [98-100]:

En base a los datos de la Resultados de Dilisis y Pautas en la Prctica de Estudio (DOPPS) de 22.000 pacientes en hemodilisis, el tiempo de
tratamiento que fue> 240 minutos por sesin se asoci significativamente con la disminucin del riesgo de mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,81) [99].
Adems, se observ un RR 7 por ciento menor de muerte con cada tiempo adicional de un medio-hora en dilisis.

Estos estudios no controlan por el tamao del cuerpo, que suele ser un factor determinante de la duracin de la sesin. Sin embargo, el apoyo a un
papel de duracin de la sesin independiente del tamao corporal fue proporcionado por un anlisis de datos de una organizacin grande, la dilisis
para pacientes externos que mostraron que el tiempo de tratamiento <240 minutos por sesin se asoci con aumento de la mortalidad independiente
del tamao corporal (cociente de riesgos instantneos [ HR] 1,26) [101].

Una discusin del efecto de la prolongada duracin de la sesin de dilisis en los resultados, incluyendo la supervivencia, con hemodilisis nocturna se
presenta por separado. (Ver "Aspectos tcnicos de hemodilisis nocturna".)

EL CONTROL DE equilibrio de lquidos y la hipertensin - Es importante para determinar un peso en seco precisa y para lograr este
objetivo de peso en la mayora, si no todos los tratamientos de dilisis. En un anlisis de 10.787 pacientes de hemodilisis en el
centro, los que se quedaron> 2 kg por encima de su peso ideal por el extremo de al menos el 30 por ciento de los tratamientos de
hemodilisis haba un aumento en todas las causas y la mortalidad cardiovascular, en comparacin con los que alcanzaron el peso
objetivo [ 102]. Los pacientes que eran> 2 kg por debajo del peso en seco al final de la dilisis tambin tenan mayor mortalidad.

eliminacin adecuada de lquidos depende de la capacidad tcnica para eliminar el exceso de lquido, la tolerancia del paciente a
la tasa de eliminacin de lquido, y la adherencia del paciente a restricciones de lquido de admisin. dilisis Shorter requiere la
eliminacin de lquido ms rpido, que es ms probable que induzcan episodios de hipotensin que se tratan con la administracin
de lquidos. El efecto neto es que nunca se logra peso en seco, lo que lleva a la expansin persistente de volumen, la hipertensin
y posible deterioro de la funcin ventricular izquierda. Estas complicaciones pueden contribuir a la alta mortalidad cardaca en
pacientes en dilisis. (Ver "hipotensin Intradilisis en un paciente de otro modo estable".)

El peso seco se ha definido como no solamente la ausencia de edema, pero el contenido de sodio corporal mnimo y el volumen de agua en el cuerpo
que puede ser tolerado sin inducir hipotensin. la eliminacin de lquido de dilisis con Gradual ya permite un mayor grado de prdida de fluido total y
ms probable consecucin de peso en seco. Como un ejemplo, la dilisis lenta, tal como con hemodilisis nocturna, resulta comnmente en pacientes
normotensos que no requieren el uso de medicamentos antihipertensivos. La capacidad de interrumpir la terapia con medicamentos puede ser un
componente importante de este rgimen ya que minimiza an ms el riesgo de hipotensin como se retira el exceso de lquido.

La capacidad para extraer lquido adecuada tambin depende de la capacidad del paciente para cumplir con las restricciones de lquido de admisin.
Algunos datos sugieren que las intervenciones psicolgicas pueden mejorar la capacidad de adherirse a tales restricciones, aunque la calidad de la
literatura mdica es generalmente pobre [103].

Inadecuada ultrafiltracin - la eliminacin total de lquido corporal inadecuada puede aumentar el riesgo general de muerte. En un estudio de ms de
3000 pacientes en hemodilisis, el riesgo relativo (RR) de muerte se correlaciona con la condicin de ultrafiltracin [104]. En este estudio, se
determin la hidratacin de los tejidos blandos a travs de anlisis de la impedancia bioelctrica y la longitud de impedancia vector; un vector de
longitud ms corta, que se asoci con ultrafiltracin inadecuada, se asoci con un aumento del riesgo relativo de muerte. Se observ una correlacin
similar entre la supervivencia y la ultrafiltracin en un estudio realizado en los Pases Bajos [51].

Una mejor gestin del volumen con el control sanguneo volumen intradialtica puede mejorar los resultados, incluida la mortalidad:

En un estudio de seis meses en el que 443 pacientes fueron asignados al azar a un dispositivo intradialtica sangre volumen de
monitorizacin y seguimiento convencional, la mortalidad y las hospitalizaciones relacionadas con el acceso no fueron significativamente
mayores con el dispositivo [105]. Este resultado puede haber sido debido en parte a las atpicamente baja las tasas de hospitalizacin y
mortalidad para el grupo convencionalmente supervisado.
La evaluacin del estado de volumen por espectroscopia de bioimpedancia se compar con la de la prctica clnica habitual (es decir, grupo
de control) entre 156 pacientes asignados al azar [106].
Ultrafiltracin rpida - Las altas tasas de ultrafiltracin se han asociado con un aumento de la mortalidad cardiovascular [107-109]. Todos los
estudios encontraron una mayor mortalidad en pacientes sometidos a altas tasas de ultrafiltracin (por ejemplo, un volumen de
ultrafiltracin> 5,7 por ciento del peso postdilisis [109] o las tasas de ultrafiltracin> 13 ml / hora / kg [107,108]) (ver "Evaluacin de un
paro cardaco repentino y la muerte cardiaca sbita en pacientes en dilisis "). Basndose en estos estudios, muchas unidades de dilisis
estn prescribiendo tasas de ultrafiltracin de no ms de 12 ml / hora / kg. Esta prctica es probable que complican el tratamiento de
pacientes que obtienen excesiva de lquidos entre los tratamientos, pero puede resultar en un menor nmero de episodios de hipotensin
intradialtica. Se necesitan estudios adicionales de la asociacin de la tasa de ultrafiltracin con la mortalidad cardiovascular.

Perodo interdialtico - Long intervalos interdilisis que se producen durante un fin de semana entre los pacientes que se dializan en un triple horario semanal
probablemente contribuyen a la mortalidad y morbilidad. Esto fue sugerido por un anlisis retrospectivo de 32.065 pacientes en hemodilisis que participaron
en la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) Evaluacin de resultados clnicos (CPM) Proyecto [110]. Este anlisis demostr un aumento de la mortalidad
por cualquier causa en el da siguiente a la largo intervalo de tiempo, en comparacin con otros das (22,1 frente a 18,0 muertes por cada 100 aos-persona).
Despus del intervalo de tiempo, tambin hubo un aumento en los (aos-paciente por cada 100) siguiente:

La mortalidad por infeccin (2,5 frente a 2,1)

La mortalidad por paro cardaco (1,3 frente a 1,0)
La mortalidad por infarto de miocardio (6,3 frente a 4,4)
Las admisiones por infarto de miocardio (6,3 frente a 3,9)
La insuficiencia cardaca congestiva (29,9 frente a 16,9)
Accidentes Cerebrovasculares (4,7 frente a 3,1)
Dysrhythmia (20,9 frente a 11,0)
Cualquier evento cardiovascular (44,2 frente a 19,7)
Los autores no pudieron determinar si los eventos adversos ocurrieron antes, durante o despus de las primeras sesiones de dilisis semanales.

Estos datos sugieren que el intervalo de dos das es un momento de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular y no
cardiovascular en los pacientes que estn en un programa de dilisis tres veces por semana. Las posibles razones para el aumento del
riesgo no se abordaron en este estudio, pero la acumulacin de lquidos, cambios hemodinmicos y las anomalas electrolticas o
cambios pueden contribuir, al menos para los eventos cardiovasculares.

DESNUTRICIN - Los estudios han demostrado un mayor riesgo mdico y aumento de la mortalidad en pacientes en dilisis
desnutridas y pequeas (como se indica por un bajo ndice de masa corporal [IMC]), con hipoalbuminemia y reducir los niveles
plasmticos de nitrgeno de la urea y la creatinina de lo esperado de la intensidad de la dilisis [ 83,111-113].

Estas observaciones se han hecho principalmente en pacientes en hemodilisis de mantenimiento y pueden sobrestimar el efecto de
la hipoalbuminemia ya se incluyeron algunas medidas tomadas en los semanas a meses antes de la muerte. Sin embargo, una
relacin similar entre hipoalbuminemia y aumento de la mortalidad se ha demostrado con la dilisis peritoneal y, aunque menos
pronunciada que en la figura, con concentraciones de albmina plasmtica medida el plazo de seis semanas de comenzar la dilisis
(figura 4) [114].

La presencia de la desnutricin antes del inicio de la dilisis tambin es un fuerte predictor de aumento de la mortalidad [47]. A pesar de esto, la
presencia de enfermedades asociadas, en particular las condiciones comrbidas, contribuye significativamente a la mortalidad, independiente del
estado nutricional. En un estudio, por ejemplo, los resultados de un total de 153 pacientes sometidos a dilisis peritoneal consecutivos se analizaron
con base en la presencia o ausencia de malnutricin, con o sin condiciones comrbidas [115]. La presencia combinada de malnutricin ms una
comorbilidad se asoci con una alta tasa de mortalidad, mientras que hay una tendencia a la desnutricin solo por un aumento de la mortalidad.

Por el contrario, las medidas de un buen estado nutricional, como el alto ndice de masa corporal en combinacin con la masa muscular normal o alta,
se asocian con un aumento de la supervivencia [116,117]. Como un ejemplo, en un estudio de incidentes pacientes de dilisis peritoneal, se observ
la mejor supervivencia en los pacientes con un IMC alto y la masa muscular normal o alta [116].

Al igual que con hipoalbuminemia, una incidencia similar de la desnutricin se ha observado con el uso de la produccin de creatinina para evaluar la
masa corporal magra en pacientes estables en dilisis de mantenimiento. En un estudio, la masa corporal magra estimado estaba por debajo de lo
normal en 47 y 66 por ciento de los pacientes de hemodilisis y dilisis peritoneal, respectivamente [118]. Hubo una correlacin significativa entre la
masa corporal magra y la concentracin de albmina en plasma en el grupo en su conjunto; sin embargo, hubo una variabilidad sustancial en los
pacientes individuales.

Otro marcador de la desnutricin, una baja relacin de peso corporal para la altura, tambin predice la mortalidad en pacientes en hemodilisis. En un anlisis de los datos
de casi 13.000 pacientes, hubo una relacin inversa altamente significativa entre las tasas de mortalidad y la relacin entre el peso corporal para la altura entre los que
tienen relaciones por debajo del percentil 50 [119].

La asociacin entre los marcadores de la desnutricin y la supervivencia del paciente reducida no prueba una relacin causa-efecto. Sin embargo, constituye la razn
fundamental para tratar de mejorar la nutricin a travs de la dieta y ms de dilisis intensiva. (Ver "La patognesis y tratamiento de la malnutricin en dilisis de
mantenimiento".)

El significado de una baja concentracin de albmina plasmtica tambin puede diferir entre los pacientes de hemodilisis y la dilisis peritoneal, debido en parte a las
variaciones en el estado del volumen. La albmina srica en los pacientes de hemodilisis se mide a menudo predilisis, un momento en que la expansin de volumen es
mxima; En comparacin, la concentracin de albmina en la poblacin en dilisis peritoneal no debe variar de forma aguda. Las diferencias en la mortalidad entre estos
dos modalidades que parecen correlacionarse con los niveles de albmina pueden por lo tanto ser en su lugar debido a las variaciones en el volumen intravascular.

A pesar de la mala nutricin es una causa comn de la hipoalbuminemia en pacientes en dilisis, una serie de condiciones inflamatorias crnicas tambin puede reducir la
concentracin de albmina srica [120]. Este efecto parece estar mediado por citoquinas, tales como interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral-alfa, que suprimen la
sntesis de albmina heptica [121]. Por lo tanto, la presencia de un proceso inflamatorio no se trata, subyacente puede contribuir a la disminucin de la supervivencia
observada entre pacientes en hemodilisis crnica con hipoalbuminemia. (Ver "La inflamacin en la insuficiencia renal").

A diferencia de la poblacin general, algunos, pero no todos, los estudios han demostrado que el sobrepeso (tal vez un sustituto de la
"sobrealimentacin") puede mejorar la supervivencia de los pacientes de hemodilisis [117,122-128]. En un estudio de ms de 1300 pacientes en
hemodilisis, cada aumento de una unidad en el ndice de masa corporal se asoci con una reduccin del 30 por ciento en el riesgo relativo (RR)
de muerte [122]. Este resultado puede ser confundido en parte por la raza y el gnero ya las mujeres afroamericanas tienen el mayor ndice de
masa corporal [129].

El beneficio de supervivencia aparente que confiere mayor peso corporal puede estar limitada a los adultos mayores (> 65 aos de edad). Esto fue
sugerido por un anlisis prospectivo de 1749 pacientes que fueron estratificados por edad y el IMC [130]. Entre 984 pacientes <65 aos de edad,
la tasa de mortalidad estandarizada por edad fue 1.7 veces mayor para los pacientes obesos, en comparacin con aquellos con un IMC normal. Por
el contrario, entre los 765 pacientes> 65 aos de edad, no hubo diferencias en la mortalidad entre los individuos obesos y aquellos con un IMC
normales.

Adems, el aumento en s altura puede contribuir a la mortalidad. Un estudio prospectivo en el que se llev a cabo a partir de 2001 hasta 2006 e
incluyeron 117,644 pacientes en hemodilisis con los valores de IMC 12 a 60 kg / m2 sugiri que la altura, ajustado por peso, se asoci
directamente con la mortalidad por todas las causas y con las cardiovasculares, relacionada con la infeccin, y la mortalidad por cncer [131].

La obesidad se ha asociado con peores resultados de supervivencia entre los pacientes de dilisis peritoneal en otros estudios [125,132].

CRNICA acceso vascular para hemodilisis - fstulas arteriovenosas tienen ventajas sobre los injertos arteriovenosos y catteres venosos
centrales, con alguna evidencia que sugiere un beneficio de supervivencia con fstulas.

Los trastornos del metabolismo mineral - Varios informes han delineado un mayor riesgo de todas las causas y la mortalidad
cardiovascular en pacientes con trastornos del metabolismo mineral [133-136]. Aunque no se encuentra en todos los estudios, la
asociacin con la disminucin de la supervivencia implica principalmente el aumento de fosfato, calcio, fosfato de calcio producto x, y / o
los niveles de la hormona paratiroidea (PTH). Estos a su vez pueden estar asociados con la aterosclerosis acelerada, calcificacin arterial,
y un mayor riesgo de resultados adversos cardiovasculares y muerte.

Esto se demostr en un anlisis retrospectivo de una base de datos de ms de 40.000 pacientes de hemodilisis en el que se
determinaron los riesgos relativos (RR) de muerte para mltiples categoras de fosfato srico, calcio, fosfato de calcio producto x, y PTH
[133].

Las concentraciones de estas sustancias que estaban por encima de cada uno de estos niveles se asociaron significativamente con una menor
supervivencia.

Teniendo en cuenta que el resultado de calcio puede haber sido confundido por la tendencia de los niveles de calcio para aumentar o disminuir con
cambios recprocos en fosfato en suero, tambin se determin el riesgo de muerte para los niveles de calcio medidos dentro de las categoras de fosfato en
suero de 4-5, 5-6, 6-7, y 7-8 mg / dL. Dentro de cada categora de fosfato, niveles de calcio se asociaron con un aumento significativo en el riesgo de
mortalidad.

Los anlisis de grandes bases de datos similares tambin han encontrado que el aumento de los niveles de calcio, fosfato, y / o PTH tenido efectos
adversos significativos sobre la supervivencia [134-138].

Sin embargo, otros estudios han sealado que los bajos niveles de PTH y de calcio estn asociadas con un incremento o ningn efecto sobre la mortalidad
[139-142]. Una posible explicacin para estos resultados dispares incluyen variaciones en el diseo del estudio, las diferencias en poblacin evaluada, y el
uso de slo mediciones individuales de calcio, fosfato, y PTH.

Para evaluar mejor la relacin entre la mortalidad y los cambios en el calcio, el fosfato y PTH con el tiempo,
se han realizado dos estudios para evaluar la supervivencia en comparacin con las diferencias en el tiempo
de los cambios en los elementos minerales del hueso [143,144]. Un estudio prospectivo, por ejemplo, se
llev a cabo de la hemodilisis 1006 incidente y pacientes de dilisis peritoneal en los que se evaluaron los
cambios longitudinales en los parmetros mineral sea [143]. los niveles de PTH disminuyeron durante el
curso de un ao, mientras que los niveles de calcio y fosfato y el producto de fosfato de calcio x aumentado
durante los primeros seis meses y luego se mantuvieron estables. Despus del ajuste para la comorbilidad y
otras variables de confusin, se observ un aumento del riesgo de muerte con el ms alto porcentaje de los
niveles de fosfato, utilizando tanto los valores dependientes del tiempo (hazard ratio [HR] 1,57, IC del 95%
1.7 a 2.30) y la lnea de base. En comparacin, un aumento del riesgo de mortalidad con el cuartil ms alto
de calcio, fosfato de calcio producto x, y los niveles de PTH slo se observ con los valores dependientes del
tiempo.

Adems de fosfato, calcio, fosfato de calcio producto x, y los niveles de PTH, los valores de laboratorio de suero
adicionales relacionados con la enfermedad de los huesos estn asociados con la supervivencia entre la dilisis:

factor 23 de crecimiento de fibroblastos (FGF-23) es una hormona osteoblstica implicado en la regulacin del fosfato
y la vitamina D. Con el aumento de los niveles de fosfato en los que con el aumento de la disfuncin renal, elevaciones
de FGF de 23 niveles de estimular la excrecin renal de fosfato e inhibir la sntesis de la 1,25-dihidroxivitamina D. al
igual que con el aumento de los niveles de fosfato, niveles elevados de FGF-23 se asocia con una mayor mortalidad
entre los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Esto se demostr en un estudio de casos y controles
anidados de 200 pacientes que murieron y 200 pacientes que sobrevivieron al primer ao de hemodilisis [145]. Con
base en el anlisis multivariable, el aumento de los niveles de FGF-23 se asociaron con un aumento de riesgo de muerte
cuando se analiz a travs de cualquiera de una escala continua o cuartiles. A modo de ejemplo, el riesgo de muerte fue
significativamente mayor en los pacientes con los FGF-23 niveles ms altos (cuartil 4), en comparacin con el grupo con
los FGF-23 niveles ms bajos (cuartil 1) (odds ratio [OR] 5,7, 95% CI 02/06 a 12/06).

FGF-23 tambin se ha asociado con eventos cardiovasculares y la mortalidad en la enfermedad renal crnica no en dilisis (ERC)
[146,147], los pacientes sometidos a trasplante renal [148], y los pacientes sin IRC [149]. Se necesitan ms estudios para definir el
papel del FGF-23.
Aumento de la mortalidad se describe en los pacientes en dilisis con niveles sricos elevados de fosfatasa alcalina [150,151]. En
un estudio, los niveles de fosfatasa alcalina 120 unidades / L se asociaron con un mayor riesgo de muerte (HR 1,25, IC del 95% 1.21
a 1.29) [150].
Estos estudios observacionales sugieren que las numerosas intervenciones utilizadas para mantener el calcio de destino, fosfato, y los
niveles de PTH deben evaluarse adecuadamente en ensayos rigurosos para ayudar a determinar su efecto sobre la supervivencia en
pacientes con enfermedad renal terminal.

(Ver "El tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crnica" y "Gestin de anomalas hiperparatiroidismo y el
metabolismo de los minerales secundarios en pacientes en predilisis adultos con enfermedad renal crnica" y "Gestin de anomalas
hiperparatiroidismo y el metabolismo de los minerales secundarios en los pacientes en dilisis" y "La calcificacin vascular en crnica
enfermedad del rin".)

LOGRAR mltiples medidas de desempeo clnico - objetivos especficos de la reunin para algunos parmetros clnicos tiene un
impacto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes en dilisis. Ejemplos destacados incluyen alcanzar y mantener los niveles
objetivo para cualquiera de las dosis de hemodilisis o la concentracin de hemoglobina.

Prcticamente todos los estudios que han examinado el efecto sobre la supervivencia de la consecucin de los objetivos de
rendimiento clnicos han evaluado los beneficios debido a una sola medida de la atencin clnica. Existe evidencia de que el logro de
mltiples objetivos clnicos puede estar asociada con los resultados de supervivencia superiores en comparacin con la observada con
la consecucin de los objetivos clnicos o menos nico [152-157].

Entre cerca de 200.000 pacientes, el riesgo de muerte durante el primer ao de hemodilisis correlacionado con congregada, uno,
dos, o tres de los siguientes objetivos de referencia en el inicio de la hemodilisis cero: el uso de una fstula arteriovenosa o injerto en
la iniciacin, nivel de hemoglobina 11 g / dl, y el nivel de albmina objetivo [157]. En comparacin con los que se reuni ningn
objetivo, el riesgo de muerte fue significativamente menor entre los que se reuni una (0,81, 0,80-0,83), dos (0,53, 0,41 a 0,56), o tres
goles (0.34, 0.30-0.39).

 Durante un perodo de seguimiento de 12 meses en un estudio retrospectivo de 15,287 pacientes de hemodilisis, muerte u
hospitalizacin se compararon con el logro de los niveles objetivo de hemoglobina (11 g / dl), los niveles de albmina de suero
(3,7 g / dL de bromocresol prpura de laboratorio mtodo), el uso de una fstula para el acceso vascular, y un solo grupo de Kt / V
de urea de 1.2 [152]. Siete, 24, 39, 24 y 6 por ciento de los pacientes se reuni cuatro, tres, dos, uno, cero y blancos,
respectivamente. Hubo un aumento significativo del riesgo de muerte y hospitalizacin entre aquellos en los que no se cumplen
los objetivos, que aumenta con cada objetivo especfico que no se logr. En comparacin con el cumplimiento de los cuatro
objetivos:
relaciones de riesgo ajustado [CR] de la muerte fueron de 1,9 (IC 95% 1,4-2,6), 2,6 (IC del 95% 1.9 a 3.5), (IC del 95% 2.6 a 4.7)
3.5, y 4.6 (95% CI 03/03 a 06/04) para los que se reuni en tres, dos, uno, cero y blancos, respectivamente.
CRI ajustado por la hospitalizacin fueron de 1,1 (IC del 95%: 0,98 a 1,3), 1,3 (IC del 95%: 1,1-1,5), (IC 95% 1,3-1,7) 1,5 y 1,6
(95% IC 1,4-1,9), respectivamente.
En comparacin con la no consecucin de un mismo objetivo, las HR ajustada de mortalidad fueron de 0,11 (IC del 95% 0,06 hasta
0,19), 0,19 (IC 95% 0,15-0,25), (IC del 95%: 0,24 a 0,37) 0,30; IC 0,39 (95%: 0,31 -0,49), 0,52 (IC del 95%: 0,42 a 0,65) y 0,74 (IC
del 95%: 0,49 a 0,93) para los que se reuni seis, cinco, cuatro, tres, dos, uno y blancos, respectivamente.

Estos estudios se limitan, en parte, debido a su diseo, el subregistro de las condiciones comrbidas, y la
incidencia de la gravedad de la enfermedad desconocida. Sin embargo, estos resultados son generalmente
consistentes con otros estudios, principalmente observacionales que muestran un mayor riesgo de muerte y
hospitalizacin con disminucin de la dosis de dilisis o de los niveles de hemoglobina, albmina srica baja
concentracin, metabolismo mineral anormal, y la hemodilisis con un acceso vascular que no sea una fstula
arteriovenosa. Esto sugiere que las medidas de mejora de la calidad deben ser implementados para aumentar
el nmero de aquellos que cumplen con mltiples medidas de rendimiento.

Hemodilisis versus dilisis peritoneal - Los datos descritos anteriormente eran casi en su totalidad de los
pacientes tratados con hemodilisis de mantenimiento. La supervivencia de hemodilisis frente a los pacientes
de dilisis peritoneal se presenta en detalle por separado. (Ver "la tcnica de dilisis y los resultados del
paciente".)

Con la dilisis peritoneal, existe una creciente evidencia de que el aumento de la supervivencia est asociada con los centros que
estn relativamente ms experiencia con dilisis peritoneal [158-160]. En un estudio de observacin de los resultados en las
organizaciones de dilisis grandes, se observ un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes tratados en las organizaciones
con las tasas ms bajas de uso de la dilisis peritoneal [160].

Hemodilisis en el hogar - La hemodilisis en casa se asocia generalmente con buenas tasas de supervivencia. Mejora de la
supervivencia haba sido pensada para ser debido al sesgo de seleccin ya que menos mayores y ms enfermos pacientes son
tratados con hemodilisis en el hogar. Sin embargo, los ajustes por edad, diagnstico, comorbilidad, y el gnero en grandes bases
de datos de dilisis no alteraron la disminucin del riesgo de muerte entre los pacientes con hemodilisis en casa. (Ver "Inicio de
hemodilisis".)

Las formas alternativas de Hemodilisis - A pesar de someterse a un intenso estudio, no hay conclusiones significativas se pueden
extraer en relacin con el efecto sobre la supervivencia de hemodilisis nocturna o hemodilisis diaria de corta duracin.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El Kt / V como una medida de modelado cintico de la urea cuantifica la entrega de dilisis y verifica la prescripcin de
dilisis [83-86,91,161,162]. Las recomendaciones actuales se presentan por separado (vase "Prescripcin y evaluar la hemodilisis adecuada"). Aumentar
el tiempo de dilisis es la forma ms segura para aumentar la prescripcin de dilisis, sino un modesto beneficio se puede obtener con membranas ms
eficientes y velocidades de flujo de sangre ms altos. (Ver "la tcnica de dilisis y los resultados del paciente".) Es importante apreciar, sin embargo, que
puede haber una diferencia significativa entre la prescripcin de dilisis y la cantidad de dilisis efectivamente entregada al paciente. En particular, los
problemas con recirculacin cardiovascular y el acceso pueden reducir sustancialmente la entrega de dilisis. (Vase Prevista frente de dilisis
suministrada: Importancia del tiempo de dilisis".) Existen problemas similares entre los pacientes sometidos a dilisis peritoneal. semanales valores de
aclaramiento total del objetivo de mnimos en trminos de Kt / V y el aclaramiento de creatinina se han publicado en los ltimos aos por Estados Unidos y
las sociedades internacionales. Existe un consenso general de que algunos objetivos previamente recomendada dosis semanales de dilisis son
inconsistentes y probablemente inalcanzable para muchos pacientes, especialmente los transportadores de baja media y baja. El efecto neto es un
aumento innecesario en el nmero de pacientes trasladados a la hemodilisis debido a dilisis inadecuada percibida con la dilisis peritoneal. (Ver
"prescripcin y la evaluacin de la dilisis peritoneal adecuada".) Una receta de dilisis ptima, ya sea para la hemodilisis o dilisis peritoneal, tambin
hay que tener en cuenta otros factores, como los sntomas del paciente, el estado del metabolismo de los minerales, el estado nutricional (como se estima
en parte de la concentracin de albmina plasmtica y la tasa de catabolismo proteico), y el grado de la rehabilitacin hacia una vida plenamente activa
(ver "la ingesta de protenas en pacientes en hemodilisis de mantenimiento"). Otro objetivo importante es un paciente normotenso (sin medicamentos
antihipertensivos), que se mantiene a peso seco estimado para minimizar los factores de riesgo cardiovascular inducida por dilisis.