El paciente agitado o violento

Jos ngel Alcal Partera

12-Noviembre-2008

NDICE

Conceptos previos.
Etiologa y semiologa clnica.
Indicaciones de contencin mecnica.
Abordajes alternativos a la contencin
mecnica.
Procedimiento de contencin mecnica.
Aspectos legales.

Conceptos previos.
Agitacin es un sndrome psicomotor de
intensidad variable que puede originarse
por diversas causas, tanto orgnicas
como psiquitricas.
Consiste en un aumento de la actividad
psicomotriz de manera persistente,
generalmente acompaado de activacin
vegetativa.

Conceptos previos (II).

La conducta agresiva, es un
comportamiento que conlleva el intento de
infligir un estmulo nocivo o comportarse
de manera destructiva con respecto a otro
organismo u objeto.
Distinguir comportamientos agresivos de
tipo impulsivo y de tipo premeditado.

Agitacin orgnica.
Fluctuaciones del nivel de conciencia y
desorientacin temporoespacial.
Discurso incoherente.
Alteraciones sensoperceptivas visuales
(bastante especfico), delirio ocupacional y
en ocasiones ideacin delirante de perjuicio
no sistematizada.
Sospecha ante cuadro de instauracin
brusca, sin antecedentes psiquitricos
conocidos.
Alteracin en las exploraciones
complementarias y fsica: taquicardia,
temblor, ataxia, sudoracin, fiebre

Causas ms frecuentes de agitacin

orgnica.
DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Infecciones sistmicas o del SNC.
-Insuficiencia respiratoria, cardaca, renal o
heptica.
-Estados febriles o postoperatorios.
-Alteraciones metablicas.
-Crisis comiciales parciales.
-Ictus isqumicos o hemorrgicos.
-Tumores intracraneales o metastsicos.
-Delirium superpuesto a demencia.

Causas ms frecuentes de agitacin

orgnica (II).
DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Frmacos: Levodopa, litio, digital, cimetidina,
ranitidina, anticolinrgicos (atropina,
biperideno), antihistamnicos, antiepilpticos,
corticoides, benzodiacepinas y neurolpticos
sedantes (levomepromacina, tioridacina y
clorpromacina).

Causas ms frecuentes de agitacin

orgnica (III).
Intoxicaciones agudas.
-Txicos: alcohol, cocana, anfetaminas, cannabis,
alucingenos y fenciclidina.
-Frmacos: antidepresivos, neurolpticos,
benzodiacepinas y anticolinrgicos.
Sndromes de abstinencia.
-Alcohol (delirium tremens).
-Benzodiacepinas.
-Opiceos.

Agitacin psiquitrica.
Nivel adecuado de conciencia. No suele
existir desorientacin temporoespacial.
Discurso en tono elevado, disgregado o en
ocasiones con fuga de ideas.
Alucinaciones auditivas (ms raro visuales),
ideacin delirante de perjuicio o
megalomanaca.
Alteraciones de la afectividad: disforia,
euforia, irritabilidad o agresividad.
Suelen existir antecedentes psiquitricos,
incluido ingresos previos.

Causas de agitacin psiquitrica.

Agitacin psictica.
-Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
-Episodio manaco.
-Episodio depresivo (agitado, ms
frecuente en nios y ancianos).
-Psicosis con ideacin delirante
persistente.
Agitacin no psictica.
-Trastornos de personalidad.
-Reacciones de estrs agudo (duelo).
-Crisis de angustia.
-Crisis conversiva.
-Alteracin de la conducta en retraso mental o demencia.

Indicaciones de contencin mecnica.

Prevencin de lesiones al propio paciente:
autolesiones, cadas accidentales
Prevencin de lesiones a otras personas:
enfermos o personal sanitario.
Evitar disrupciones graves de programas
teraputicos: arranque de vas, sondas
Refuerzo negativo en programas de terapia
de conducta.
Para reducir estmulos sensoriales
(aislamiento).
Solicitud voluntaria del paciente y
justificacin clnica y/o teraputica.

Contraindicaciones de contencin
mecnica.
Si la situacin se puede resolver por otros
mtodos de contencin como el verbal y/o
farmacolgico.
Decisin tomada como castigo o pena,
condicionada por antipata hacia el paciente.
Para el descanso del personal sanitario.
Si la conducta violenta es voluntaria, no
justificable por una enfermedad sino con
carcter delictivo (corresponde a las FOP).

Contencin verbal.
Objetivos: lograr alianza teraputica, disminuir la
hostilidad o agresividad, potenciar autocontrol en el
paciente y negociar otras salidas teraputicas.
Recomendaciones.
-Recabar informacin sobre el paciente.
-Asegurar va de salida accesible.
-Colocarse fuera del espacio personal.
-Evitar gestos espontneos y bruscos.
-No mirar de forma continuada y directa al
paciente.
-No forzar interrupcin del discurso del paciente y
evitar actitudes intimidatorias o provocativas.
-No buscar confrontaciones directas, sino alianzas
sencillas.

Contencin verbal (II).

Ante el riesgo de violencia inminente:
-Ofrecer tratamiento farmacolgico: para
ayudar a ver las cosas ms relajadas,
para no pasar este momento tan
desagradable sin apoyo
-Informar de que se recurrir a la sujecin
mecnica si la ocasin lo requiere.
-Hacer una exhibicin de fuerza: que el
paciente vea personal sanitario, incluso
vigilantes de seguridad dispuestos a poner
en prctica la sujecin.

Contencin farmacolgica.
Conocimiento
adecuado
de
las
caractersticas del frmaco:
-Rapidez en el inicio de accin.
-Duracin de accin no prolongada.
-Administracin va oral o intramuscular.
-Ausencia de metabolitos activos y de
acumulacin del frmaco.
-Bajo riesgo de aparicin de efectos adversos
importantes.
Forma ms usada en agitacin va IM.
Inyeccin en msculo deltoides=absorcin
ms rpida.

Contencin farmacolgica (II).

Benzodiacepinas.
-Valorar la posibilidad de reacciones
paradjicas o intoxicacin: obnubilacin,
hipotona somnolencia
*Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o puede
repetirse a intervalos de 30 min-1h,
siendo recomendable no superar 6
mg/hora ni 10 mg/da. Mayor rapidez, va
sublingual.
*Diazepam: 5-10 mg puede repetirse
cada 1-2 h. De eleccin va oral. Va
intramuscular: absorcin errtica y
posibilidad de acumulacin.
*Clorazepato dipotsico: 25-50 mg/da.
Buena absorcin va oral e intramuscular

Contencin farmacolgica (III).

Neurolpticos tpicos.
-Haloperidol: 2,5-10 mg i.m. Puede
repetirse cada 30 minutos hasta una dosis
mxima de 100 mg/da.
-Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor
accin anticolinrgica e hipotensora,
adems de los posibles SEP.
-Zuclopentixol acufase: 50-150 mg i.m.
Mantiene concentraciones plasmticas
eficaces tras una aplicacin durante 3
das. Produce sedacin de larga duracin.

Contencin farmacolgica (IV).

Neurolpticos atpicos.
-Risperidona: 3-9 mg v.o. (comps, flas o
sol.) Comienzo gradual con incremento
de 2mg/24h.
-Olanzapina: va oral e i.m. Dosis inicial
de 5-10 mg y mxima hasta 30 mg.
Mximo 3 das de tratamiento. Cuidado
con el uso simultneo con
benzodiacepinas va i.m.
-Ziprasidona: 20-40 mg va i.m. Mximo
3 das de tratamiento. Bajo perfil de
efectos secundarios extrapiramidales.

Contencin farmacolgica
en situaciones espaciales.
Gestante.
En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de accin
corta (lorazepam) y si se precisara neurolpticos es ms
seguro haloperidol.
Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine) 5mg va Im.
Agitacin de origen orgnico.
-Evitar benzodiacepinas (agitacin paradjica en
ancianos). Slo indicadas si alto riesgo de convulsiones o
cuadros de abstinencia a alcohol y opiceos.
-Como neurolptico recomendado haloperidol.
Evitar levomepromacina y clorpromacina. El uso
preventivo de biperideno puede agravar el cuadro
confusional.
-Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride (100-200
mg/da va oral, IM o IV).

Contencin farmacolgica
en situaciones espaciales (II).
Agitacin asociada a demencia.
-Indicado haloperidol, efectivo a dosis mnimo de 2 mg
al da (1mg=10 gotas).
-Precaucin con olanzapina (relacin con aumento de
mortalidad global) y risperidona (relacin con aumento
de ACVA en mayores de 75 aos).
-Dosis bajas de lorazepam pueden ser una alternativa.
-Precaucin con neurolpticos ante la sospecha de
demencia por cuerpos de Lewy.
-Quetiapina es buena alternativa en casos de
parkinsonismo asociado. Ms de 300mg=riesgo de
hipotensin
-Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el
caso de agitacin y/o agresividad asociada a paciente
con dao cerebral adquirido.

Contencin farmacolgica
en situaciones espaciales (III).
Delirium tremens: varias pautas de
tratamiento.
-Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h.
-Diazepam: dosis de ataque de 20mg/da
va IM cada 30 minutos hasta sedacin.
Luego
dosis
de
mantenimiento
decrecientes de 10-20 mg cada 6h.
-Clorazepato dipotsico: dosis de ataque
de 50-75 mg/da va IM cada 30 minutos
hasta sedacin. Luego dosis de
mantenimiento decrecientes de 50mg
cada 6h.

Procedimiento de contencin
mecnica.
Toma de decisiones.
-La decisin deber ser tomada por el mdico responsable
del paciente o el facultativo de guardia.
-El ATS/DUE est expresamente autorizado para iniciar el
procedimiento por su cuenta, debiendo ser cumplimentado
el formulario de indicacin de contencin fsica por el mdico
responsable lo antes posible.
Personal y medios materiales.
-Mnimo cuatro personas y lo recomendable cinco.
-Material: una sujecin de trax, dos sujeciones de manos
y dos de pies, cuatro alargaderas, nmero de ganchos
necesario para cada sujecin y al menos un imn.
Importante el sistema de frenado de la cama.
Debe existir un juego completo de sujeciones en cada
unidad asistencial de ingreso y servicio de urgencias.

Procedimiento de contencin mecnica

(II).
Medidas generales.
-Posicin ideal en decbito supino, con la cabecera de la
cama elevada. Esto facilita la administracin de frmacos,
aspiraciones y autolesiones por cabeceo.
-Se sujetar un mnimo de dos miembros alternos (brazo
derecho y pierna izquierda o viceversa) y un mximo de
cinco puntos (cintura ms cuatro extremidades).
Observacin y seguimiento del paciente sujeto.
- Mdico responsable o facultativo de guardia: primera
valoracin siempre antes de las 3 horas posteriores a la
sujecin. Posteriormente cada 8h. Anotar en formulario de
sujecin.
-Personal de enfermera: visita cada 2h mnimo
recomendable. Toma de costantes vitales cada 6-8h.

Procedimiento de contencin mecnica

(III).
Consecuencias perjudiciales de la sujecin:
-lceras por presin.
-Incontinencia urinaria.
-Aumento de la tasa de infecciones
nosocomiales.
-Contracturas musculares, neuropatas.
-Tromboembolismo pulmonar: profilaxis a
partir de las 12-24h con heparina sc.
-Decbito prono: asfixia, autolesiones

Aspectos legales.
La sujecin fsica conlleva:
1. Privacin de la libertad del sujeto.
2. Accin teraputica sin el consentimiento
del paciente.
Legislacin bsica.
-Artculo 211 del Cdigo Civil (tutela
judicial).
-Artculo 10 de la Ley General de Sanidad
(consentimiento informado).
-Artculo 20.5 del nuevo Cdigo Penal
(eximente de responsabilidad).

Aspectos legales (II).

Privacin de la libertad del sujeto.
-Debe estar sometida a la tutela judicial, toda
inmovilizacin de un paciente: involuntarias,
aceptadas por el paciente o la familia e
incluso las sujeciones a peticin propia.
-Debe solicitarse autorizacin judicial con
anterioridad a la inmovilizacin y comunicar
las razones por las que se considera
necesario la sujecin (art. 211 del Cdigo
Civil).
-En caso de urgencia, la ley permite al
facultativo responsable ejercer la accin,
pero dando cuenta al juez en un plazo de 24
horas.

Aspectos legales (III).

Accin teraputica sin el consentimiento del

paciente.
-Excepciones recogidas en el artculo 10 de
la Ley General de Sanidad:
a. Riesgo para la salud pblica.
b. No existe capacitacin para tomar
decisiones (corresponde a sus familiares).
c. Posibilidad de lesiones irreversibles o
riesgo de fallecimiento.
-Eximente de responsabilidad penal, que
surge del artculo 20.5 del nuevo Cdigo
Penal: la aplicacin del procedimiento es un
mal menor que la no aplicacin del mismo.

Aspectos legales (IV).

Actuacin en la inmovilizacin de un
paciente de acuerdo con la ley vigente.
-Ingreso voluntario y consentimiento del
paciente.
-Ingreso voluntario y ausencia del
consentimiento del paciente: comunicacin
al juzgado del cambio del rgimen de
internamiento a involuntario.
-Ingreso involuntario.

Consentimiento Ingreso
voluntario
del paciente

No

Ingreso involuntario

-Formulario de
consentimiento (II).
-Formulario de
comunicacin (IV).
-Formulario de
1. Comunicacin al comunicacin (IV).
juzgado del cambio
del rgimen de
internamiento.
2. Formulario de
comunicacin (IV).
3. Formulario de
consentimiento
familiar (III).