HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO

INFANTIL
EL CARMEN

Enfermedad Inflamatoria
Plvica

DR. ORLANDO GEORGE

RICALDI VICTORIO
GINECO-OBSTETRA
HRDMIEC - 2015

Temas a tratar

Definicin

Epidemiologa

Etiologa/Fisiopatologa

Factores de Riesgo

Clnica

Diagnstico/Diagnsticos diferenciales

Tratamiento

Complicaciones/secuelas

Definicin
Compromiso sptico inflamatorio de los genitales
internos que generalmente involucra rganos o tejidos
adyacentes, y que ocurre por m.o. que ascienden desde la
vagina (va ascendente)*

Endometritis, endomiometritis, salpingitis,

ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos tuboovricos, parametritis, pelviperitonitis y
peritonitis generalizada

*Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos

Joaqun Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Epidemiologa

Difcil de determinar con exactitud

(oligosintomticos cuadros graves)

Gran espectro

40% asintomticos

Clnica aproxima al diagnstico en el 60%

Patologa de alta prevalencia

Mortalidad 1%, Recurrencia 25%

Mujeres jvenes

Etiologa

Bacterias

MAYORA

ETS
No

ETS

Virus (VHS II, CMV)

Micticas

Parasitarias

Etiologa Bacteriana
POLIMICROBIANA
(70% anaerobios 30% aerobios)

M.O.

aislados:

Gonococo

7-60%

Chlamydia

Trachomatis 6-50%

Bacteroides:
Ureaplasma

20-24%

urealiticum: 5-17%

Peptosterptococcus:
E.coli:

15%

Gardenella

vaginalis:7-13%

Fusobacterium:
Actinomyces

17%

11%

israelii: 4-9%

Mecanismos de infeccin
VIA ASCENDENTE

Fisiopatologa

Fisiolgicamente equilibrio entre flora

vaginal y husped impide desarrollo
infecciones (cavidad uterina estril)

Causales de desequilibrio (ETS)

origen EIP

Fisiopatologa
GONOCOCO CLAMIDIA
(agentes iniciales)

En cavidad uterina y
trompas:
Edema
Inflamacin
Trombosis vasos

Cavidad con ambiente

favorable para grmenes
anaerobios y Gram (-)

INFECCIN
POLIMICROBIANA

Fisiopatologa
Como

resultado de esta infeccin

ascendente que alcanza las trompas y
de la reaccin inflamatoria que se
produce, van a ocurrir dentro de la
trompa fenmenos de vasodilatacin,
trasudacin de plasma y destruccin
del endosalpinx con la consiguiente
produccin de un exudado purulento.

Fisiopatologa

Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece abierta

con lo cual se permite que el exudado salga por la fimbria hacia la
cavidad plvica peritonitis plvica.

Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras

adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso
inflamatorio.

La tensin de oxgeno en estos tejidos inflamados y necrticos

disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.

La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la

formacin de abscesos

Factores de Riesgo

Edad

Estado civil

Hbitos

Sexuales

20 29 aos
Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos
malignos

Mayor riesgo solteras y separadas (> n parejas

sexuales

Inicio precoz,
nmero de parejas sexuales (ms de una en los
ltimos 6 meses
frecuencia coital (> 5 coitos sem)
Coito con menstruacin.

Factores de Riesgo

DIU
Antecedente de EIP o
ETS

Insercin: 20-90 primeros das. Dependiente del

procedimiento
Extraccin: por procedimiento. ATB si se sospecha EIP
DIU propiamente tal en uso prolongado y con FR

ETS constituyen uno de los

principales FR

Duchas Vaginales o
Duchas vaginales incrementan riesgo de
procedimientos
EIP en un 73%
ginecolgicos recientes

Factores Protectores

La educacin sobre los FR asociados al

desarrollo de una EIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y por ende disminuir
su incidencia
Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que
proporcionan mayor viscosidad al moco
cervical, dificultando as la entrada de
grmenes por va ascendente.

Clasificacin

Etiopatogenia:

ETS

No ETS

Anatoma (Clasificacin de Gainesville)

Extensin

Localizado

Propagado

Generalizado

Evolucin

Agudo

Crnico

Clnica: Anamnesis
Dolor abdominal
hemiabdomen inferior 95%

Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material

purulento hacia cavidad peritoneal).

Acompaarse por sensacin de lipotimia (reflejo

vagal ante la presencia de pus en peritoneo).

Irradiacin hacia el recto (obs. absceso fondo de

saco de Douglas.

Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de

hemitrax ipsilateral + ictericia (ocasional) Sd.
Fitz-Hugh-Curtis.

Clnica: Anamnesis

Dispareunia

Menometrorragia

Dismenorrea secundaria

Fiebre, nauseas y vmitos.

Descarga vaginal + metrorragia + dolor uterino al ex.

Ginecolgico Endometritis

Clnica: Examen Fsico

General: paciente comprometida, febril. Signos de Shock.

Segmentario: Abd. Distendido, RHA alterados, timpanismo

(leo) o matidez (pus cavidad).

Clnica: Examen Fsico

Ginecolgico:

Leucorrea, flujo purulento por OCE

(endometritis, salpingitis u otros PIP ms severos
producidos por gonococo). Cuello plido con tinte
ciantico en etapas ms tardas y de mal pronstico.

Especuloscopa:

Tacto bimanual:

Criterios diagnsticos Clnicos :

Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco

uterinos acortados, aumento de volumen y gran
sensibilidad a la palpacin del fondo de saco posterior,
tero adherido a otras estructuras (crnicos).
Criterios de SummerThompson y los criterios de Hager

Diagnstico
El diagnstico de EPI es muy difcil :

Gran porcentaje es asintomtico

50% ATO no tienen historia previa

Sintomatologa y hallazgos son altamente inespecficos

El rendimiento del diagnstico clnico es de alrededor de

un 65%

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa

Diagnstico

Criterios de Summer-Thompson (antiguos)

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa

Diagnstico

Criterios de Hager

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol.1983 Jan;61(1):113-4.

Diagnstico

Exmenes de Laboratorio

1.

Hemograma

2.

VHS

3.

PCR

4.

Uroanlisis

Juntos y en valores alterados

aumentan
S a 96% y VPN a
97%

Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and Creactive protein in assesing the severity
of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-

Diagnstico
1.

Histograma VHS:
<40% presenta leucocitosis

2.

PCR
>96% est elevada

3.

Cultivo Gram Cervicovaginal

Buscar siempre Gonococo

4.

Serologa para Chlamydia

J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

Diagnstico

Ecogrficos
ECO-TV (ante sospecha PIP)

1.

Buena Especificidad

Variable Sensibilidad

ECO-TA:

2.

Variable Especificidad

Variable Sensibilidad

Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9:
681
Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet
Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet
Gynecol 1997; 90:54

Diagnstico

Marcadores Eco de inflamacin Tubaria:

1.

Grosor pared trompa >5mm (agudo)

2.

Signo de rueda dentada (corte transverso)

3.

Septum incompletos

4.

Signo de cuentas de rosario (corte transverso)

5.

Complejo Tubo-Ovrico

6.

Absceso Tubo-Ovrico (ATO)

7.

Liquido Libre en Douglas

Diagnstico

Laparoscopa (Gold Estndar)

Criterios Laparoscpicos de Gravedad (Hager)

EPI Leve

Trompas Libres
Eritema y Edema en al menos una trompa
Escaso Exudado

EPI Moderado Trompa no permeable

Trompa difcil de movilizar

Adherencias anexiales
Compromiso Tejidos Locales

EPI Severo

Piosalpinx
Complejo Tubo-Ovrico

Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol.1983 Jan;61(1):113-4.

Diagnstico

Laparoscopa

Ventajas

Desventajas

Diagnstico Salpingitis

No siempre disponible

Diagnostica ATO

No es fcil justificar ante

sospecha

Diagnostica Peritonitis
No diagnostica Endometritis
Ginecolgica
Diagnostico Bacteriolgico Puede no detectar mnimas
posible
inflamaciones del tracto genital

Diagnstico

Ovarian abscess

Pelvic abscess

Diagnstico
Biopsia
Eco-TV o RNM
Endometrial
(endometritis)
Criterios
Especficos
Laparoscopa
Concordante

Doppler Tubario
Hipermico

Diagnstico diferencial
Embarazo

ectpico
Tumor ovrico complicado
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Cuerpo lteo hemorrgico
Neumona basal derecha
Hepatitis
Pielonefritis aguda
Etc.

Tratamiento
Chlamydia
En

trachomatis y Neisseria gonorrhoeae

general: Gram negativos + Anaerobios

Screening

endocervical no descarta infeccin alta

Tratamiento temprano disminuye las

complicaciones y secuelas del cuadro
Consideraciones:
Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH
Abstinencia sexual mientras dura la terapia
J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

Tratamiento
EPI
CUMPLE CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIN?
NO

EPI Leve-Moderado
TRATAMIENTO ATB
AMBULATORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

No se puede descartar emergencia quirrgica

Embarazada
Adolescente, Nulpara joven, prepuber.
Sin respuesta a ATB orales
No puede ser seguido o no tolera rgimen VO
Trastorno clnico severo o sepsis: Nausea,
vmitos, fiebre alta y CEG
ATO
Paciente Negligente o Difcil

EPI Severo
TRATAMIENTO ATB
HOSPITALARIO
REQUIERE CIRUGIA?

1.
2.
3.
4.

Abdomen
agudo
(peritonitis difusa)
ATO roto
ATO > 8 cm
Sepsis que no mejora
con la reanimacin

J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32.
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70

Hospitalizacin
a)

Sospecha o diagnstico de absceso o peritonitis.

b)

Clnica severa

c)

Cuadro sptico

d)

Pacientes negligentes o difciles

e)

Embarazadas

f)

Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)

g)

Posibilidad de tratamiento quirrgico

h)

Diagnstico incierto para patologs quirrgicas

i)

Prepuber, adolescente o nulpara joven.

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Clasificacin

Gainesville

Tratamiento
Esquemas

de tratamiento:

I.

Tratamiento segn grado de gravedad

II.

Tratamiento segn ambulatorio u

hospitalizados

G1

Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.

G2

Cefalosporina 3 e.v. + Doxiciclina e.v.

G3

G4

Histerectoma Total + Salpingo-ooforectoma Bilateral

PNC + Gentamicina + CAF (70%)

Clindamicina + Gentamicina
Laparoscopa (ATO >8 cm, complicacin, no disminuye
tamao, no pasan sntomas, no hay respuesta >48 hrs)

A) Tratamiento Ambulatorio
Alternativa (avalado
por ECR)
Ceftriaxona 250
mg
IM
ms
Azitromicina 1g
VO x 1 vez por 2
semanas

Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2007;110:5360. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

B) Tratamiento Hospitalario

Cambio a VO luego de 24-48 hrs de mejora:

Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 das
En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o
clindamicina (mayor eficacia frente a anaerobios)
K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12

Respuesta a Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mejora del estado general

o desaparicin del dolor pelviano
Normalizacin de curva febril en 24-48 hrs.
Normalizacin de FC
VHS a la mitad o < 50 mm/hr.
Normalizacin del hemograma
Normalizacin de la PCR ( 20% diario)

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

Secuelas
25%

1.

Recidiva

2.

Esterilidad

3.

Dolor Plvico Crnico

4.

Embarazo Ectpico

5.

Prdida de la anatoma
normal

15-25%
20%

8%

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Catlica de Chile

ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRNICA

Anaerobio gram positivo

comensal de la
orofaringe, GI y UG.

Invade estructuras
adyacentes cuando hay
un lesin en la mucosa

Plvica: DIU!! Uso prolongado: > 2 aos

V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.

ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
Tratamiento
PENICILINAS

Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and

actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:1429

Penicilina Sdica 18-24 millones U/da por 6 semanas, luego

Penicilina V 2-4 g/da por 6 a 12 meses.

Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomycesspecies with 12

antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409

Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol

Clindamicina + gentamicina

Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos

Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J

Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4

Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de

Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.

ACTINOMYCOSIS
Actinomyces israelli
MANEJO

Remover DIU

Ciruga

Tejido necrtico o fistulas

Descartar patologa maligna

Falta de respuesta a tratamiento farmacolgico

Nunca intentar ciruga sin reducir con

tratamiento mdico previamente !
V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.

Bibliografa

Proceso Inflamatorio Plvico Agudo-Universidad de

Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre,
Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad

Catlica de Chile

Manuales CTO Ginecologa, 7 edicin, ao 2007.

Manual Obstetricia y Ginecologa PUC. Ralph Constanza,

Carvajal Jorge. Edicin 2011.

Preguntas

El tratamiento de eleccin en la infeccin por Chlamydia

trachomatis es:
a) Penicilina benzatina
b) Ampicilina
c) Doxiciclina
d) Cloramfenicol
e) Eritromicina

Respecto a los factores favorecedores de la EIP, seale la falsa:

a)

Los ACO protegen frente a la PIP

b)

El mayor factor de riesgo son las ETS

c)

Los DIU son los ms frecuentes asociados a EIP

d)

Se da con mayor fuerza en nulparas

e)

Ms frecuente en clases bajas

MUCHAS

GRACIAS