Feto muerto in

tero
Dr. Jose Javier Caro Miranda
Gineco Obstetra
Departamento Obstetricia y Ginecologa
Escuela de Medicina USS. Puerto Montt

Mortinatos

Epidemiologa :
Incidencia
2.000.000 ao.
Mundial :
98% pases no
desarrollados
65 % rural
50% intraparto

Chile: descenso en
los ltimos 50 aos

70
80
90
00

:
:
:
:

19 0/00
7,7 0/00
5,9 0/00
4,9 0/00

23,9 a 19 0/00 nv.

(2004-2008)
5,3 0/00 nv 1 mundo
25,5 0/00 nv 3
mundo
32 0/00 nv frica
subsahariana y sur
asitico
13 0/00 nv
Latinoamrica
2 0/00 Finlandia
40 0/00 Nigeria

Muerte fetal en Chile 200020010

Tasa
1000 nv

2000

2003

2006

2009

2010

4.3

5.7

8.7

8.9

8.6

42

36

41.6

32

34

31.2

24

26

23.4

< 500 (%)

< 32s (%)
> 2000 gr
(%)

75

47

Con definicin anterior (slo > 500 gr)

Tasa
1000 nv

5.0

5.6

5.0

> 32 s (%)

55

54

53.5

> 2000 gr
(%)

41

41

40.3

Mortinatos

Epidemiologa

Factores de riesgo Maternos y riesgo

estimado de mortinato
Factores de Riesgo

OR

95% CI

Prev.
(%)

RAP

18.9

11.9
20.8

15

RCF

3.9

3 5.1

10

23.3

DM pregestacional

2.9

2.5 4.19

3-5

FIV Embarazo nico

2.7

1.6 4.7

3.1

Mortinato previo

2.6

1.5 4.6

0.5

0,8

2.58

2.13
3.13

10

7 - 14

2.29

1.54
3.41

10

10

Obesidad mrbida
Imc > 40

2.08

1.58
2.73

Drogas

1.91

1.2 - 3

2.4

2.1

1.65

1.61
1.71

20

6-8

20

10

DPPNI

HTA crnica
Edad > 40 a

Edad > 35 a
Obesidad imc 35-40

1.63

1.35

Clasificacin
Limitaciones
Causa de muerte fetal sin registro
Causas son inexplicadas (la mayoria >35 sem)
Multifactorial

Otras
Definiciones variadas
Clasificaciones para mortinatos y mortalidad
neonatal
Rutinas diagnsticas diversas
Condiciones asociadas (sin ser responsables
directamente)

Causas definitivas de
muerte fetal

Clasificacin etiolgica
Ao

Autor

Clasificacin

1954

Baird et al

Clnico patolgica de Aberdeen

1958

Butler &
Bonham

Basado en estudio de mortalidad

perinatal inglesa con estudio post
mortem

1977

Naeye et al

Incluye hallazgos placentarios

1980

Wigglesworth et
al

Aproximacin fisiopatolgica

2005

Gardosi

Excluye muertes neonatales

J Obstet Gynaecol Br Commonw 1954;61:433-48
Perinatal mortality: the first report of the 1958 British Perinatal
Mortality Survey.Edinburgh:E&S LivingstoneLtd; 1963
Causes of perinatal mortality in the US Collaborative Perinatal
Project.
JAMA 1977;238:228-9
Monitoring perinatal mortality. A pathophysiological approach.
Lancet, 1980;2:684-6
BMJ 2005;331: 1113 7

Clasificacin Wigglesworth y
cols.
Malformacin Congnita letal o

severa
Muerte Fetal Inexplicada
Asfixia, anoxia o Trauma Intraparto
Inmadurez
Infeccin
Muerte debido a otras causas
especificas
Muerte debido a accidente o trauma
no intraparto
Muerte sbita Neonatal, causa
desconocida

Clasificacin Gardosi 2005

ReCoDe (Relevant Condition at
Feto
Lquido Amnitico
Death)
Anomala Congnita Letal
Corioamnionitis

Infeccin aguda (TORCH) Oligoamnios

Hidrops no inmune
Polihidroamnios
Isoinmunizacin

Utero
Hemorragia Feto materna
Rotura
Transfusin feto-fetal

Anomalas
RCIU

Madre
Cordn Umbilical

Prolapso
Nudo o constriccin
Insercin velamentosa

Placenta

DPPNI
Placenta Previa
Vasa previa
Infarto placentarios
Insuficiencia placentaria

Diabetes
Enf. Tiroidea
HTA crnica
SHIE
LUES/SAAF
CIE
Abuso drogas

Intraparto

Asfixia
Trauma Obsttrico

Trauma

Externo
Iatrognico

Inclasificable

Sin condicin relevan

Causas Genticas
Sub-estimada
Mayor en casos de alteraciones estructurales del feto.
6 12% con anomalas en cariotipo

23%
23%
21%
13%

Turner
Down
Trisomia 18
Trisomia 13

Otras causas genticas:

Mutaciones de gen nico
Desordenes autosmicos recesivos (Hemoglobinopatias o
desordenes de deposito del glicgeno)
Enfermedades asociadas al crom. X.
Trombofilias hereditarias
Microdelecciones (Cariotipo convencional no lo detecta)
Anormalidades genticas (mosaicismo) de la placenta.

Causas Genticas
25 35% de los mortinatos que van a
autopsia presentan algn defecto intrnseco
fetal.
40% Malformacin nica
40% Malformaciones mltiples
20% Deformidades o displasia

De ellos 25% con cariotipo anormal.

Infecciones
10 25% infeccin materno/fetal.
Paises en desarrollo.
< EG bito > probabilidad factor etiolgico infeccin.
19% <28 sem
2% a trmino

Pases desarrollados: Infeccin ascendente es lo ms

prevalente.
E.coli, SGB, Ureaplasma urelyticum.

Infecciones Virales :
Parvovirus B19 Anemia fetal severa. Afeccion cardiaca
directa.
Enterovirus: Coxsachie A Necrosis vellosa, carditis, hidrops.
CMV: controversial ( RCIU , dao placentario)
Su presencia no indica necesariamente relacin etiolgica.

Hemorragia Feto
Materna

Asociado a 3 a 14% de los mortinatos.

Debe encontrarse signos de hipoxia y anemia en
la autopsia
Kleithauer Betke

Caractersticas maternas
Sobrepeso IMC>25 OR : 2
Edad
35 - 39 aos x2
comparadas con <30 aos

>40 aos x3 a 4
Como factor nico >35 aos 50% ms riesgo.

Bajo nivel Socioeconmico

Paridad: Nulparas y Grandes Multparas?
Antecedente de Mortinato. OR: 6 a 10
Hemoglobina materna >14,5 gr/dl (OR 4,2)
Fretes RC . N Engl J Med 1995 333; 953-7
Raymond EG et al. Br J Obstet Gynecol 1994;101:301-6

Enfermedades Maternas
Sindrome Hipertensivo
HTA crnica 25 por 1000 nacimientos
SHIE
9 por 1000 nacimientos
Eclampsia
18 por 1000 nacimientos

Diabetes Mellitus I o II
x2,5
DG = poblacin general
Factores
Mayor n de anomalas.
Fetos sin anomalas : an persiste el mayor
riesgo.
Ananth CV, Acta Obstet Gynecol Scand 1995

Enfermedades Maternas
Trombofilias hereditarias
Mutacin del factor V de Leiden
x2 Perdida reproductiva precoz recurrente (<13 s)
x7,8 Prdida reproductiva tarda recurrente (19 sem)

Mutacin del gen de la Protrombina

x2,6 Perdida reproductiva precoz recurrente

Deficiencia de la proteina S
X3,5 Perdida reproductiva precoz recurrente

Comunes en individuos sin mala historia.

Trombofilias Adquirdas
LES
SAAF
5 a 10% de aborto recurrente
Asociado a muerte fetal en cohortes.
Inflamacin , trombosis e infartos placentarios

Rey E. et al , Lancet
2003:361;901-8.

Agentes ambientales
Tabaco

Causa prevenible ms comn

x1,6
> carboxihemoglobina > la resistencia vascular.
Mayor riesgo de RCIU, placenta previa y DPPNI.
Dejar tabaco en 1 trimestre = RR de bito que no
fumadoras.

Cocana
x6
Asociado a RCIU y DPPNI

Marihuana , no asociada.
Metanfetamina, falta peso estadstico.
Gardosi et al . Br J Obstet Gynecol 1998;105: 524-30.
Wisborg et al, Am J Epidemiol 2001; 154: 322-7

Agentes ambientales
Alcohol
Literatura contradictoria.
Data escandinava 2002.
1 trago por semana: 1,37 por 1000 nacimientos
5 tragos por sem. : 8,83 por 1000 nacimientos
Riesgo relativo corregido : 2,96 (95% IC 1,37 a 6,41)

Pesticidas, residencial e industrial. *

Radiacin
Exposicion en el 3er trimestre sobre 1000 mGy (100
rads)

Medicamentos
Analgsicos , salvo AAS.*
Drogas para la infertilidad x1,8.
Pastore LM et al. Occup Environ Med 1997; 54:511 - 8

Embarazo Gemelar
10% de todos los mortinatos
Salihu et al. Obstet Gynecol 2003

1,8%
2,4%
3,7%
5,6%

embarazos dobles
Trillizos
Cuatrillizos
Quintillizos tuvieron algn bito fetal.

Mayor en monocorinicos.

RCIU
Limitacin:
El momento de la muerte es
impreciso y se puede considerar
el momento del parto como el de
la muerte , aumentando
falsamente los RCIU.

Accidentes cordn
umbilical

9% de los mortinatos.
2,5% en los estudios de autopsia.
Se requiere demostrar oclusin del
cordn con dao tisular hipxico en la
autopsia y excluir otras causas.

DPPNI

10 a 19% de los mortinatos.

Pauli RM, Reiser CA. Wisconsin Stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and
diagnostic categories in the first 1,000 referrals. Am J Med Genet 1994;50:135-53.

Anlisis de mortinatos en el
Hospital base de
Puerto Montt Aos 2000- 2006
Carlos Anwandter Schiferlii.
SAOG 2006
Analizar las muertes fetales para identificar factores
de riesgo descritos en la literatura y determinar las
causas o factores asociados a estos eventos utilizando
la clasificacin ReCoDe y compararla con la
clasificacin convencional de Wigglesworth.

Resultados

208 mortinatos
5 embarazos gemelares (1 Mono Mono)
42,5% de los mortinatos se realiz autopsia.
64,4% de los casos se realiz biopsia de placenta
y membranas ovulares.

Incidencia de Mortinatos
Mortinatos Hospital de Puerto Montt 2000 - 2006
45
39

40

35

35
31

30

27

26

25

25

25

20

Nmero de Casos

15

Tasa por 1000

nacimientos

10

10,4

9,9

8,8
6,5

7,5

7,5

7,1

0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Anwandter C, SAOG 2006

Carctersticas Generales
Edad Materna (aos)
Media (DE)
Rango

27,6 (7,1)
12 - 44

Paridad
Primpara
Multpara

72/195 (36,9%)
123/195 (63,1%)

Edad Gestacional Muerte Fetal (semanas)

Media (DE)
Rango
20 29,6
30 36,6
37 42

32,4 (5,8)
20 43
67 (32,4%)
75 (36,2%)
65 (31,4%)

Peso Recin Nacido (gramos)

Media (DE)
Rango
<500
500 - 750
750 1499
1500 2499
2500

1938 (1077,8)
420 4850
5 (2,4%)
31 (14,9%)
52 (25,1%)
50 (24,1%)
69 (33,3%)

Anwandter C, SAOG 2006

Carctersticas Generales
Sexo del Recin Nacido
Masculino
Femenino

59%
41%

Tipo de Parto
Cesrea
Vaginal
Simple
Podlica
Frceps

27,4%
62%
10%
0,5%

Estado Nutricional Recin Nacido

AEG
GEG
PEG

63,9%
4,8%
31,1%

Procedencia de la paciente
Procedencia Urbana
Puerto Montt
Calbuco
Maulln
Los Muermos
Llanquihue
Puerto Varas
Fresia

68,4%
57%
9%
6%
5,5%
5%
2,5%
2,5%
Anwandter C, SAOG 2006

Biopsias de placenta y
membranas ovulares

Slo en 64,4% de las pacientes (134/208)

33,5%
Sin hallazgo significativo
26,8%
Corioamnionitis
11,1%
Infartos placentarios aislados focales
6,7%
Infartos placentarios mltiples

Anwandter C, SAOG 2006

Factores de Riesgo
Factor de Riesgo

Porcentaje

Ruralidad

31,6%

Baja Escolaridad (<8 aos)

33,3%

Edad Materna
35 aos
40 aos

17,8%
5,7%

Tabaquismo previo al embarazo

7,2%

Sobrepeso al ingreso CPN (IMC 25 a 30 kg/m2)

Obesidad al ingreso CPN (IMC 30 kg/m2)

42,7%
23,6%

Mal control prenatal

No controlado
<5 controles

3,6%
41 %

Ingreso tardo a Control Prenatal

>12 semanas
>20 semanas

54,7%
21,4%

Paridad
0
1a4
5

37,6%
55,4%
3,0%

Factores de Riesgo
Factor de Riesgo

Porcentaje

Estado Civil
Casada
Conviviente
Separada
Soltera

82 (43,6%)
55 (29,3%)
3 (1,6%)
48 (25,5%)

Complicaciones mdicas
HTA crnica (16/199)
Diabetes Mellitus

8%
0,5%

Complicaciones Obsttricas Maternas

SHIE (28/199)
RPM
Oligoamnios
Polihidroamnios
Diabetes Gestacional

14%
2%
1%
1,5%
2,5%

Antecedente de mortinato

3,7%

Anwandter C, SAOG 2006

41%

Conclusiones
Las causas de muerte fetal pueden ser mejor
explicadas con ReCoDe
La tasa de mortinatos observada similar pas.
Los factores de riesgo como ruralidad, baja
escolaridad, obesidad, ingreso tardo al
control prenatal se encuentran en un alto
porcentaje de los pacientes.
1/3 de los mortinatos se presentan a trmino
y en un 22% de ellos no se logra identificar
una causa.
N de autopsias realizadas es insuficiente e
inaceptable.

Conclusiones
1/3 de las biopsias no se encuentran hallazgos.
Las causas inexplicadas y el DPPNI como
causa primaria aumentan a mayor edad
gestacional.
El hidrops fetal y las anomalas congnitas
letales contribuyen con un mayor nmero de
muertes a menor edad gestacional.
Dentro de las causas primarias identificables,
un porcentaje alto corresponde a patologas
con un denominador comn que es la isquemia
placentaria.
Se pueden prevenir?

Resolucin del Parto

Manejo de aborto
< 28 sem: Misoprostol y Oxitocina
> 28 sem: Induccin parto via
vaginal. Foley
Considerar CCA

Prevencin
Consejo preconcepcional
Correcto empleo tc. fertilizacin
Control prenatal adecuado
Inicio/Concentracin
Pesquisa ARO y derivacin
Ultrasonografa 1 y 2 trimestre.
Morfologa, LA, Placenta, EPF curva de
crecimiento / doppler materno fetal
(relacin cerebro placentaria). Otras tc de
evaluacin de bienestar fetal
Momento interrupcin : 38 semanas

Gracias