INCOMPATIBILIDAD

ABO y RH

Isoinmunizacion

Presencia de Ac maternos dirigidos contra Ag

presentes en los glbulos rojos fetales
Ac maternos atravesar barrera placentaria
Provocar hemlisis
de GR fetales

Anemia
hemoltica

Hiperbirriluminemia

Company name

La principal causa Enfermedad Hemoltica Perinatal

(EHP) :
Incompatibilidad ABO
Isoinmunizacin Rh D

Company name

Fisiopatologa.
En la actualidad hay 29 grupos sanguneos y ms de 600
antgenos eritrocticos que son reconocidos por la International
Society of Blood Transfusion (Hosoi, 2008).
Toda persona que carece de un antgeno eritroctico especfico
puede producir un anticuerpo cuando se expone a este antgeno.
Tales anticuerpos pueden ser dainos para la mujer si recibe
una transfusin sangunea, o pueden ser nocivos para el feto
durante ese embarazo.

Company name

La isoinmunizacin es infrecuente por:

Baja prevalencia de antgenos eritrociticos incompatibles.
Paso transplacentario insuficiente de antgenos fetales o anticuerpos
maternos.
Incompatibilidad ABO maternofetal, que desencadena una depuracin rpida
de las clulas fetales antes que produzcan una respuesta inmunitaria.
Antigenicidad variable.
Respuesta inmunitaria materna variable al antgeno.

La posibilidad de todas las embarazadas es de 1% de Disoinmunizacin hacia los 6 meses despus del parto.
Company name

Una mujer D-negativa que da a luz un lactante D-positivo con ABO

compatible tiene una posibilidad de isoinmunizacin de 16%.
Cerca del 2% estar inmunizado para el momento del parto.
7% tendr anticuerpo anti-D hacia los seis meses despus del parto
El 7% restante estar sensibilizado (Bowman, 1985).

Se identifican en una etapa temprana de un embarazo posterior

cuando reaparece el estimulo por otro feto D-positivo.

Company name

Sistema de grupo sanguneo ABO

La Incompatibilidad para Ag GS A y B EHRN

Anemia leve
20% todos lactantes
5% afectacin clnica
Generalmente se presenta en primognitos
Ac anti A y anti B son IgM
La enfermedad es mas leve que Isoinmunizacin D
La Isoinmunizacin ABO embarazos futuros pero
pocas veces se vuelve progresivamente grave

Company name

La isoinmunizacin ABO es una enfermedad de inters peditrico

mas que obsttrico.
Aunque no es necesaria la vigilancia prenatal, es esencial la
observacin neonatal cuidadosa ya que la hiperbilirrubinemia
puede necesitar tratamiento.
Este suele consistir en fototerapia o exanguinotransfusion o
transfusiones simples con sangre O-negativa.

Company name

Company name

SISTEMA DE GRUPO SANGUNEO CDE (Rhesus)

Este sistema comprende cinco protenas o antgenos eritrociticos:

C, c, D, E y e.

No se ha identificado ningn antgeno d y la negatividad para Rh o D

se define como la abolicin del antgeno D.
D dbil, Du y D parcial (Prasad et al., 2006).

Los antgenos del sistema CDE en personas D-negativas se

isoinmunizan despus de una sola exposicin.
Los dos genes estn ubicados en el brazo corto del cromosoma 1.

Company name

Los antgenos C, c, E y e tienen menos inmunogenicidad que el

antgeno D, pero tambin pueden causar eritroblastosis fetal.
En todas las embarazadas se deben realizar anlisis
sistemticos para detectar eritrocitos con antgenos D y
anticuerpos irregulares en su suero.

Company name

OTRAS INCOMPATIBILIDADES DE GRUPO SANGUNEO

La administracin de Ig anti-D previene casi todos los

casos de isoinmunizacin anti-D.
Prueba de Coombs indirecta positiva detecta anticuerpos
anormales en el suero materno.

Los anticuerpos antieritrocticos se observan en 1% de

los embarazos (Bowell et al., 1986; Howard et al., 1998).
De 40 a 60% se dirigen contra los anticuerpos del sistema
CDE.
Anti-D es el ms frecuente, y le siguen anti-E, anti-c y anti-C.
Company name

Antgeno de Kell
El tipo de Kell no se determina en forma sistemtica y alrededor
del 90% de los casos de sensibilizacin anti-Kell se debe a la
transfusin de sangre Kell-positiva.
Al igual que con los antgenos del sistema CDE, la sensibilizacin
de Kell tambin puede ser resultado de la incompatibilidad
maternofetal.
Suele haber una anemia ms rpida y grave que con la
sensibilizacin anti-D (Weiner y Widness, 1996).
La valoracin cuando el ttulo de anticuerpos anti Kell en la
madre es de 1:8 o ms.
Company name

Hidropesa inmunitaria
Acumulacin anormal de liquido en el cuerpo fetal, como ascitis y derrame
pleural.
Sus causas suelen clasificarse como inmunitarias y no inmunitarias.
Inmunitaria:
Hemolisis excesiva y prolongada causa anemia.
En algunos casos hay cardiomegalia y hemorragia pulmonar.
El liquido se acumula en el trax fetal, la cavidad abdominal o la piel.
La placenta esta muy edematosa, aumentada de tamao.
El derrame pleural restringe el desarrollo pulmonar, lo que causa dao
pulmonar despus del parto.
La ecografa permite visualizar con facilidad los cambios hidrpicos
graves.

Company name

Hidropesa inmunita

Feto hidrpico:
A. Ascitis fetal (flechas negras) por debajo de la anasarca de la pared abdominal fetal (cursores blancos).
B. Tambin se observa engrosamiento de la placenta (cabezas de flecha) y ascitis plvica intensa (flechas) en otra imagen del mismo feto.

Company name

Fisiopatologa
Las teoras incluyen:
Insuficiencia cardiaca por la anemia y la hipoxia intensas.
Hipertensin portal debida a la destruccin del parnquima heptico
causada por la hematopoyesis extramedular.
Disminucin de la presin onctica coloidal que resulta de la disfuncin
heptica y la hipoproteinemia.
Los fetos pueden
circulatoria.

morir

intratero

por

anemia

intensa

insuficiencia

Un signo de anemia grave y de muerte inminente es el patrn sinusoidal de la

FCF.
La placentomegalia pueden producir preeclampsia (en la madre sndrome en
espejo).

Company name

El RNV tiene aspecto plido,

edematoso y con claudicacin al
nacer y, por lo general, necesita
reanimacin.
Presenta
esplenomegalia
y
hepatomegalia y puede haber
equimosis difusa o petequias
dispersas.
Son frecuentes la disnea y el
colapso circulatorio.

Company name

Diagnstico
Clnica + exmenes complementarios:
Madre Rh

Padre Rh
No hay riesgo
Investigar presencia de
anticuerpos inmunes
(test de coombs indirecto
negativo)
Inmunizada

Company name

Prueba de Coombs
Es una prueba que busca anticuerpos que se unen a la
membrana de eritrocito.

Coombs Directo: Detecta Inmunoglobulinas o

Complemento ya unidas a la membrana del eritrocito
Coombs Indirecto: Detecta anticuerpos en el plasma

Si no hay aglutinacin de las clulas significa que el Ac

no esta presente

Company name

Prueba de Coombs Directa

Company name

Prueba de Coombs Indirecta

Company name

Ttulos de
anticuerpos

Exmenes

< 1/32

Ecografa 18 , 28, 32 sem.

1/64 - 1/128

Ecografa 18 ,22,26
Amniocentesis 28 sem.

>1/256

Amniocentesis guiada por

ecografa 28 sem.

Company name

Mortalidad perinatal (MP)

Las MP causadas por inmunizacin D han debido a la

administracin de Ig D a todas las mujeres D-negativas durante
o inmediatamente despus del embarazo.
Tambin gracias a las transfusiones prenatales o al parto
prematuro cuando es necesario (Fretts et al., 1992).
Tasas de supervivencia superiores al 90% en la anemia grave
sola y 70% cuando ha ocurrido hidropesa (Moise, 2008).

Company name

Identificacin del embarazo isoinmunizado

Realizar pruebas de compatibilidad y de deteccin de
anticuerpos en la primera consulta prenatal y de anticuerpos
libres en el suero materno mediante la prueba de Coombs
indirecta.
Si es positiva, se identifican anticuerpos especficos, y se
determina su subtipo de inmunoglobulina como IgG o IgM.
IgG producen anemia hemoltica fetal, se cuantifica su titulo.
El titulo critico para los anticuerpos anti-D suele ser 1:16.
El titulo critico para anticuerpo anti Kell es 1:8.

Company name

Tratamiento de la isoinmunizacin
Se individualiza, consiste en:
Vigilancia del ttulo de anticuerpo materno.
Vigilancia ecogrfica de la velocidad sistlica mxima en la ACM del feto.
Anlisis de bilirrubina en el lquido amnitico o de muestras de sangre
fetal.
La determinacin exacta de las semanas de embarazo es decisiva.
La edad gestacional en la cual se presenta la anemia fetal en el ultimo
embarazo es importante porque la anemia tiende a presentarse antes y
es sucesivamente mas grave.
En el primer embarazo con sensibilizacin, una deteccin de anticuerpo positiva
con un ttulo inferior a la concentracin critica exige seguimiento cada mes.
Si este no es el primer embarazo sensibilizado, entonces el embarazo se
considera de riesgo y no son confiables los ttulos de anticuerpo materno.
Company name

Tratamiento de la isoinmunizacin

La lnea azul: mediana de la velocidad mxima del

flujo sistlico en embarazos normales.
Lnea roja muestra mltiplos de la mediana de 1.5.

Zonas de tratamiento OD450 de LA propuestas

en embarazos de 14 a 40 semanas.
OD= variacin de la absorbancia
Company name

Transfusiones de sangre en el feto

Se determinan: Hb fetal, HTO, recuento de reticulocitos y titulo

en la prueba de Coombs indirecta para pronosticar el inicio de la
anemia si el feto todava no esta afectado.
Nicolaides et al. (1988) iniciar las transfusiones si la de Hb un
mnimo de 2 g/dl por debajo de la media para los fetos normales de edad
gestacional correspondiente.
Otros recomiendan cuando el Hto fetal es < a 30%, o dos desviaciones
estndar por de la media para todas las edades gestacionales

Company name

Parto

El objetivo del tratamiento es el parto de un feto sano

aceptablemente maduro.
Cuando el tratamiento comprende la determinacin de OD450
en el liquido amnitico en forma seriada o transfusiones fetales,
se debe vigilar muy de cerca el bienestar del feto.
Segn el ACOG (2006b), con un tratamiento apropiado, por lo
general se puede evitar el parto prematuro extremo.

Company name

Asistencia neonatal y respuesta

La ltima transfusin se realiza a las 30 o 32 sem con la
administracin de corticoides y el parto a las 32 a 34 sem.
Otros continan hasta las 36 semanas.
En cualquier caso, se obtiene sangre del cordn al nacer para
determinar la de Hb y realizar pruebas de Coombs
directas.
Casi todos los sobrevivientes de transfusiones fetales tienen un
desarrollo normal.

Company name

Inmunoglobulina anti-D
La isoinmunizacin D se previene con la administracin de
anticuerpos anti-D en ttulos altos.
Una dosis intramuscular estndar ofrece 300 g de anticuerpo D
segn se determina mediante radioinmunoanlisis.
Se administra a la madre no sensibilizada D-negativa para
prevenir la sensibilizacin despus de los fenmenos relacionados
con el embarazo que podran ocasionar hemorragia fetomaterna.

Company name

Administracin sistemtica antes del parto

Profilaxis dosis de Ig anti-D a todas las mujeres D-negativas cerca

de las 28 semanas, y una segunda dosis despus del parto si el
lactante es D-positivo (ACOG, 1999b).
La semivida de la Ig es de slo 24 das y es de esperar que las
protectoras persistan durante slo unas seis semanas.
De todas maneras, cuando hay dudas respecto de si debe
administrarse inmunoglobulina anti-D, debe administrarse.

Company name

Hemorragia fetomaterna considerable

En el caso de una hemorragia fetomaterna grave, a veces no es

suficiente una dosis de 300 mg de inmunoglobulina D.
Se administra una ampolla de 300 g por cada 30 ml de sangre
entera fetal que se va a neutralizar.
Para determinar si la dosis fue suficiente despus de que se
administro, se lleva a cabo la prueba de Coombs indirecta.

Company name

Antgeno Du.

La identificacin del antgeno Du puede ser motivo de confusin o

dar por resultado la designacin de un tipo de sangre como D
dbilmente positiva.
Si una mujer D-negativa da a luz a un lactante Du-positivo, debe
recibir Ig D. Como se dijo antes, si hay dudas con respecto al
antgeno D, se debe administrar la Ig.

Company name

Hemorragia maternofetal
Casi en todos los embarazos, pequeas cantidades de sangre
materna entran en la circulacin fetal.
Pocas veces el feto D-negativo queda expuesto al antgeno D
materno y se sensibiliza.
Cuando ese feto femenino alcanza la edad adulta, producir
anticuerpos anti-D incluso antes o en las primeras semanas de
su primer embarazo.
Los lactantes D-negativos nacidos de madres D-positivas no
reciben en forma sistemtica profilaxis con inmunoglobulina D.

Company name

EHP: Enfermedad
Hemoltica
perinatal

Company name

CI: Coombs indirecta. CD: Coombs directo

Insurza A. Behnke E. Carrillo J. Enfermedad hemoltica perinatal: manejo de la embarazada

Company name
RhD negativo. REV CHIL OBSTET GINECOL 2011;76(3):1888-206.

Insurza A. Behnke E. Carrillo J. Enfermedad hemoltica perinatal: manejo de la embarazada

Company name
RhD negativo. REV CHIL OBSTET GINECOL 2011;76(3):1888-206.

Company name

Gracias

Company name