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Anemia hemoltica

inducida por
frmacos

Las anemias hemolticas secundarias a una respuesta mediada por frmacos


son procesos por lo general benignos, pero se informaron casos graves, incluso
mortales. Una vez diagnosticada, la hemlisis inmune inducida por frmacos
puede tratarse con facilidad y las episodios posteriores pueden prevenirse si se
evita el uso del frmaco.

Tipos
Por
inmunocompejos
El mecanismo por
inmunocompejos
involucra la formacin de
anticuerpos contra el
frmaco, desencadenada
al inicio solo por el
frmaco y despus por
los inmunocomplejos
formados por la reaccin
del anticuerpo
antifrmaco con el
frmaco. El complejo se
adsorbe luego sobre los
eritrocitos.

El complejo unido a las


clulas puede activar el
complemento. Esto
produce una hemlisis
intravascular aguda, a
menudo con
insuficiencia renal o
plaquetopenia. Los
eritrocitas se consideran
"espectadores
inocentes" en esta
reaccin. Los frmacos
que causan esta lesin
inmune son la quinidina,
la fenacetina y el

La anemia hemoltica
aparece despus de la
administracin de dosis
pequeas, con perodos
cortos de administracin
o por la administracin
nueva de un frmaco
usado con anterioridad.
La PAD muestra solo la
presencia de
complemento sobre los
eritrocitos.

Mecanismo de
adsorcin de
haptenos o
frmacos
La caracterstica esencial del mecanismo de los haptenos es que el frmaco se une o
adsorbe de forma inespecfica a los eritrocitos y permanece adherido con firmeza a las
clulas. El paciente desarrolla un anticuerpo contra este complejo hapteno portador,
que reacciona con el frmaco unido a la clula.
Por lo general una reaccin de este tipo no fija complemento. Los frmacos
involucrados son las penicilinas y en raras ocasiones, las cefalosporinas. Las dosis
grandes de penicilina (10 a 20 millones de U por da) producen una reaccin
hemoltica 7 a 10 das despus de su administracin. La hemolisis extra vascular es
leve o moderada.
La PAD es positiva debido a la presencia de IgG o, con menor frecuencia, de IgG y
complemento sobre el eritrocito. La prueba de antiglobulina indirecta muestra que el
suero del paciente reacciona con eritrocitos tratados con el frmaco, pero no con los
normales. El eluato de eritrocitos solo reacciona con los tratados con el frmaco.

Adsorcin no
inmune de
protenas
Las cefalasporinas alteran la
membrana eritrocitaria de
forma inespecfica, de
manera que numerosas
protenas, como IgG y el
complemento, se adsorben
sobre la superficie de los
eritrocitos. Este fenmeno
produce una PAD positiva,
pero solo en raras ocasiones
se inform una anemia
hemoltica.

Las dosis de frmaco


asociadas con un resultado
positivo de la prueba de
antiglobulina son altas,
porque hay IgG,
complemento y otras
protenas presentes sobre la
superficie de los eritrocitas.
Se demostr que otros
frmacos, como el
cisplatino, tambin
modifican la membrana. En
la prueba de antiglobulina
indirecta no se encuentra
anticuerpo alguno en suero.

Autoanticuer
pos

Los frmacos
ametildopa y
prexainamida
pueden causar una
AHA inducida por
frmacos, de inicio
gradual. El resultado
de la PAD es
fuertemente positivo.
Solo hay IgG sobre la
superficie de los
eritrocitos y el
complemento rara
vez est presente

Los anticuerpos
presentes en el suero
del paciente o
eluidos de la
membrana
eritrocitaria
reaccionan con
eritrocitos
homlogos o
autlogos no
modificados en
ausencia del frmaco
en la prueba de
antiglobulina
indirecta.

Es tas anticuerpos
parecen dirigirse
contra el mismo
eritrocito y no contra
un complejo
frmaco-eritrocito. La
AHA se resuelve
luego de suspender
el frmaco, peto
algunas pacientes
pueden tener una
PAD positiva hasta 2
aos despus

Mecanismo y
tratamiento
Varios autores sugirieron
que todos los mecanismos
anteriores (complejos
inmunes, hapteno y
autoanticuerpas) pueden
explicarse por uno solo.
Una teora unificadora
sugiere que el frmaco o
sus metabolitos interactan
con la membrana
eritrocitaria y hacen que el
sistema inmune del
paciente reconozca como
extraas los epitopos
inmunognicos que la
componen

Estos epitopos pueden


inducir la produccin de
anticuerpos que reaccionan
con el frmaco, con el
complejo frmaco eritrocito
y con el eritrocito solo.
Varios agentes teraputicos
modernos, como las
cefalosporinas de tercera
generacin (p. ej...
ceftriaxona, cefotaxima) se
asociaron con AHA grave,
que en algunos casas
condujeron a la muerte. Las
cefalosporinas de segunda
generacin (p. ej.,
cefotetn) tambin se
relacionaron con AHA.

Otros. frmacos
involucrados en la AHA son
el diclofenaco sdico, un
frmaco antiinflamatorio no
esteroide la fludarabina y la
adribina. Usadas para tratar
la leucemia linfoctica
crnica; el cisplatino; el
carboplatino y los
inhibidores de las blactamasas. La lista de
frmacos que causan
hemolisis inmune contina
en aumento.

Anemias hemolticas aloinmunes


Hay dos tipos de anemias hemolticas aloinmunes: las
reacciones transfusonales hemolticas y la EHRN
(enfermedad hemorrgica del recin nacido).

Reacciones
transfusionales
hemolticas
La transfusin, incluso en condiciones ideales, conlleva el riesgo de una reaccin
adversa. Estas reacciones .se asocian con una morbilidad importante y a veces
con la muerte. La mayora de las muertes informadas involucra un error humano:
una incompatibilidad ABO.
Inmediatas Los sntomas empiezan minutos u horas despus de la transfusin y
pueden incluir escalofros, fiebre, urticaria, taquicardia, nuseas y vmitos, dolor
torcico y lumbar, shock, anafilaxia, edema pulmonar e insuficiencia cardaca
congestiva.
Las reacciones por transfusin hemolticas son resultado de la lists intravascular,
por lo general debida a una incompatibilidad del sistema de ABO o a la destruccin
que se produce en el sistema de macrfagos del bazo, el hgado y la mdula sea.

El manejo clnico de una reaccin por transfusin hemoltica, es la suspensin


inmediata de la transfusin y la institucin de medidas para corregir la ditesis
hemorrgica y el shock, y mantener la circulacin renal con el objeto de prevenir la
necrosis tubular aguda.
El diagnstico de laboratorio de una reaccin hemoltica aguda se basa en la
evidencia de hemolisis y de la incompatibilidad del grupo sanguneo la
hemogiobirtemia, hemogfcibinuria O ambas cosas. Todos los procedimientos de
tipificacin y reaccin cruzada deben repetirse para identificar la incompatibilidad
de grupo sanguneo.
Una reaccin febril asociada con una transfusin sangunea puede ser secundaria a
una reaccin hemoltica, la sensibilidad a los leucocitos o las plaquetas, a una
contaminacin bacteriana o a causas no identificables.
Retardadas las reacciones por transfusin retardadas pueden producirse das o
semanas despus de la transfusin y provocar ictericia y anemia debido a la
hemolisis. El desarrollo de aloantcuerpos no detectados se presenta 4 a 14 das
despus de la transfusin de sangre aparentemente compatible.