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DOENA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRNICA
DPOC
Prof. Paulo Roberto de Albuquerque
UFRN DDSR - Pneumologia

DPOC
DEFINIO
Doena prevenvel e tratvel, caracterizada por
persistente limitao ao fluxo areo que
usualmente progressiva e associada a uma
resposta inflamatria anormal das vias areas e
dos pulmes inalao de partculas ou gases
nocivos.
Exacerbaes e efeitos extrapulmonares
contribuem para a gravidade dos pacientes
individualmente.

DPOC
BRONQUITE CRNICA
Presena

de expectorao por pelo menos


trs meses ao ano em dois anos
sucessivos, estando afastadas outras
causas de expectorao crnica.

DPOC
ENFISEMA PULMONAR
Alargamento

anormal dos espaos areos


distais ao bronquolo terminal,
acompanhado de destruio de suas
paredes sem fibrose bvia.

Caractersticas histopatolgicas
da DPOC

Normal

Bronquite
Crnica

Enfisema

Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):269-80

DPOC
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia no Brasil em > 40 anos: 12 16%
Prevalncia em So Paulo > 40 anos: 14% M e
18% em H.
Morbidade: 650 mil ao ano hospitalizaes nos
EUA e 150 mil no Brasil s no SUS.
Mortalidade: 30 mil bitos ao ano
5 causa de morte no Brasil.

Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica

Causas de morte no Brasil


Posio

Condio

Infarto

Cncer

AVC

Causas externas

DPOC
datasus.gov.br

Internaes por doena respiratria


em maiores de 40 anos
Pneumonia
DPOC
Asma
Outras
Total

245.315
238.513
99.875
113.341
697.044

(35,2%)
(34,2%)
(14,3%)
(16,3%)
(100%)

datasus.gov.br
r

Gastos com hospitalizaes - 2005


Custo em milhes de reais

10
0

99,6

58,6
50

26,5

DPOC
ASMA

PNEUMONIA
datasus.gov.br

Realizao de espirometria
Sintomas e com Fator de Risco
11,9 %

88,1
%

Estudo PLATINO So Paulo


Indivduos com indicao = 252
(27,5%)
Nascimento Olivier Doutorado UNIFESP 2007

7 pecados capitais da dpoc

Vaidade /
orgulho
Avareza
Ira
Gula
Preguia
Inveja

No diagnosticar dpoc
No fazer espirometria
Tatar como se fosse
asma
Usar dispositivo
equivocadamente
No avaliar
comorbidades
No checar adeso
Avaliar ambiente

DPOC

DPOC
Etiologia

Risk Factors for COPD

Adapted from Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from www.goldcopd.org

DPOC: Patologia e
Fisiopatologia
AGENTE NOCIVO

(fumaa de cigarro, poluentes, agentes


ocupacionais)

Fatores genticos
Infeces
respiratrias
Outros

DPOC

Fumo

Poluentes Clulas inflamatrias-chave


Neutrfilos

Inflamao

CD8+ T-linfcitos
Macrfagos

Inflamao crnica
Alteraes estruturais
Inflamao
sistmica

Broncoconstrio,
edema, muco,
enfisema

Exacerbao

Limitao de
fluxo areo

Barnes PJ. In: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, Celli B (editors). Chronic obstructive pulmonary disease. Oxford: Blackwell; 2007. p. 860.

NORMAL

PONTES ou TRAVES
interalveolares

Barnes, N Eng J Me

Barnes, Chest 2000


Linfcito CD8+

Macrfago alveolar
IL-8

Neutrfilos
Elastase
Metaloproteinase

INIBIDORES
PROTEASES

PROTEASES

1 - AT
Inibidor leucoprotease
Destruio alveolar
Inibidor tissular MMP ENFISEMA

Inflamao
Vias Areas
BRONQUITE
CRNICA

DPOC
FUMO

Macrfago

CD8 + linf
(Th1)

Cl epi

Neutrfilo

VIAS AREAS ESTREITAS E


DESTRUIO ALVEOLAR

Limitao ao fluxo areo irreversvel

OBSTRUO LUMINAL

RUPTURA
alveolar

INFLAMAO E FIBROSE Barnes, N Eng J

DPOC - fisiopatologia

DPOC
FUMO

Macrfago

CD8 + linf
(Th1)

Cl epi

Neutrfilo

VIAS AREAS ESTREITAS E


DESTRUIO ALVEOLAR

Limitao ao fluxo areo irreversvel

Barnes, Chest 2000


Linfcito CD8+

Macrfago alveolar
IL-8

Neutrfilos
Elastase
Metaloproteinase

INIBIDORES
PROTEASES

PROTEASES

1 - AT
Inibidor leucoprotease
Destruio alveolar
Inibidor tissular MMP ENFISEMA

Inflamao
Vias Areas
BRONQUITE
CRNICA

OBSTRUO LUMINAL

RUPTURA
alveolar

INFLAMAO E FIBROSE Barnes, N Eng J

Base das modificaes


mecnicas
Inflamao na DPOC
DOENA DA PEQUENA
VIA AREA

DESTRUIO DO
PARNQUIMA

Inflamao da Via Area


Remodelamento da Via Area

Perda do suporte alveolar


Diminuio da retrao elstica

GOLD 2011

LIMITAO DO FLUXO DE AR

MUDANAS NO PARNQUIMA
PULMONAR EM DPOC
Destruio da
parede alveolar

Perda da
elasticidade
Destruio do leito
capilar pulmonar
Clulas inflamatrias
macrfagos e linfcitos CD8
Modificado do GOLD (Peter J.
Barnes, MD)

DPOC - fisiopatologia

A inflamao crnica
apresenta importante
Clulas inflamatrias-chave
papel na DPOC

Fumo

Poluentes

Neutrfilos

Inflamao

CD8+ T-linfcitos
Macrfagos

Inflamao crnica
Alteraes estruturais
Broncoconst
rio,
Inflamao
edema,
sistmica
muco,
enfisemade
Limitao
fluxo areo

Exacerba
o

Barnes PJ. In: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, Celli B (editors). Chronic obstructive
pulmonary disease. Oxford: Blackwell; 2007. p. 860.

DPOC
QUADRO CLNICO DA DPOC
Tosse

(pigarro do fumante)

Inicialmente

matutina, produtiva ou no
Evolui para produtiva e constante
Dispneia

aos esforos (progressiva)

Sibilncia
Varivel

e pode estar ausente


MV diminudo

DPOC
EXAME FSICO
VARIVEL
TRAX

EM BARRIL
HIPERSONORIDADE PERCUSSO
MV DIMINUDO DIFUSAMENTE
RONCOS E SIBILOS
SINAIS DE COR PULMONALE

Espiral descendente da falta de ar e inatividade

Os pacientes evitam a falta de ar tornando-se menos ativos, gerando uma


espiral descendente de falta de ar/inatividade
O paciente torna-se mais sedentrio
para evitar a atividade que provoca
falta de ar (diminui a atividade)1

O descondicionamento agrava a falta de


ar; para se adaptar a essa situao, os
pacientes reduzem ainda mais a atividade 1
Figura adaptada de Reardon JZ. Am J Med 2006.2

Cianose

Tosse e
secreo

Cor Pulmonale
Edema

Poliglobulia

Sobrepeso

Faces rosadas
Emagrecimento
Dispnia

Compr. Muscular

Enfisema e Bronquite Crnica


DESTRUIO
PARENQUIMATOSA

DOENA DAS
VIAS AREAS

Evoluo clnica da DPOC


DPOC
Limitao do fluxo expratrio
Exacerbaes Aprisionamento areo
Hiperinsuflao
Manifestaes
Sistmicas
Dispnia

HRQoL

Descondicionamen
to
Diminuio da
capacidade de
exerccio

Incapacidade

Progresso da

Inatividad
e

Morte

Aumento da Demanda Ventilatria pode


induzir a Hiperinsuflao Dinmica
DPOC

140

140

120

120

100
CI

80

VC

60
40

VPEF

20

Volume (% predito CPT)

Volume (% predito CPT)

Normal

CI
VC

100
80
60
40

VPEF

20
0

0
0

20

40

60

80

20

40

60

Ventilao Minuto (L/min)


CPT = capacidade pulmonar total ; CI = Capacidade Inspiratria; VC = volume corrente ; VPEF = Volume Pulmonar Expiratrio Final
Ferguson GT. Proc Am Thorac Soc. 2005;3:176-179.

80

HIPERTENSO PULMONAR - DPOC


Hipxia crnica
Vasoconstrico pulmonar
reflexa

Muscularizao
Hiperplasia da

Hipertenso pulmonar

ntima
Fibrose

Cor pulmonale

Obliterao
Edema

Morte
Modificado do GOLD (Peter
J. Barnes, MD)

DIAGNSTICO DA DPOC

ESTVEL

EXACERBADO

Diagnstico da DPOC

GOLD 2006

Global Strategy for Diagnosis, Management and


Prevention of COPD

Diagnstico da DPOC
SINTOMAS
dispneia
tosse crnica
secreo

FATORES DE RISCO
tabaco
ocupacional
poluio

ESPIROMETRIA : Necessria
para o diagnstico e
classificao
2014 Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CLASSIFICAO DA DPOC
GOLD 2011

DIAGNSTICO PRECOCE
Indicao de espirometria na DPOC :
3 perguntas positivas (GOLD)

1 - Voc tem tosse diariamente ?


2 Voc tem catarro todos os
dias ?
3 Voc cansa mais do que uma
pessoa da sua idade ?
4 Voc tem mais de 40 anos ?
5 Voc fumante ou ex-

Severidade
importante determinar a severidade da doena, seu
impacto sobre o estado de sade do paciente
e
o risco de eventos futuros (por exemplo, exacerbaes)
para orientar a terapia.
Na avaliao da severidade, devemos considerar
os seguintes aspectos da doena :
Nvel de sintomas do paciente
Gravidade da alterao funcional
Frequncia das exacerbaes
Presena de comorbidades

DIAGNSTICO FUNCIONAL DA
DPOC
VEF1/CVF ps-BD < 70%
Caracteriza

presena de obstruo

VEF1 < 80% do previsto


Avalia

intensidade da doena

CVF < 70% do previsto


Provvel

hiperinsuflao

DIAGNSTICO DA DPOC
NVEL DOS SINTOMAS
MRC

(ndice de dispneia Medical


Research Council)

CAT

Score (COPD Assessment Test)

DIAGNSTICO DA DPOC
NVEL DOS SINTOMAS
NDICE DE DISPNIA MRC

0 = FALTA DE AR COM EXERCCIO INTENSO


1 = FALTA DE AR AO SUBIR ESCADAS OU LADEIRAS OU APRESSA O PASSO
2 = PARA ALGUMAS VEZES QUANDO ANDA NO PRPRIO PASSO OU
CAMINHA MAIS LENTO DO QUE PESSOAS DA MESMA IDADE

3 = FALTA DE AR NO PLANO OU EM 100m DE CAMINHADA


4 = FALTA DE AR INTENSA COM AJUDA PARA SE VESTIR OU TOMAR BANHO
Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life,
Ann Intern Med 1997; 127:1072-1079.

NVEL DE SINTOMAS
Nunca tenho tosse
No tenho nenhum
catarro no peito
No sinto nenhuma
presso no peito
Sem falta de ar subindo 01
ladeira ou 01 andar de escada

0 1 2 3 4 5
01 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5

Tenho tosse o tempo


todo
O meu peito est
cheio de catarro
Sinto uma grande
presso no peito
Muita falta de ar subindo 01
ladeira ou 01 andar de escada

Sem limitao nas minhas


Muito cansado nas minhas
2
1
3
0
4 5
atividades em casa
atividades em casa
Confiana em sair de casa,
Sem confiana em sair de
4
3
5 casa pela minha doena
0 1 2
apesar da minha doena

Durmo
profundamente
Tenho muita energia
(disposio)
CAT SCORE ( 0 40 )

No durmo
profundamente
No tenho nenhuma
2
3
4
5
1
0
energia (disposio)

0 1 2 3 4 5

ESPIROMETRIA
DPOC X NORMAL

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung


Disease COPD 2011 (http:www.goldcopd.com)

CLASSIFICAO ESPIROMTRICA DA
DPOC
GOLD

Severidade
importante determinar a severidade da doena, seu
impacto sobre o estado de sade do paciente
e
o risco de eventos futuros (por exemplo, exacerbaes)
para orientar a terapia.
Na avaliao da severidade, devemos considerar
os seguintes aspectos da doena :
Nvel de sintomas do paciente
Gravidade da alterao funcional
Frequncia das exacerbaes
Presena de comorbidades

(C)

(D)

2
UTI

(A)

(B)

3
2
1

0
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Sintomas
(mMRC ou CAT score))

(Histria de
Exacerbaes/an
o)

Risco

(Classificao do GOLD )

Risco

AVALIAO DA SEVERIDADE DPOC

Associao
espiromtrica e

GOLD 2013
de sintomas, classificao
futuros riscos de exacerbao

Alto Risco de
exacerbao
2 ou +
VEF1<50%
UTI
Muito sintomtico
3
Risco
Risco
(D)
(C)
Classificao GOLD
Exacerbao
Baixo Risco de
Baixo Risco de
da DPOC
exacerbao
exacerbao
1
2
VEF150%
VEF1 50%
Pouco sintomtico Muito sintomtico
(A)
(B)
0
1
4

Alto Risco de
exacerbao
VEF1<50%
Pouco sintomtico

mMRC 0-1 ou CAT<10 mMRC= 2+ ou CAT=>10

Sintomas ou pontos de CAT


Recomendaes GOLD -

DPOC
MANIFESTAES SISTMICAS
Acometimento

cardiovascular
Infeco respiratrias
Perda de peso e disfuno msculoesqueltica
Osteoporose e fraturas
Depresso e distrbios do sono
Anemia e glaucoma

DPOC
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Asma
ICC
Bronquiectasias
Tuberculose
Bronquiolite

obliterante
Panbronquiolite difusa

DPOC
DIAGNSTICO RADIOLGICO DA DPOC
Radiografia

de trax

Afastar

neoplasia pulmonar
Nas exacerbaes
Identificar bolhas com indicao cirrgica
Tomografia
Suspeita

computadorizada de trax

de bronquiectasia ou bolhas
Programar cirurgia redutora de volume

DPOC
DIAGNSTICO
Radiografia de trax
Hipertransparncia
Aumento

do espao retroesternal
Retificao do corao
Retificao das cpulas
Bolhas
Sinais de hipertenso pulmonar e cor
pulmonale

Radiografia de trax PA

DPOC RADIOGRAMA DE TRAX

Radiograma em perfil

DPOC

Disfuno Miocrdica

DPOC
GASOMETRIA NA DPOC
Indicada

quando saturao de O2 por oximetria <

90%
Indicada em VEF1 < 50%
Oximetria

indicada periodicamente e nas exacerbaes

OUTROS TESTES
CPT,

VR e DCO ( difuso )
ECG e ecocardiograma: cor pulmonale

MANEJO DA DPOC

Objetivos do tratamento da DPOC

Aliviar os sintomas
Reduzir os
Melhorar a tolerncia ao exerccio
sintomas
Melhorar o estado de sade
&
Impedir a progresso da doena
Reduzir o
Prevenir e tratar exacerbaes
risco
Reduzir a mortalidade

Tratamento medicamentoso 2012


Beta2-agonists
-Beta Agonistas de Curta Ao
-Beta Agonistas de Longa Ao
Anticolinrgicos
-Anticolinrgico de Curta Ao
-Anticolinrgico de Longa Ao
Combinao de Beta Agonistas de Curta Ao +Anticolinrgico de Curta
Metilxantinas
Corticoides inalatrios
Combinao de Beta Agonistas de Curta Ao + Corticoides
Corticoides sistmicos
Inibidor de fosfodiesterase 4

DROGAS PARA TRATAMENTO


DA DPOC - BD
Xantinas
Ao

broncodilatadora menor que as


demais drogas*
Aminofilina:

6 a 8 horas (100 a 200mg)


Teofilina: 12 horas (200mg)
Bamifilina: 12 horas (300 a 600mg)

DROGAS PARA TRATAMENTO


DA DPOC
Broncodilatadores - BD
Beta2agonistas
Curta

durao (4 a 6 horas) (SABA)

Salbutamol: 7 a 10 gts; 2 a 3 jatos 4/4h ou 6/6h


Fenoterol: 7 a 10 gts; 2 a 3 jatos 4/4h ou 6/6h
Terbutalina: 0,5mg (1ml) SC*

Longa

durao (12 horas) (LABA)

Formoterol: 6 a 12mcg 1 a 2 aspiraes 12/12h


Salmeterol: 25 a 50mcg 1 a 2 aspiraes 12/12h
Indacaterol
Olodanterol
Vilanterol

DROGAS PARA TRATAMENTO


DA DPOC
Corticide inalatrio
Reduz

o nde exacerbaes, no altera a taxa de


mortalidade
Indicado apenas com VEF1 < 50% e com +2
exacerbaes/ano
Fluticasona
Budesonida
Mometasona
beclometasona

Corticide sistmico (oral e injetvel)

DROGAS PARA TRATAMENTO


DA DPOC
Corticide inalatrio + BD de longa
Melhora

a qualidade de vida, reduz a


mortalidade e as exacerbaes
Fluticasona

+ Salmeterol: 1 a 2 aspiraes
12/12h ou 2 a 4 jatos 12/12h
Budesonida + Formoterol: 1 a 2 aspiraes
12/12h ou 02 jatos de 12/12h
Vilanterol + Fluticasona 1 xdia

VEF1 Pr e Ps dose

Adaptado Tashkin, DP, et al. Drugs 2008; 68:1975-2000.

1 hora - VEF1 Ps - Dose

Mudana ajustada em relao linha de base(L)

BUD/FOR pMDI
2 jatos 6/200 g

FORM 12 g

BUD/FOR pMDI
2 jatos 6/100 g

PBO

0.24
*

0.20

*
*

0.16
0.12
0.08
0.04
0.00
0

P < 0,001
Adaptado Rennard SI, et al. Drugs 2009; 69: 549-565.

6
Ms

10

11

12

TA

>2

>1 com
internao

0
mMRC 0-1
CAT <10

Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. 2016


Disponvel em: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines resources.html

mMRC >2
CAT >10

Risco de exacerbao
(Histrico de exacerbao)

Gravidade Espiromtrica
(GOLD)

Classificao GOLD 2016

GOLD 2016
Manejo da DPOC Estvel
Primeira escolha

GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1

B
SAMA
SAMA sn
sn
ou
ou
SABA
SABA sn
sn

LABA
LABA
ou
ou
LAMA
LAMA

mMRC 01
CAT <10

mMRC >2
CAT >10

Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. 2016, Disponvel em:
http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html

>2
>1 com
internao
1
0

Exacerbaes por ano

GOLD 4

O tratamento regular com corticoides inalatrios


melhora
sintomas, funo
ICS
ICS
++ LABA
ICS ++osLABA
LABA
ICSpulmonar
LABA e
qualidade de vida, e reduz a frequncia das
ou
ou em pacientes come/ou
e/ou
exacerbaes
DPOC com
LAMA
LAMA
LAMA
VEF1 <60% do previsto (Evidncia LAMA
A)

DROGAS PARA TRATAMENTO


DA DPOC - BD
Anticolinrgicos
Brometo de ipratrpio (SAMA)
Pico de ao: 30 a 90 minutos
Durao do efeito: 4 a 6 horas
Dose: 20 a 40 gts na NBZ
Brometo de tiotrpio* (LAMA)
Pico de ao: 30 a 90 minutos
Durao do efeito: 24 horas
Dose: 02 aspiraes 01 vez ao dia
Glicopirrnio
Durao do efeito: 24 horas
Dose: 01 caps -1 vez ao dia

Hiperinsuflao
Progressiva Reduz a
Capacidade
Inspiratria
CI

CPT

CI

VRI
Limite
Hipottico de
Dispneia

VC
CRF/
VPEF

VRE
VR
Normal

Leve

Moderado

Grave

DPOC
CPT = capacidade pulmonar total VR = volume residual ; CI = Capacidade
Inspiratria; CRF = Capacidade Residual Funcional; VRI = volume de reserva
inspiratria; VC = volume corrente ; VRE = volume de Reserva Expiratria; CV =
Capacidade Vital VPEF = Volume Pulmonar Expiratrio Final
Cooper BC. Am J Med. 2006;119:S21-S31.

TIO + BUD/FORM:
Qualidade de Vida
P < 0.05

4.0

3.7

3.5

SGRQ

3.0
2.5
2.0

1.4

1.5
1.0
0.5
0
TIO + BUD/FORM

Welte, T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192

TIO + placebo

DROGAS PARA
TRATAMENTO DA DPOC
ROFLUMILAST
Antiinflamatrio
Inibidor

fosfodiesterase PDE4 (PDE4-inh.)


Administrao: 01 comprimido ao dia
Indicado para DPOC grave e muito grave

PDE4 PLAYS AN IMPORTANT ROLE


PDE4 inhibition
IN INFLAMMATION

PDE4
P

P
P

Adapted from Rabe KF. Expert Rev Resp Med 2010;4: 543555.

Preveno das exacerbaes


em DPOC grave
O Roflumilast um potente inibidor da
enzima Fosfodiesterase tipo 4 (PDE-4).
O AMPc degradado pela enzima Fosfodiesterase 4.
Assim, a manuteno de altas concentraes
intracelulares de AMPc na sua forma ativa, exerce
uma ao reguladora e rediuz a reao inflamatria

MANEJO DO DPOC ESTVEL


PACIENTE

1a OPO

2a OPO

ALTERNATIVAS

SAMA
ou
SABA

LAMA
ou
LABA
ou
SABA and SAMA

Teofilina

LAMA
ou
LABA

LAMA e LABA

SABA e/ou SAMA


Teofilina

LAMA
ou
ICS + LABA

LAMA e LABA

PDE4-inh.
SABA e ou SAMA
Teofilina

LAMA
ou
ICS + LABA

ICS e LAMA ou
ICS + LABA e LAMA ou
ICS+LABA e PDE4-inh.
ou
LAMA e LABA ou
LAMA e PDE4-inh.

N- acetilcisteina
SABA e/ou SAMA
Teofilina

TRATAMENTO DA DPOC
ESTVEL
Oxigenoterapia
Melhora a sobrevida de pacientes hipoxmicos
Objetivo de manter a saturao acima de 90%
Indicao:

PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88% em repouso


PaO2 56-59 mmHg com Cor pulmonale
18 a 24 horas (1,5 a 3L/min)
Cilindros e concentradores

Oxigenoterapia Crnica
DPOC

NOTT Ann. Intern. Med 93: 391-398 1998

Benefcios da oxigenoterapia

Oxigenioterapia
domiciliar contnua
Melhora a qualidade
Prolonga a expectativa de vida
Reduo da policitemia secundria.
Detm a progresso da hipertenso
pulmonar
Melhora a frao de ejeo do
ventrculo direito

Manejo da DPOC estvel:


No medicamentoso
Paciente

Essencial

Cessao do
Tabagismo (pode
incluir tratamento
farmacolgico)

B, C, D

Cessao do
Tabagismo
(pode incluir
tratamento
farmacolgico)
Reabilitao Pulmonar

Recomendado

Depende das
diretrizes locais

Atividade Fsica

Vacinao Antiinfluenza e
Antipneumoccica

Atividade Fsica

Vacinao Antiinfluenza e
Antipneumoccica

MANEJO DO DPOC ESTVEL


Vacinas
Anti-influenzae:

1x/ano outono, proteo

de 70%
Anti-pneumoccica: 1x/5anos, isenta de
efeitos colaterais
Prevenar dose nica

Reabilitao pulmonar
A

partir de tipo B de DPOC

Uso dos mdicamentos inalatrios para o controle


da DPOC

Manejo de exacerbaes
Uma exacerbao
em DPOC :

"Um evento aguda caracterizado por um agravamento


dos sintomas respiratrios do paciente que est alm
das variaes dirias normais e requer uma mudana
na medicao."

Exacerbaes na DPOC

108

Definio de exacerbaes - GOLD 2014

Evento agudo caracterizado pelo agravamento dos sintomas respiratrios


Deve ser mais do que variaes normais do dia-a-dia
Deve resultar em mudanas na medicao

O diagnstico baseia-se na avaliao do paciente


Um objetivo importante do tratamento da DPOC minimizar o impacto da
exacerbao atual e prevenir o desenvolvimento de exacerbaes
subsequentes

DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica;


GOLD, Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease.

GOLD. 2014

Fisiopatologia
Vrus
Poluentes
Bactria

Vias areas
inflamadas/DPOC
Maior inflamao
das vias areas

Inflamao
sistmica

Comorbidade
cardiovascular
Adaptado de Wedzicha JA et al. Eur Respir J 2012; 40: 1545-1554

Broncoconstrio,
edema e muco
Limitao do fluxo
expiratrio

Hiperinsuflao
dinmica

Sinais e sintomas da exacerbao

Respiratrios
Primrios
Aumento da
dispneia
Mudana da cor
do escarro
Aumento da
Secreo

Proc Am Thorac Soc Vol 4. pp 554564, 2007

Secundrios
Aumento da tosse
Aperto torcico
Dor torcica
Aumento dos
sibilos
Taquipnia
Taquicardia

Sistmicos
Insnia
Confuso
Fadiga
Mal estar
Febre
Depresso

111

As exacerbaes da DPOC tm um impacto significativo sobre os


resultados clnicos

Pacientes com exacerbaes frequentes

Declnio mais rpido


da funo pulmonar

Maior inflamao
das vias areas
Piora da qualidade
de vida

Aumento da mortalidade

Mais internaes
hospitalares
Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007; Anzueto A. Eur Respri Rev 2010

112

A hiperinsuflao dinmica aumenta durante a exacerbao


Aumento do VPEF e VR

Redues correspondentes ocorrem na CI e no VRI


A CPT permanece inalterada

O volume corrente desloca-se para a direita na curva presso-volume, mais prximo do CPT
DPOC estvel

Exacerbao da DPOC

Volume

Volume
CPT

CPT

VRI

VRI
CI

VPEF

VC
VPEF

VC

CI
P

ITL

VR

VR
VPEF

VPEF
PEEPi

Presso

DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica; VPEF, volume pulmonar expiratrio final; CI,
capacidade inspiratria; VRI, volume de reserva inspiratrio; ITL, limiar de carga
inspiratria; PEEPi, Presso Positiva ao Final da Expirao intrnseca; VR, volume
residual; TLC, capacidade pulmonar total; Vc, volume corrente.

Presso

Referncia. ODonnell DE and Parker CM. Thorax 2006

Exacerbaes repetidas diminuem a


probabilidade de sobreviver
- Estudo prospectivo; coorte com 304 homens
- Exacerbaes com necessidade de tratamento
em hospital durante um ano
- Seguimento por 5 anos

1.0
0.8
Probabilidade de
sobreviver

Sem exacerbao
P<0.00
1
1-2 exacerbaes

0.6
0.4

P=0.07
3-4 exacerbaes

0.2
0.0
0

10 20 30 40 50 60
Tempo (meses)

Soler-Catalua JJ et al. Thorax 2005;64:925-31

Hospitalizaes por exacerbao/ ano


Frequencia das exacerbaes

33
Pacientes %

22

47

33

18

GOLD 2
(n=949)

GOLD 3
(n=900)

Exacerbadores frequentes: 2 ou mais exacerbaes/ ano

GOLD 4
(n=293)

Exacerbao e mortalidade
Exacerbao com atendimento
em emergncia

8% IAM

Exacerbao com atendimento


em UTI

39
32

23

18
9

11

30 60 90 180 1 2 3
diasdiasdiasdiasanoanosanos
Tempo aps admisso

Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.


Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994

Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759765

Exacerbaes da DPOC
ndice da prxima exacerbao grave por 10.000
a cada dia

Taxa de risco ajustado para a exacerbao


subsequente

25
20
15
10
5

0
2
4
6
8
10
12
Tempo aps a primeira exacerbao grave (anos)

3
4
5
6
7
8
Nmero de exacerbaes

Depois de experimentar uma segunda exacerbao


grave, o risco
do paciente sofrer a prxima fica triplicado.

Suissa S, et al. Thorax. 2012; 67:957-963

>10

Associao
espiromtrica e

GOLD 2013
de sintomas, classificao
futuros riscos de exacerbao

Alto Risco de
exacerbao
2 ou +
VEF1<50%
UTI
Muito sintomtico
3
Risco
Risco
(D)
(C)
Classificao GOLD
Exacerbao
Baixo Risco de
Baixo Risco de
da DPOC
exacerbao
exacerbao
1
2
VEF150%
VEF1 50%
Pouco sintomtico Muito sintomtico
(A)
(B)
0
1
4

Alto Risco de
exacerbao
VEF1<50%
Pouco sintomtico

mMRC 0-1 ou CAT<10 mMRC= 2+ ou CAT=>10

Sintomas ou pontos de CAT


Recomendaes GOLD -

DPOC - EXACERBAO
Alterao na troca gasosa
Hipersecreo e
disfuno ciliar

Aumento da
Hipertenso pulmonar

EXACERBAO

Cor pulmonale

Efeitos
sistmicos

Bronco-constrico

Exacerbao da DPOC
Causa infecciosa: Bactrias
S.

pneumoniae
H. influenzae
M. catarralis

Vrus

MANEJO DA EXACERBAO
Exacerbao
Tratamento:
Beta2

hospitalar ou ambulatorial

de curta + ipratrpio e xantinas*


Corticide (prednisona / metilprednisolona)
Antibiticos

MANEJO DA EXACERBAO
Tratamento ambulatorial

Antibitico nas seguintes condies:


Aumento do volume da expectorao
Aumento da intensidade da dispnia
Mudana da expectorao para purulenta

Broncodilatador inalatrio

Corticide

Iniciar ou aumentar a freqncia de uso B2 curta e/ou


ipratrpio
Prednisona ou prednisolona

Oxignio

Manter SaO2 entre 90 e 92%

MANEJO DA EXACERBAO
Tratamento hospitalar
Antibiticos: oral ou IV
Broncodilatadores: B2 curta a cada 20min at 3
doses e depois 4/4h at estabilizao; ipratrpio
4/4h e xantina s/n
Corticides: metil. ou hidro 3d, depois prednisona
Oxignio: manter entre 90 e 92%
Ventilao no invasiva
Ventilao invasiva: a falncia da no invasiva
Fisioterapia respiratria

MANEJO DA EXACERBAO
Indicaes de internao
Insuficincia respiratria aguda grave
Hipoxemia refratria, hipercapnia com acidose
TEP, pneumonia ou pneumotrax
ICC ou DM descompensadas
Condio scio-econmica que impossibilita
tratamento ambulatorial
Necessidade de fibrobroncoscopia, bipsia
transbrnquica ou PBA transcutnea
Uso de sedativos, hipnoanalgsicos ou
anestsicos

MANEJO DA EXACERBAO
GRUPO
DPOC COM VEF1 > 50%
SEM FATORES DE RISCO

PATGENOS
H. Influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
pneumoniae

C. pneumoniae
M.

TRATAMENTO
Amoxicilina+clavulanato
Cefuroxima
Azitromicina/Claritromicina

DPOC COM VEF1 > 50%


COM FATORES DE RISCO

H. influenzae
M. Catarrhalis
SPRP

Os anteriores ou
Levofloxacina
Moxifloxacina

DPOC COM VEF1 ENTRE


35-50%

H. influenzae
M. Catarrhalis
SPRP
Gram-negativos

Amoxicilina+clavulanato
Levofloxacina
Moxifloxacina

DPOC COM VEF1 < 35%

H. influenzae
SPRP
Gram-negativos
Pseudomonas aeruginosa

Levofloxacina
Moxifloxacina
Ciprofloxacina*
Amoxicilina+clavulanato*

MANEJO DA EXACERBAO
Antibiticos de uso hospitalar
P. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam
Carbapenmicos
Cefepime

: Imipenem, meropenem

MANEJO DA EXACERBAO
Fatores de risco de m evoluo da
agudizao
Idade > 65 anos
Dispnia grave
Co-morbidades (cardiopatias, DM, IRC, IH)
Mais de 4 exacerbaes ao ano
Internao por exacerbao no ano prvio
Esterides sistmicos nos ltimos 3 meses e ATB
nos ltimos 15 dias
Desnutrio

Indicaes para UTI


Intensa dispnia que no responde ao tratamento inicial na
emergncia
Alterao no estado mental (confuso, letargia, coma)
Agravo da hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg), e / ou hipercapnia
(PaCO2 > 60 mmHg)
Agravo

da

acidose

respiratria

(pH

<

7.25)

apesar

da

oxigenoterapia e ventilao no - invasiva


Necessidade de ventilao invasiva
Instabilidade hemodinmica uso de vasopressor

GOLD 2008.

VNI na Exacerbao da DPOC

Indicaes para VNI na


DPOC
Dispnia moderada/intensa ( f > 30 )
pH>7,25 e < 7,35; PaCO2 > 50
Pao2 < 60 ou PaO2/FiO2 < 200
Ausncia Pneumotrax
Glasgow > 11
APACHE II < 29

Indicaes para VNI na


DPOC
Dispnia moderada/intensa ( f > 30 )
pH>7,25 e < 7,35; PaCO2 > 50
Pao2 < 60 ou PaO2/FiO2 < 200
Ausncia Pneumotrax
Glasgow > 11
APACHE II < 29

VNI na Exacerbao da DPOC

BIPAP na Exacerbao da DPOC

Tratamento da DPOC-GOLD 2012

Obrigado pela ateno

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