COLUMBUS UNIVERSITY

FACULTAD DE MEDICINA

EPIDEMIOLOGA clnica
CONCEPTUALIZACIN DE LA
SALUD-ENFERMEDAD
DRA. FELICIA TULLOCH
Celular : 6671-2214
fetuba2000@yahoo.com
Por Jesica E. Candanedo P., MD,
MSPH, EDS

PROPSITO
Provocar, en los estudiantes de
medicina, una reflexin conceptual
acerca de la salud, la enfermedad y
los objetos, dimensiones, niveles de
anlisis y proximidades entre la
medicina y la salud pblica (SP).
Entender el sentido de los principales
debates contemporneos sobre estos
temas.

Distintas aproximaciones
tericas a la salud y la
enfermedad.

SALUD/ENFERMEDAD
DOS grandes corrientes:
Higia : Diosa de la salud
Esculapio : Dios de la enfermedad,
estudio de la Enfermedad.

Los lmites entre los trminos SaludEnfermedad no siempre son obvios.

Definicin de SALUD
DEFINICIN SEGN LA OMS: estado
de completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de
enfermedades o afecciones (1967)
Milton Terry define la salud como:

<Un estado de bienestar fsico,

mental y social con capacidad de
funcionamiento y no solo la
ausencia de enfermedad>

Las cambiantes nociones

de salud y enfermedad en
la sociedad y en la historia
El
proceso
salud-enfermedad
revela
las
condiciones especficas de un sistema cultural, por
lo tanto su comprensin se sustenta en la
interrelacin de lo biolgico con lo social.
La enfermedad es un fenmeno complejo que va
ms all de la dimensin biolgica del ser humano.
Los conceptos, se estructuran en modelos
explicativos o paradigmas, y constituyen los
saberes mdicos que, a su vez, se inscriben
dentro de determinadas cosmovisiones.

QU ENTENDEMOS POR
COSMOVISIN?
El trmino cosmovisin expresa un conjunto de creencias,
ideas, explicaciones y opiniones que configuran la imagen
general del mundo que comparten los miembros de un grupo
social, en un momento histrico determinado, y que les
conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo
existente.
La palabra "cosmovisin" proviene de la expresin alemana
Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"),
que fue acuada por el filsofo germano Wilhelm Dilthey en
1914, en su obra Introduccin a las Ciencias Humanas.
El vocablo se incorpor inmediatamente al lenguaje de las
ciencias sociales, particularmente de la antropologa, y
tambin fue admitido en la filosofa.

QU ENTENDEMOS POR
COSMOVISIN?
Una cosmovisin es una serie de principios
comunes que inspira teoras en todos los niveles:
una idea de la estructura del mundo, que crea el
paradigma para las restantes ideas.

Las religiones, las ideologas polticas y los sistemas

filosficos son cosmovisiones, ya que establecen
modelos interpretativos de la realidad, desde los
que sus miembros elaboran diversas doctrinas que,
a su vez, orientan sus prcticas.
Las cosmovisiones son complejas y resistentes al
cambio, a veces incorporan planteamientos

El fundamentalismo
El fundamentalismo, cualesquiera que sea su
adscripcin filosfica, poltica o religiosa es una
forma de afirmacin dogmtica, intransigente y
autoritaria de la propia cosmovisin.

SALUD /
ENFERMEDAD
Por ejemplo, la homosexualidad durante
dcadas fue considerada como una enfermedad.
En 1973, la Asociacin Americana de Psiquiatra
(APA, por sus siglas en ingls) dej de considerar
a la homosexualidad per s como un trastorno
mental, retirndola del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM, por
sus siglas en ingls), que es una clasificacin
sobre
trastornos
mentales
reconocida
mundialmente.
Actualmente la medicina la considera como una
preferencia sexual ms, algo que las personas
pueden elegir libremente sin que ello sea sntoma
de alguna patologa subyacente.

La polmica de la adopcin de
hurfanos por matrimonios gay

La enfermedad
Canguilhem seala dos concepciones: la
ontolgica y la dinmica.
La concepcin ontolgica considera que el
dao o la enfermedad son algo ajeno al
cuerpo, algo que entra o sale de l, algo
que le cae, una cosa, un estado. El enfermo
es un sujeto al que le ha penetrado o se le
ha quitado algo.
La enfermedad es entonces una entidad
con existencia independiente capaz de
provocar un mal.

ENFERMEDAD TRANSMISIBLE:
ES CAUSADA POR UN AGENTE
INFECCIOSO ESPECFICO O SUS
PRODUCTOS TXICOS, QUE SE
MANIFIESTA POR LA TRANSMISIN DE
ESTE AGENTE O SUS PRODUCTOS, DE
UN RESERVORIO
A
UN
HUSPED SUSCEPTIBLE, YA SEA
DIRECTAMENTE DE UNA PERSONA O
ANIMAL INFECTADO POR MEDIO DEL
HUSPED INTERMEDIARIO, DE
NATURALEZA VEGETAL O ANIMAL, DE
UN VECTOR O POR MEDIO DEL
AMBIENTE INANIMADO.

ENFERMEDAD EMERGENTE:
ES UNA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
CUYA INCIDENCIA EN HUMANOS SE
HA INCREMENTADO EN LOS LTIMOS
25 AOS DEL SIGLO XX O QUE
AMENAZA INCREMENTARSE EN EL
FUTURO CERCANO.
PUEDEN RESULTAR POR CAMBIOS O
EVOLUCIN DE LOS ORGANISMOS
EXISTENTES, PUEDEN PROPAGARSE A
NUEVAS REAS GEOGRFICAS O
NUEVAS POBLACIONES HUMANAS.

LAS
ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
PUEDEN
REEMERGER POR:
DESARROLLO DE RESISTENCIA DE
LOS AGENTES INFECCIOSOS
EXISTENTES A LOS ANTIBITICOS
CONVENCIONALES Y A LOS DE
NUEVA GENERACIN, COMO EN
EL CASO DE LA GONORREA, LA
MALARIA Y EL NEUMOCOCO.

TAMBIN PUEDEN REEMERGER

POR AUMENTO DE LA
SUSCEPTIBILIDAD DEL HUSPED
INMUNODEPRIMIDO,
POR FACTORES TALES COMO
LA DESNUTRICIN O LA
PRESENCIA DE OTRAS
ENFERMEDADES, COMO EL
CNCER
Y EL SIDA, QUE
DISMINUYEN SU RESISTENCIA A
AGENTES INFECCIOSOS COMO
BACILO TUBERCULOSO Y
OTROS.

OTRA CAUSA PUEDE SER

EL
DEBILITAMIENTO DE LAS MEDIDAS
DE SALUD PBLICA ADOPTADAS
PARA INFECCIONES PREVIAMENTE
CONTROLADAS, COMO LA
MALARIA, LA TOS FERINA Y LA
TUBERCULOSIS.

 ENFERMEDAD REEMERGENTE: ES
UNA ENFERMEDAD
TRANSMISIBLE PREVIAMENTE
CONOCIDA QUE REAPARECE
COMO PROBLEMA DE SALUD
PBLICA TRAS UNA ETAPA DE
SIGNIFICATIVO DESCENSO DE SU
INCIDENCIA Y APARENTE
CONTROL.

COMPORTAMIENTO DE LAS ENFERMEDADE

CUNDO?, DNDE?, QUIENES?
SON TRES PREGUNTAS BSICAS QUE
EL EPIDEMILOGO TIENE QUE
HACERSE EN FORMA SISTEMTICA
PARA PODER ORGANIZAR LAS
CARACTERSTICAS Y
COMPORTAMIENTOS
DE
LAS
ENFERMEDADES Y OTROS EVENTOS
DE SALUD
EN FUNCION DE
LAS DIMENSIONES TEMPORAL,
ESPACIAL Y POBLACIONAL
QUE
ORIENTAN EL ENFOQUE

Qu es epidemiologa?
Determinantes

Distribucin

EPIDEMIOLOGA
Eventos relacionados a la
morbilidad y mortalidad de las
poblaciones para prevenirlos,
minimizarlos o controlarlos

Distribucin
Describir

Tiempo
Cundo?

Lugar
Dnde?

Persona
Quin?

CUNDO?
TIEMPO:
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SUELEN SER AGUDAS Y ALGUNAS,
COMO LA INFLUENZA TIENEN
ESTACIONALIDAD PATRN
REGULAR DE VARIACIN ENTRE
ESTACIONES DEL AO, LO CUAL
PERMITE
ANTICIPAR
SU
OCURRENCIA Y ADOPTAR MEDIDAS
PREVENTIVAS.

CUNDO?
Variables
relacionadas al
tiempo

Inicio de sntomas:
hora, da, mes,
recurrencia

Fecha de
diagnstico:
importante para
enfermedades
crnicas donde es
difcil saber cundo
iniciaron los sntomas
(mentales,
autoinmunes, cncer
y otras ECNT)

Patrn temporal:
clasificacin de
morbilidad o
mortalidad de
acuerdo al tiempo
tambin puede
revelar patrones los
cuales comnmente
pueden ser
fluctuaciones cortas,
cclicos, seculares.

CUNDO?

Fluctuacin
corta
Breves e inesperado
aumento en la
frecuencia de un
evento (epidemia).

Cclico
Aumento peridico y
regularmente
predecible en la
frecuencia de un
evento.

Secular
Cambios a largo plazo
de los patrones de
morbilidad y
mortalidad.

 EJEMPLO: CURVA ENDMICA Y

CANAL ENDMICO.
LA VARIABLE TIEMPO ES DE
ESPECIAL RELEVANCIA PARA LA
EVALUACIN DEL IMPACTO DE
LAS INTERVENCIONES EN SALUD,
EN PARTICULAR PARA
DETERMINAR EL MOMENTO
OPORTUNO PARA MEDIR EL
EFECTO DE LA INTERVENCIN,
QUE PUEDE NO SER
INMEDIATO.

DNDE?
LUGAR:

LA
LOCALIZACIN
GEOGRFICA DE LOS PROBLEMAS DE
SALUD ES FUNDAMENTAL PARA CONOCER
SU EXTENSIN
Y VELOCIDAD
DE
DISEMINACIN.

LA UNIDAD GEOGRFICA PUEDE SER PAS,

PROVINCIA, DISTRITO, CORREGIMIENTO,
BARRIO, SECTOR, CALLE, EDIFICIO
CASA.CERCA DE.

EL ANLISIS DEL LUGAR EN CUANTO A

SUS CARACTERSTICAS FSICAS Y
BIOLGICAS
PERMITE GENERAR
HIPTESIS SOBRE POSIBLES
FACTORES DE RIESGO Y
TRANSMISIN.
LOS SISTEMAS DE INFORMACIN
GEOGRFICA (SIG) PERMITEN LA
LOCALIZACIN EFECTIVA DE LOS
CASOS PARA EFECTUAR EL CERCO
EPIDEMIOLGICO.

DNDE?
Variables rea
de lugar geogrfica
especfica

Segmento censal
Regin de salud
Barriada
Ciudad
Provincia, etc

Tipo de
locacin

Urbana o rural
Intradomiciliar o
extradomiciliar
Laboral o domiciliar
Institucional o fuera de la
institucin

QUINES?
VARIABLES COMUNES DE PERSONA
Permiten identificar la distribucin de las enfermedades y posibles
grupos y factores de riesgo.

Edad
Sexo
Religin
Raza / etnia
Estatus socioeconmico
Ocupacin
Educacin
Religin
Estado civil
Estado de salud
Estado de inmunizacin
Estilo de vida (ej. fuma)
Exposicin a txicos

PERSONAS
LA VARIACIN DE LA OCURRENCIA
DE LA ENFERMEDAD DE ACUERDO
CON LAS CARACTERSTICAS DE LAS
PERSONAS PUEDEN DEBERSE A
DIFERENCIAS
En el nivel de exposicin de la
persona a ciertos factores de riesgo,
Susceptibilidad a los a los mismos,
Combinacin de ambos.

determinantes
Analizar
Por qu?

Identificacin de factores de riesgo

Identificacin de las causas de
morbilidad y mortalidad

 CAUSALIDAD:
EL ENFOQUE EPIDEMIOLGICO
NO SOLO INTERESA LA
DESCRIPCIN DE LOS EVENTOS DE
SALUD A LOS QUE AFECTA (DNDE,
CUNDO), SINO TAMBIN EST
ORIENTADO A BUSCAR LAS
EXPLICACIONES DEL PORQU
SUCEDEN ESOS EVENTOS.

Qu es epidemiologa?
Determinantes

Distribucin

EPIDEMIOLOGA
Eventos relacionados a la
morbilidad y mortalidad de las
poblaciones para prevenirlos,
minimizarlos o controlarlos

EL Proceso Salud-Enfermedad
VIDA
PROMOCIN
ESTILOS DE VIDA

Factores
de Riesgo

SALUDABLES

Prevencin
primordial

Enfermedad
Complicaciones
Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria

Secuelas
Prevencin
terciaria

Muerte

Salud y condiciones de Vida

biolgica

ecolgica

Salud conciencia y
conducta

econmica
Procesos de Reproduccin social (Castellanos, OPS)

MODELO DE ANLISIS DEL NIVEL DE SALUD

NUTRICIN
CONGNITO
MADURACIN
BIOLOGA
HUMANA

AMBIENTE

NATURAL
SOCIAL
POLTICO

NIVEL DE
SALUD

SERVICIOS
DE SALUD
EQUIDAD

HIGIENE
CONSUMO
LABORAL

ESTILOS DE
VIDA

EFICIENCIA
EFICACIA
MARC. LALONDE

La concepcin ontolgica
Como parte de esa mirada, la prdida
de la salud se ha atribuido a razones
de ndole mgica.
Desde el punto de vista religioso, la
salud se ha entendido como un
don, cuya prdida se debe a un
castigo divino por transgresiones
individuales o grupales

La concepcin ontolgica
La concepcin ontolgica tambin se
evidencia en la nocin de que la
enfermedad es consecuencia de la
exposicin a elementos fsicos del
ambiente.
Elementos,
humores,
fenmenos naturales, miasmas, microbios,
agentes txicos.
La teora microbiana de la enfermedad
identifica al agente patgeno productor de
cada enfermedad y lo establecen como
la causa

Concepcin
dinmica
La concepcin
dinmica de la enfermedad

propone un equilibrio entre el organismo

y el ambiente. La enfermedad es un
proceso, no una cosa esttica.
La enfermedad no es un ente en s
mismo, sino que resultado de la
interaccin
cambiante,
de
las
personas y su ambiente.
Desde el siglo V a C. Alcmen de Crotona
propuso que la salud es el equilibrio entre
lo hmedo-seco, fro-caliente y amargodulce.

Concepcin dinmica
Ms tarde, en la Grecia clsica, se entenda que la
salud y la enfermedad estaban regidas por leyes
naturales, reflejando la influencia ejercida por el
medio y las condiciones higinicas.
Hipcrates propuso que la prdida de la salud se
deba a una violacin de las leyes naturales, y que
el cuerpo enfermo era capaz de poner en juego
fuerzas que tendan a restaurar el equilibrio.
La salud era el resultado de la relacin armoniosa
entre el hombre y su ambiente. Equilibrio de los
humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla
y negra), de los
estados
primarios de la
naturaleza: caliente-hmedo, fro-seco, y los
elementos del universo; fuego, tierra, agua, aire

Concepcin
Durante casi 25dinmica
siglos el pensamiento hipocrtico
constituy el paradigma de la medicina del mundo
occidental.

Pese a ello la concepcin ontolgica era prevalente.

Desde el siglo XVIII comienzan a tomar mayor
fuerza visiones dinmicas en torno a la
enfermedad, entre las que se abren paso
explicaciones de corte dinmico, en las que destaca
la interaccin del ser humano con la naturaleza y
con otros seres humanos en la sociedad.

Modelo
Unicausal
descubrimiento
de los microbios

El
como
agentes etiolgicos especficos de la
enfermedad signific, en el contexto de la
ciencia positivista, el fortalecimiento de la
unicausalidad.
Sin
embargo,
quedaron
enigmas
sin
respuesta, tales como la variabilidad entre
personas del desarrollo de la enfermedad en
presencia del mismo agente, o el papel de
diversos factores biolgicos y sociales, la
gnesis de las enfermedades crnicodegenerativas, etc.

Modelo
multicausal
investigacin
reduccionista es

La
superada
por la perspectiva multicausal; el concepto
de complejo causal sustituye al de
agente etiolgico especfico en la
gnesis de las enfermedades.
La enfermedad se concibe entonces
como producto de la influencia de las
interacciones entre el agente, el
hospedero y el ambiente
Surge el paradigma de la Historia Natural de
la enfermedad.

Teora Psicosocial
Postura que dirige la atencin a respuestas biolgicas
endgenas en respuesta a las interacciones humanas
en la sociedad.
Cassel plantea que el medio ambiente social
afecta la funcin neuroendocrina y la susceptibilidad
del husped .
Concluye que la intervencin mas factible y
prometedora es mejorar y fortalecer los apoyos
sociales ms que reducir la exposicin a estresores
(Resiliencia, alostasis)
Su foco est en las respuestas al stress y la

Teora Psicosocial
Organizacin
social

Factores
Factores Psicosociales
Psicosociales
Estresores: jerarquas dominantes,
cambios sociales, desorganizacin,
aislamiento, marginacin, recompensas
en el trabajo, sobrecarga y control
laboral

Estrs
Estrs agudo
agudo

Protectores: Apoyos y redes

sociales
ADAPTACIN: ALOSTASIS
DESADAPTACIN: CARGA
ALOSTTICA
Estado de susceptibilidad generalizada:
(alteracin del eje neuroendocrino)

Infecciones
Tumores
Enfermedades mentales
Enfermedades metablicas y

Estrs
Estrs
crnico
crnico

Modelo HistricoIncorpora la dimensinSocial

histrica-social al anlisis
epidemiolgico.
Perfiles diferenciales de salud-enfermedad en estrecha
relacin con el contexto histrico, el modo de produccin y
las clases sociales.
La salud-enfermedad es un proceso social, histricamente
determinado
Cinco variables fundamentales para el anlisis: la dimensin
histrica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la
reproduccin de la fuerza de trabajo y la produccin del
individuo.
Jerarquizacin de la dimensin social sobre la biolgica.
Determinacin no causalidad
Representantes : Berlinguer, Laurell, Breilh, Granda, Laurell,

Modelo Econmico
Incorpora la teora del capital humano en los determinantes de
la salud enfermedad.
Conceptualiza a la salud como un bien de inversin y de
consumo, lo que justifica el valor econmico en el estudio del
proceso salud-enfermedad y ampla la visin del determinante
social.
Variables de anlisis como determinantes de salud y
enfermedad: ingreso econmico, patrones de consumo, estilos
de vida, nivel educativo y riesgos ocupacionales.
Esta perspectiva tiene el riesgo de tomar una posicin
reduccionista hacia lo econmico, por exceso de racionalidad
de determinantes.
Es paralela al surgimiento de la economa de la salud en aos
recientes (1970-80). Principales representantes: Anne Mills,
Gilson y Muskin

Modelo Ecolgico Social

Es un modelo que explica el desarrollo humano en general.
Fue tomado por los estudiosos de la Violencia Familiar para
romper con las posturas deterministas y dar cuenta de su
multidimensin.
Est basado en la relacin dinmica y circular que existe entre la
persona y el medio. Lo que afecta a uno, impacta a todos.
Esta relacin es transformadora, el
individuo influye en el medio y a su
vez el medio, en sus distintos niveles
y escenarios, impacta en la persona;
transformndose recproca y
dinmicamente.
Principales representantes: Urie
Broffenbrenner, Heise, Ellsberg.

DETERMINAN
TES DE LA
SALUD

DETERMINANTES DE LA SALUD

FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE LA

SALUD DE LAS PERSONAS.
ACTUAN E INTERACTUAN EN DIFERENTES
NIVELES DE LA ORGANIZACIN.
DETERMINAN EL ESTADO DE SALUD DE LA
POBLACIN.

DETERMINANTES DE LA SALUD

SE HAN PROPUESTO UN GRAN NMERO DE

MODELOS PARA EXPLICAR LA RELACIN
ENTRE D.S. Y EL ESTADO DE SALUD DE LA
POBLACIN.
TODOS LOS MODELOS HAN RECONOCIDO LA
NECESIDAD DE ADAPTAR EL ENFOQUE
ECOLGICO.

DETERMINANTES DE LA SALUD
RANGOS ENTRE DETERMINANTES DE SALUD
ES MUY AMPLIO
PROXIMALES O MICRODETERMINANTES:
ASOCIADOS A CARACTERSTICAS DEL NIVEL
INDIVIDUAL.
DISTALES
O
MACRODETERMINANTES:
ASOCIADOS A VARIABLES DE LOS NIVELES DE
GRUPOS Y SOCIEDAD (POBLACIONALES).

DETERMINANTES DE LA SALUD
TODO LO ANTERIOR DESCANSA EN EL
DOMINIO DE LOS PRINCIPIOS DE LA
EPIDEMIOLOGA MODERNA PARA EL
CONTROL DE LA ENFERMEDADES.
LA GLOBALIZACIN DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS EMERGENTES Y
REEMERGENTES IMPONE CON LA MISMA
URGENCIA LA NECESIDAD DE FORTALECER
LAS CAPACIDADES DE ALERTA Y
RESPUESTAS EPIDEMIOLGICAS DESDE LOS
SERVICIOS LOCALES DE SALUD PARA
COSTRUR UN MARCO DE SEGURIDAD
SANITARIA GLOBAL.

DETERMINANTES DE LA SALUD
LO ANTERIOR SIRVE PARA ENMARCAR
ALGUNOS DE LOS ASPECTOS DONDE LA
EPIDEMIOLOGA CONTRIBUYE , ENTRE
ELLOS:
VIGLAR LAS TENDENCIAS DE MORTALIDAD,
MORBILIDAD Y RIESGO.
MONITOREAR LA EFECTIVIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD.
IDENTIFICAR DETERMINANTES, FACTORES Y
GRUPOS DE RIESGO EN LA POBLACIN.

Hay en verdad dos cosas diferentes:

saber y creer que se sabe.
La ciencia consiste en saber;
en creer que se sabe est la ignorancia.

Hipcrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.