REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZULA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA

Caso clnico
Integrante.
Luisa Blanco
Tutoras:
MgSc. Jhazmina Gomez
Lic. Julia Ruiz

Historia clnica
Historia
Clnica

Nombre: F. E
#de cama: 12
Unidad Clnica: Hospitalizacin Sala 2
Fecha de Nacimiento: 28/3/77
Edad: 38aos.
Menarquia: a los 12 aos , irregular, dismenorrea, primera
relacin sexual desde los 12aos(1 pareja).
Domicilio actual: Haticos por el Bajo.
Religin: Evanglica.
Edo civil: Casada.
V gestas, IV partos.
Numero de hijos: 3
Femeninas (23,21,19 aos)
Masculino, muerte neonatal (15 das de nacido)

Historia clnica
Historia
Clnica
Antecedentes familiares:
Madre; Diabtica Padre; no refiere
Antecedentes personales:
Parotiditis en la infancia, Varicela a los 32 aos,
Quirrgico; Colecistectoma
Fecha de ingreso: 22/03/2016
Motivo de admisin:
Sangrado Genital
Diagnstico de Ingreso:
Emb. Simple de 34.5 sem
Hemorragia de la 2da Mitad del embarazo: Placenta previa
marginal
Isoinmunizacion RH

EXAMEN FSICO

Placenta Previa

Clasificacin

Fisiopatologa

Manifestacin clnica

Exmenes de Laboratorio
Hematologa

Qumica

23/03/2016

10/03/2016

WBC

11.6 mg/dl

HGB

10.1 mg/dl

PLT

216 mm3/ul

27/03/2016
WBC

12.1 mg/dl

HGB

13.0 mg/dl

PLT

286 mm3 /ul.

Glicemia

108 mg/dl.

23/03/2016
Glicemia
Urea
Creatinina

108 mg/dl.
21 mg/dl
0.6 mg/dl

24/03/2016
Glicemia

86 mg/dl.

Incompatibilidad Rh

Isoinmunizacion

Sistema ABO

Incompatibilidad Rh

Isoinmunizacion

Fisiopatologa

Etiologa

Complicaciones

Complicaciones

Tratamientos

Tratamientos

Exmenes de Laboratorio
InmunoHematologicos
Prueba de Coombs
10/03/2016
Directo

Negativo

10/03/2016
Indirecto

Positivo
Ttulo: 1/64

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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA.
Diagnstico de
Enfermera
Dficit de volumen
de lquidos (00027)
Relacionado con:

Implantacin
inadecuada de la
placenta.
Manifestado por:

Sangrado Vaginal

Debilidad.

Metas

Acciones de Enfermera

Sin presencia de Intervenciones NIC.

sangrado vaginal
Valorar signos vitales (Ritmo
durante
el
cardiaco, Tensin arterial,
periodo
de
temperatura, frecuencia
hospitalizacin.
cardiaca).

4180 Manejo de la hipovolemia

Mantener una va IV permeable

Observar los niveles de

hemoglobina y hematocrito.
Valorar prdida de lquidos

Criterio
(hemorragia, vmitos).
0409 Estado de coagulacin.

040902 Sangrado
Sin debilidad.
0601 Equilibrio hdrico

Volumen
de
060002 Ritmo cardiaco.
lquidos
Instruir a la paciente para

adecuado.
mantener reposo absoluto, en
Sin
alteracin
posicin decbito lateral
hemodinmica.
izquierdo.

Mantener un flujo de lquidos IV

constante.
Disponer de hemoderivados

para transfusin si procede.

Monitorizacin nutricional.

Evaluacin

Durante el periodo
de hospitalizacin,
no se evidencia
sangrado vaginal, sin
signos de debilidad,
paciente
hemodinamicamente
estable.
La Paciente mantuvo

Equilibrio
hdrico

Hidratacin

Estado
nutricional
adecuado:

ingestin
alimentaria de
lquidos

Equilibrio
electroltico y
cido bsico.

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ESCUELA DE ENFERMERA.
Diagnstico de
Enfermera

Metas

Dficit de
conocimientos
(126):

Relacionado con:
Proceso
patolgico
Manifestado por:

Verbalizacin de:

Dudas sobre su
enfermedad.

Preguntas acerca
de su estado
actual.

Preocupacin por
el estado fetal.

No cumplimiento
de reposo
absoluto
refiriendo que no
entiende el
motivo.

La paciente tiene
conocimientos
acerca de su
enfermedad
durante el periodo
de hospitalizacin

Criterios.

Acciones de Enfermera

Sin dudas sobre la

enfermedad.
La paciente

comprender los
efectos que

pueden aparecer
en su patologa.
La paciente

verbalizara
conocimientos
sobre su estado
de salud.
Reconocer la
importancia de
cumplir el
tratamiento
mdico y
recomendaciones.
Sin temor.

56029 Enseanza sobre

proceso de enfermedad
Proporcionar a la paciente
informacin acerca de la
enfermedad, si procede.
Reforzar la informacin
suministrada por los otros
miembros del equipo de
cuidados, si procede.
Orientar acerca del tratamiento
que debe mantener.
Disipar las dudas que existan
sobre el estado de salud
materno fetal, si procede.
Explicar los motivos por los
cuales debe mantener reposo
absoluto.

Evaluacin

La paciente verbaliza:

1803 Conocimiento:
proceso de la
enfermedad.

180302 Descripcin
del proceso de la
enfermedad.

1814 Conocimiento:
procedimiento
teraputico.

181401Descripcin
del procedimiento
teraputico.

181402 Explicacin
del propsito del
procedimiento.

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ESCUELA DE ENFERMERA.
Diagnstico de
Enfermera
Dficit de auto
cuidados:
uso de WC (0010)

alimentacin (00102)

bao/Higiene

(00108)
Relacionado con:

Estado de reposo
absoluto.

Debilidad y
cansancio por la
hemorragia.

Incapacidad para
preparar los
alimentos para su
ingestin.
Manifestado por:

Incapacidad para
lavar total o
parcialmente su
cuerpo.

Incapacidad para
llegar hasta el WC.

Cansancio,
debilidad e
inmovilidad.

Metas

La paciente recibir
los cuidados propios
de enfermera y
yuda para el
cumplimiento de sus
cuidados.

Acciones de Enfermera

Criterios.

Buena higiene
corporal.
Alimentacin
adecuada.
Sin debilidad.
Sin cansancio.

Evaluacin

1804 Ayuda con los auto cuidados:

Ayudar a la paciente en el aseo/cua
Disponer de la intimidad durante la
eliminacin.
Facilitar la higiene, despus de la
eliminacin
1803 Ayuda con los auto cuidados:
eliminacin.
Colocar a la paciente en posicin
cmoda
Colocar la bandeja de comida al
alcance de la paciente.
Ayudar en la preparacin de la
bandeja de comida y si es preciso
cortando los alimentos.
1801 Ayuda con los auto cuidados
bao/higiene.
Proporcionar ayuda hasta que la
paciente sea totalmente capaz de
asumir los auto cuidados.

La paciente
mantuvo buena
higiene corporal.
Se alimenta
adecuadamente.
Sin debilidad ni
cansancio.
Con ayuda de
enfermera:
031003 Entra y
sale del cuarto de
bao.

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ESCUELA DE ENFERMERA.
Diagnstico de Enfermera

Temor

Metas
La paciente obtendr
tranquilidad
durante su
hospitalizacin.

Relacionado con:

la hospitalizacin y
procedimientos
hospitalarios

Manifestado por:

nerviosismo

inquietud

verbalizacin falta de
sueo

Incertidumbre.

Acciones de Enfermera

Criterios.

Sin nerviosismo.
Sin inquietud.
Dormir 8 horas
durante la noche.
Sin incertidumbre.

5380 Potenciacin de la seguridad.

Permanecer con la paciente para

fomentar su seguridad durante los

periodos de ansiedad.
Explicar a la paciente y familia
todas las pruebas y procedimientos
Responder a las preguntas sobre su
salud de una manera sincera

Proporcionar informacin objetiva

acerca de su diagnostico y
tratamiento.
5230 Ayudar a la paciente a
identificar la informacin que mas le
interesa obtener.
Evaluar la capacidad de la paciente
para tomar decisiones.
5270 Apoyo emocional.
Escuchar las preocupaciones de la
paciente.
Brindar educacin sanitaria a la
paciente sobre la importancia de;
Asistir a todas las consultas
programadas.
Las medidas ms efectivas para la
profilaxis de esta enfermedad

Evaluacin
1404 Control del
miedo:
Realiza acciones
personales para
eliminar o reducir
los sentimientos
de nervio e
inquietud.
Disminuyo su
dificultad para
descansar.

MEDICAMENTOS

Familigrama
1990

1987
2000

1991

33
48

38

40
35

46
27

23

21

19

Diagnstico de Enfermera: Alteracin del bienestar

Relacionado con: Largo periodo de

hospitalizacin de la madre y su estado de salud

Metas: Disminuir la ansiedad que existe en el entorno familiar por la salud materna fetal y lograr un
entorno familiar de bienestar.
ACTUACIONES DE ENFERMERA

OBJETIVOS

EVALUACIN (RESULTADOS)

(ACTIVIDADES REALIZADAS)
Se brindo informacin a la

La familia se muestra con

familia acerca de la salud actual

menos ansiedad y verbaliza

de la madre.

agradecimiento por haber

Se disiparon las dudas de la

disipado sus dudas.

familia disipando las dudas que

familia que existan sobre la

existan en la misma.

enfermedad.

Disminuir la ansiedad de la

Se oriento a la familia sobre

cules son los cuidados de la

madre.

Se recalco a la familia los

motivos por los cuales la
paciente debe permanecer en el
centro hospitalario para
beneficio tanto materno como
fetal.

CONCLUSIONES

Posterior a la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera se pudo evidenciar que al

brindar informacin a la paciente sobre su enfermedad, su estado actual, y disipar las dudas
que existan sobre su tratamiento y los motivos de su hospitalizacin, conseguimos tratar el
rea psicolgica y espiritual afectada en la paciente, aumentando su propia estima, motivo por
el cual la paciente se mostro colaboradora e inicio adecuadamente con el cumplimiento de su
tratamiento, contribuyendo de manera activa en su recuperacin y mantenimiento de salud.
Se logra evidenciar que al tratar a la paciente mostrndonos a ella como enfermeras de ayuda
en las necesidades fisiolgicas que no pudo realizar por s mismo y brindando nuestros cuidados
como compaeras, esta se mostro ms abierta a comunicar aquello que le aquejaba y al dar
soluciones a sus problemas, aumento el confort y calidad de vida intra hospitalaria,
disminuyendo el tiempo de hospitalizacin y su mejora fue satisfactoria en un corto periodo de
tiempo.
Debido a que aumentamos los aspectos positivos de la hospitalizacin de la paciente, le
incluimos en su recuperacin, fue orientada sobre la enfermedad que padeca, se le brindaron
conocimientos sobre su tratamiento, logramos que la paciente trabajara de manera activa y en
congruencia con el personal de salud para su recuperacin y mantenimiento de la salud,
logrando de esta manera disminuir los riesgos de complicaciones.
El ser humano padece ms que enfermedades fsicas, y que su mejora necesitas ms que solo
tratamientos para las enfermedades que aquejan su organismo, puesto que la enfermera no
solo tiene las capacidades de tratar los padecimientos fisiolgicos del paciente, sino tambin su
necesidades psicolgicas, aquellas que dejamos de observar cuando entramos al campo laboral,
olvidando de algn modo que el hombre no es solo hueso y carne, sino tambin, alma,
pensamientos, espritu.

BIBLIOGRAFIA

http://repositorio.ual.es:8080/jspui/bitstream/10835/2493/6/An
exoI_Valoraci%C3%B3n%2BHenderson%2BFormato.pdf

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetri
cia/ficheros/plan_cuidados_hud.pdf

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf

Gua de Diagnsticos NANDA.

Libro Medico: Patologas en el embarazo.

Ginecologa y obstetricia basadas en las nuevas evidencias.

Rodrigo Cifuentes. 2da edicin.

Obstetricia de Alto Riesgo: Rodriguez Cifuentes.B. Sexta edicin.

Alguna
pregunta