Historia Clnica,

Exploracin y
Procedimientos
ginecolgicos

Es importante desarrollar habilidades para que a travs de nuestros sentidos

interroguemos y exploremos a los pacientes (examen clnico), con la finalidad de
conocer su estado de salud o de enfermedad.

La historia clnica es el documento oficial en el que se debe plasmar todos los datos
obtenidos de las pacientes, mencionar los estudios solicitados y finalmente expresar
los diagnsticos de probabilidad o de certeza que se han elaborado.

Es importante mencionar que forma parte del expediente clnico, cuya interrogacin, orden y redaccin no solo
en el aspecto medico si no tambin en el legal.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-201.

Cabe mencionar que el orden en el que se realiza el examen clnico no es siempre en el que esta redactado,
esto depender de las circunstancias del caso en particular (px. en consultorio medico, urgencias o quirfano).

La historia clnica debe contener en sus primeros apartados:

Ficha de identificacin

Antecedentes Heredofamiliares

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Nos dar una idea del entorno familiar y

socioeconmico de la paciente, hbitos y otras
enfermedades(pueden o no tener relacin
directa o indirecta con el padecimiento actual)

Antecedentes gineco-obsttricos

Importante incluir fecha del ultimo Papanicolaou y el resultado, en caso de que la px no se haya tomado nunca la
citologa cervical tambin debe consignarse).

Antecedentes de cx ginecolgicas (fecha de realizacin, dx pre y posoperatorio, evolucin posoperatoria y posibles

complicaciones).

El padecimiento actual corresponde al motivo por el que la paciente acude a consulta. Existen diversas
causas desde el chequeo peridico o para solicitar informacin para escoger un mtodo anticonceptivo.
SINTOMAS MAS FRECUENTES POR LOS QUE ACUDEN LAS PACIENTES A CONSULTA

Los trastornos menstruales

El escurrimiento genital anormal

Dolor abdominal

Infecciones vaginales

Trastornos menstruales

Existen trastornos que involucran un incremento en cantidad y/o en la duracin , otros

se refieren

a una disminucin igualmente en la cantidad y/o en la duracin, otros

involucran la desaparicin prolongada de la menstruacin, entre otros.

Opsomenorrea: Retardo de la menstruacin.

Hipermenorrea: Hemorragia menstrual muy intensa que tiene la duracin normal o

acostumbrada y ocurre con intervalos regulares.

Polimenorrea: Presencia de la menstruacin durante un periodo menor a 21 das.

Proiomenorrea

Amenorrea: Ausencia de la menstruacin.

Leucorrea: Escurrimiento genital anormal.

Causas

Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son
comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer.

Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen

orgnico y causas funcionales.

Causas orgnicas

Relacionados con la gestacin.

Endocrinopatas.

Alteraciones de la coagulacin.

Iatrogenia.

Tumores de ovario.

Traumas.

Infecciones.

Causas funcionales

Anovulatorias: La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo

prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona.

Ovulatorias: La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo

lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad
del ciclo, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta.

Orientacin diagnstica

Interrogar sobre el tiempo de ovulacin cantidad olor color si es constante o si solo

se presenta das previos al perodo menstrual si se acompaa de rasgos
hemticos o algn otro sntoma relacionado (prurito, ardor vulvar, escozor, disuria,
etc.)

Respecto al tipo de dolor puede ser clico, como en el caso de la dismenorrea, o de tipo
pungitivo o punzante, como en un quiste torcido de ovario o de un fibromioma infartado.

Otra variante es el dolor ardoroso que habitualmente se localiza en la regin vulvar.

Finalmente el dolor que se asocia al coito (dispareunia), el cual puede localizarse a nivel
del introito vaginal o bien profundo en la vagina que se proyecte a nivel hipogstrico.

Exploracin ginecolgica
Como en todo padecimiento, es importante la
realizacin de una exploracin fsica completa.
Desde el punto de vista ginecolgico, la
exploracin debe de incluir lo siguiente:
Glndulas
Abdomen
Genitales

mamarias

La exploracin abdominal debe seguir los fundamentos

propeduticos que ya conocemos, de tal forma en los problemas
ginecolgicos se trata de detectar crecimientos viscerales (tero y
ovarios), puntos dolorosos, etc. Toda esta informacin se colabora al
momento de la exploracin bimanual (vagina-abdomen)

La exploracin se inicia con los genitales externos, estado de los

labios mayores y menores, y estado del himen. Tambin verificamos
si existe descenso de la pared anterior de la vagina, de la pared
posterior, de la uretra o del crvix uterino; tambin se colabora si

Con la ayuda de un espejo vaginal (para las mujeres que han iniciado su vida
sexual) podremos evaluar el crvix y la vagina, en este momento se aprovecha
para la toma de PAP. Evaluamos el crvix como su forma, posicin, tamao y
estado de superficie, alguna anormalidad o presencia de cuerpos extraos
como un DIU, un preservativo, un ovulo, etc. De igual forma la vagina.

El tacto vaginal se realiza introduciendo los dedos ndice y medio a la cavidad

vaginal y con la mano se palpa el hipogastrio y fosas iliacas, de tal forma que
podemos palpar entre nuestras dos manso el cuerpo uterino para la evaluacin

Recordemos
que
la
exploracin
fsica
ginecolgica debe de ir
de acuerdo con nuestra
sospecha diagnostica y
que se debe realizarse
fuera
del
periodo
menstrual,
siendo
el
momento ideal los das
siguientes al termino del
sangrado, ya que es
cuando
los
rganos

Bibliografa
http://

www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/manualhistoriaclinicaa
cademica.pdf