CASOS CLINICOS Y PAE DE

PACIENTES CON SNG,

TUBO DE TORAX, UPP Y
QUEMADURAS
Presentado por:
EDGARD A. ALDANA M.

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO

FACULTAD DE ENFERMERIA
CLINICAS MEDICAS
AGOSTO DE 2012

ANOREXIA NERVIOSA

NOMBRE: M.A.R.A.
EDAD: 16 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot, San
francisco
RELIGIN: catlica
OCUPACIN: Estudiante
ESCOLARIDAD: Cursa Bachillerato
ESTADO CIVIL: Soltera

MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere al terminar la

semana la vio demasiado
enflaquecida

CASO
Paciente quien ingresa al hospital por un desorden
alimenticio, la madre refiere que la abuelita se
encargaba de la alimentacin pero que al terminar la
semana la vio demasiado enflaquecida, ingresa con un
peso de 40kg y una talla de 1,60
En la entrevista realizada a los padres refirieron que la
nia haba sufrido de obesidad a los 11 aos, y que en
el colegio la discriminaban mucho, se le controlo con
dieta y ejercicio pero a partir de los 14 aos empez a
sufrir de depresin caracterizado por insomnio y
labilidad emocional a partir de hay empez una
restriccin de alimentos voluntaria y exceso de
ejercicio, lo que la llevo a tener muchos conflictos
familiares, otros signos y sntomas presentes son la
amenorrea y lanugo.

TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO
SNG para alimentacin
Psicoterapia de apoyo conductista de
"premio-castigo"
SSN 100cc/h
Sertralina 50mg

VALORACIN DE
ENFERMERA

Signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78 FR: 21 T:

36.8c PESO: 40Kg TALLA: 1.60 (IMC 16.62)

Poco cabello con abundante cada

Notoria perdida de masa muscular y tejido graso

Amenorrea, artritis y artralgia

Hematomas en miembros inferiores

Piel plida con lanugo.

PAE

Dominio

Nutricin

Valoracin
Datos subjetivos

Autopercepcin

Datos
Objetivos
PESO: 40Kg TALLA: La madre refiere
1.60 (IMC 16.62)
al
terminar
la
Poco cabello con
semana la vio
abundante cada
demasiado
Amenorrea, artritis
enflaquecida
y artralgia

Hematomas
en restriccin
de
miembros
alimentos
inferiores
voluntaria
y
Piel
plida
con
exceso
de
lanugo.
ejercicio

Notoria perdida de

masa muscular y Obsesiva

tejido graso
preocupacin por
el peso y la figura
Insomnio

Conflictos

Labilidad
de
familiares

emociones

Diagnostico NANDA
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
a
las
necesidades
R/C
restriccin en la ingesta
de alimentos y exceso
de ejercicio M/P miedo a
subir de peso

Trastorno de la imagen
corporal R/C perdida de
masa muscular y tejido
graso M/P preocupacin
por el peso y la figura

Planeacin
Metas

Mejorar
nutricional

Actividad

Evaluacin
INDICADORES #/No
veces propuesto

Fundamentos

Dieta liquida
Se
administra
la
Alimentacin por SNG
alimentacin por SNG
Control diario de peso en
para
mantener
la
el
estado
ayuno y despus de
ingesta mnima de
orinar
alimentos y as ir
Administracin
de
mejorando el estado
lquidos IV y por SNG
nutricional,
los
Irrigar la SNG despus
cuidados con la SNG
de usar
se realizan con el fin
Cambiar el sitio de
de evitar que se
fijacin de la SNG
obstruya y lesiones al
Vigilancia continua por
paciente.
riesgo
de
que
la

paciente se retire la La vigilancia continua

sonda y emesis
evitara
que
la

paciente
induzca
emesis y se retire la
Reconocimiento
de
la
SNG
enfermedad por parte del Favorecer la adherencia

paciente
al
tratamiento El
tratamiento

psiquitrico
psiquitrico
en

Fomentar el dialogo con

conjunto con todo el

la paciente
equipo

Fomentar
la
terapia
interdisciplinario y la

conductual de "premiofamilia, favorecen el

castigo",
mejoramiento de la

Educar al paciente y la
autopercepcin de la

familia sobre la anorexia

paciente

Al termino de un
mes
la
paciente
mejorara su estado
nutricional

Al termino de dos
meses la paciente
mejorara
su
autoimagen

TUBO DE TRAX

NOMBRE: F. A. M. C.
EDAD: 32 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot, Suba
RELIGIN: catlico
OCUPACIN: Rebusque
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Unin libre

MOTIVO DE CONSULTA

me dieron una pualada en el

pecho

CASO

Herida en trax anterior (precordial)

con arma corto punzante de 6x3cm
con formacin de hemo-neumotorax
observado en rayos x de control,
paciente que se observa con mucha
dificultad para respirar

TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO

Estabilizacin de signos
vitales

Toracostomia cerrada

Solucin salina normal

80cc/h

Tramadol 70mg IV C6h

Metoclopramida 10mg IV
C8h

VALORACIN DE
ENFERMERIA

Signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78 FR: 21 T: 36.8c

PESO: 70Kg TALLA: 1.75

Trax simtrico expansibilidad disminuida, tubo a trax

anterior de insercin apical

Cicatriz de herida quirrgica en tronco a nivel del externo

de antecedente de ventana pericrdica

Cicatriz a los laterales del externon por antecedente de

herida por arma corto punzante

A nivel de 6to espacio intercostal izquierdo cicatriz de

antecedente de toracostomia

PAE

Dominio

Valoracin
Datos
Objetivos

Actividad/reposo

Actividad/reposo

Confort

Datos subjetivos

Tubo a trax con trampa

de agua
Hemo-neumotorax
por
historia clnica
Expansibilidad del trax
disminuido
Dificultad
para
deambular por tubo a
trax
Disnea

Seguridad/proteccin

Herida quirrgica
tubo a trax
Venopuncin
Hospitalizacin
prolongada

Diagnostico NANDA

Insercin de tubo a trax

por
tratamiento
de
hemo-neumotorax

Patrn
respiratorio
ineficaz R/C disminucin
en la capacidad de
captar
oxigeno
S/A
hemo-neumotorax

El paciente refiere
que le falta el aire
al caminar
Paciente refiere
dolor al caminar

Deterioro de la movilidad
fsica
R/C dolor e
incomodidad al caminar
S/A
tratamiento
quirrgico

por

Paciente refiere tos

seca sin esputo
Refiere no poder
caminar mucho
porque le falta el
aire

Riesgo de infeccin R/C

insercin de tubo a trax
y
venopuncin
S/A
tratamiento
Paciente refiere
dolor en el sitio de
insercin del tubo y
al deambular

Dolor agudo R/C estimulo

continuo
de
nervios
sensitivos S/A insercin
de tubo a trax

Planeacin

Metas

Mejorar el patrn respiratorio

Actividad

disminuir el dolor

mejorar el estado fsico

Fundamentos

Controlar la infeccin

Evaluacin
INDICADORES #/No
veces propuesto

Incentivos respiratorios
Terapia respiratoria
Control de oximetra y
frecuencia respiratoria
Toma de gases arteriales
de control
Toma de Rx de trax
Curva trmica

La terapia respiratoria y
los incentivos aumentan
la distensibilidad del
pulmn mejorando la
capacidad del pulmn
para captar oxigeno,
controlar la oximetra y
la
frecuencia
respiratoria nos sirve
para controlar que el
paciente
este
mejorando y no tenga
una recada

Curacin
de
herida
quirrgica y venopuncin

Favorecer la nutricin
Las curaciones y el

antibitico evitan que el

paciente adquiera una

infeccin grave.
Utilizar
mtodos
de
distraccin

Administracin
de
Los
mtodos
de
Tramadol 70 mg IV c6H
distraccin disminuyen
para analgesia
el dolor en conjunto con

el
analgsico
favoreciendo
la
recuperacin pronta del
paciente
Realizar terapia fsica

Realizar ejercicios pasivos

La
terapia
y
los
en la cama
ejercicios
pasivos
Fomentar la deambulacin
mantienen en actividad

los msculos mejorando

Al termino de cinco
das
al
paciente
mejorara su patrn
respiratorio

El paciente mantendr
un estado optimo sin
signos de infeccin

El paciente referir
disminucin
progresiva del dolor

El
paciente
manifestara
confort
con
los
ejercicios
realizados

ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER

NOMBRE: M. E. R. D.
EDAD: 75 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot,
Kennedy
RELIGIN: catlico
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Viuda

MOTIVO DE CONSULTA

La hija la trajo al hospital por que le sali

una herida en la cola

CASO

Paciente de 75 aos de edad con antecedente de

enfermedad de Alzheimer, quien ingresa por una
UPP grado III en zona sacra y una pequea parte
de los glteos, presencia de tejido necrtico y
esfacelos sin signos de infeccin extrema
dificultad para la movilizacin por su condicin
neurolgica, la hija refiere que permanece mucho
tiempo acostada por que ella no puede moverla y
el hermano llega a ayudarle hasta por la noche

TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO

Desbridamiento quirrgico

Manejo de herida por parte de enfermera

VALORACIN DE
ENFERMERIA

Signos vitales TA: 130/80mmHg FC: 72 FR: 20 T:

36.2c PESO: 50Kg TALLA: 1.65

UPP grado III en zona sacra y pequea parte de

los glteos sin signos de infeccin

Dificultad para la deambulacin

PAE

Dominio

Seguridad proteccin

Seguridad y
proteccin

Actividad/reposo

Valoracin
Datos subjetivos

Datos
Objetivos
UPP en zona sacra y
parte de los glteos
Enfermedad
de
Alzheimer
Dificultad para la
deambulacin

Diagnostico NANDA

Hija refiere
tiempos
prolongados en
cama y no
poder moverla si
no hasta por la
noche

Deterioro
de
la
integridad tisular R/C
disminucin
del
aporte de oxigeno al
tejido de la zona
sacra y glteos S/A
tiempos prolongados
en cama

Herida
abierta
limpia en zona sacra
y glteos

Dificultad
deambular
enfermedad
Alzheimer

para
por
de

Riesgo de infeccin
R/C perdida de la
barrera
natural
protectora
S/A
tiempos prolongados
en cama

Deterioro
de
la
ambulacin
R/C
disminucin de la
capacidad motriz S/A
enfermedad
de

Planeacin
Metas

Actividad

Curacin de UPP

Favorecer la humedad

Restaurar la continuidad del

Cambios de posicin cada
tejido
dos horas

Curva trmica

Control de signos vitales

Controlar la infeccin
Manejo
estricto
y

adecuado de normas de

bioseguridad

Realizar terapia fsica

Realizar ejercicios pasivos

en la cama

mejorar el estado fsico

Fomentar la deambulacin

bajo acompaamiento

Realizar cuidados con la

piel

Evaluacin
INDICADORES #/No
veces propuesto

Fundamentos

La curacin de la herida
en conjunto con los
cambios de posicin
favorece la estimulacin
de la produccin de
tejido nuevo al evitar la
infeccin y mejorar el
aporte de oxigeno al
tejido

Al termino de una
semana se observara
produccin
tejido
nuevo

La vigilancia de los
El
paciente
signos de infeccin nos
mantendr un estado
permite controlar que la
optimo sin signos de
herida no se nos est
infeccin
contaminando ni que el
paciente adquiera una
enfermedad nosocomial

La
terapia
y
los

ejercicios
pasivos
El
paciente
mantienen en actividad
manifestara
confort
los msculos evitando
con
los
ejercicios
el riesgo de atrofia por
realizados
desuso,
adems
los
cuidados con la piel
como
los
masajes
favorecen un adecuado
aporte de oxigeno a los
tejidos disminuyendo la
probabilidad de que

QUEMADURA

NOMBRE: A. E. C. M.
EDAD: 19 aos
LUGAR DE ORIGEN: Bogot
LUGAR DE RESIDENCIA: Bogot, Santa Librada
RELIGIN: catlico
ESCOLARIDAD: Bachillerato
ESTADO CIVIL: Soltero

MOTIVO DE CONSULTA

El padre lo ingresa al hospital porque

haciendo un arreglo al carro se estallo el
sistema de refrigeracin cayndole liquido
refrigerante hirviendo en el brazo derecho

CASO

Paciente de 19 aos de edad que ingresa

al hospital por una quemadura de tercer
grado con lquido refrigerante hirviendo
que abarca un 18% de la superficie
corporal, sin otras patologas asociadas

TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO

Limpieza y curacin de la quemadura con

SSN

Canalizacin de va perifrica para

administrar lactato de ringer a 100cc/h

Administracin de antibitico profilctico

VALORACIN DE
ENFERMERIA

Signos vitales TA: 120/75mm/hg FC: 80 FR:

19 T:36.5c PESO: 67kg TALLA: 1,71

Quemadura
en
brazo
derecho
con
exposicin de musculo sin signos de
infeccin.

PAE
Valoracin

Dominio

Seguridad
proteccin

Seguridad y
proteccin

Datos
Datos subjetivos
Diagnostico NANDA
Objetivos
Quemadura
de El padre
Deterioro de la
tercer grado en
refiere que se
integridad tisular
miembro superior
quemo con
R/C destruccin de
derecho
con
liquido
tejido con liquido
exposicin
de
refrigerante
en ebullicin
musculo
hirviendo

Riesgo
de
Herida abierta por El padre
infeccin
R/C
quemadura
sin
refiere que
perdida
de
la
signos
de
solamente le
barrera
natural
infeccin
lavo el brazo
protectora
S/A
venopuncin
con agua
quemadura
con
limpia
liquido
en

ebullicin

Planeacin

Actividad

Metas

Fundamentos

Restaurar
la

continuidad del tejido

Controlar la infeccin

Evaluacin
INDICADORES
#/No veces
propuesto

Curacin
de
quemadura
Favorecer
la
humedad
Mantener
bien
irrigada
la
quemadura
Manejar
tcnica
estril
Administracin de LR

a 100cc/h

Curva trmica
Control de signos
vitales
Manejo estricto y
adecuado de tcnica
estril
Curacin
de
venopuncin
y
cambio

La curacin de la
herida en favorece
la estimulacin de
la produccin de
tejido nuevo al
evitar la infeccin
y
mejorar
el
aporte de oxigeno
al tejido

La vigilancia de los
signos de infeccin
nos
permite
controlar que la
herida
no
se
contamine ni que
el
paciente
adquiera
una
enfermedad
nosocomial

Al termino de
una semana se
observara
produccin tejido
nuevo

El
paciente
mantendr
un
estado
optimo
sin signos de
infeccin

VISITA:

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