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INTERCORRNCIAS CLNICAS E

OBSTTRICAS MAIS
FREQUENTES

Juliane Berenguer de Souza Peixoto

INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS


MAIS FREQUENTES

1. Hipermese Gravdica

Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a


alimentao da gestante;
Causa indeterminada;
Aspectos emocionais e adaptaes hormonais podem ser causadores.
Pode, tambm, estar associada a questes como gestao mltipla,
mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh.
H outros fatores que podem acarretar vmitos com a mesma
gravidade e que devem ser afastados, tais como: lcera gstrica, cisto
torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces
intestinais.

INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS


MAIS FREQUENTES

1. Hipermese Gravdica

O quadro clnico inicialmente de depleo de gua e eletrlitos


(sdio e cloro) e mais tarde, nos casos, graves, desnutrio;
Pode ser:
Formas mdias: apresentam depleo de gua e eletrlitos sem
alterao nutricional. Ocorre perda ponderal discreta e o pulso
mantm-se abaixo de 100bpm;
Formas Graves: vmito persistente = jejum forado = nada ingere e
ainda vomita. Alteraes hidoreletrolticas mais acentuadas = face e
olhos

encovados;

lngua

saburrosa,

spera,

enrugamentos

longitudinais; mucosas secas e pegajosas; pele ressecada e inelstica.

INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS


MAIS FREQUENTES

1. Hipermese Gravdica

Pode haver quadro de choque, com hipotenso, pulso rpido (acima


de 100bpm) e fino, extremidades frias;
Oligria;
IRA;
Perda ponderal acentuada...
Tratamento: hidratao e antiemticos orais (Metoclopramida = 10mg
de 4 em 4h; ou Dimenidrato (Dramin) = 50mg de 6 em 6h) ou
antiemticos injetveis (Metoclopramida = 10mg (uma ampola =
10mg) de 4 em 4h; ou Dimenidrato = 50mg (uma ampola = 1ml) de 6
em 6h).

INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS


MAIS FREQUENTES

1. Hipermese Gravdica

Nos casos de hipermese gravdica que no respondem teraputica a


internao faz-se necessria.
Orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas, assim
como evitar o uso de bebidas com gs e que contenham cafena.
2. Sndromes Hemorrgicas
Na primeira metade da gestao: abortamento, descolamento crioamnitico, gravidez ectpica e neoplasia trofoblstica gestacional
benigna (mola hidatiforme);
Na segunda metade da gestao: placenta prvia (PP) e descolamento
prematuro da placenta (DPP).

2. Sndromes Hemorrgicas
2.1. Abortamento:
Expulso do ovo antes de sua vitalidade, ou seja, antes de 22 semanas de
gestao ou pesando menos que 500g. O abortamento pode ser precoce,
quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas.
Fatores etiolgicos: alteraes cromossomiais, anomalias do ovo e da
implantao, placentopatias, mecanismos imunolgicos, ginecopatias
(malformaes uterinas, miomatose uterina, alteraes endometriais
devido curetagem uterina, infeces, cicatrizes cirrgicas,
incompetncia

istmo-cervical),

endocrinopatias

(diabetes,

tireoidopatias, insuficincia do corpo lteo), anemias graves, sfilis na


gestao, alm de doenas cardiorrespiratrias.

2.1. Abortamento:
Pode ser classificado de vrias formas:
Abortamento espontneo: a perda involuntria da gestao.
Ameaa de abortamento: a ocorrncia de sangramento uterino com a
crvix fechada sem eliminao de tecidos ovulares.
Abortamento completo: quando a totalidade do contedo uterino foi
eliminada.
Abortamento incompleto: quando apenas parte do contedo uterino foi
eliminado.
Abortamento inevitvel: quando h sangramento e dilatao cervical
mas ainda no ocorreu eliminao de contedo uterino.
Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrio ou feto e o

2.1. Abortamento:
Pode ser classificado de vrias formas:
Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrio ou feto e o
mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma
maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve
sangramento.
Abortamento infectado: o processo de abortamento acompanhado de
infeco genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite.
Abortamento habitual: perdas espontneas e sucessivas de trs ou mais
gestaes.

INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS


MAIS FREQUENTES

2. Sndromes Hemorrgicas
2.1. Abortamento:

O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. O atraso menstrual, a


perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so
dados clnicos que devem ser considerados.
Formas clnicas: ameaa de abortamento ou aborto evitvel,
abortamento

inevitvel,

abortamento

completo,

incompleto, abortamento infectado e abortamento retido.

abortamento

Forma

Hemorragia

Dores

Clnica

Febre

tero

Colo

USG

Eliminado

Clica

Ameaa Pequena
de abor- Sangue
tamento

Material

No

No

de pouca

cor viva ou intensid


escura

Volume

Fechado Varivel

proporcio

(normal,

nal a IG

anembrio

ade

nado,
aborto
retido)

Abortam Sangrament Clicas


ento

o moderado fortes

Inevitve a acentuado
l

Pode
haver
cogulos
e/ou
restos
ovulares

No

Volume

Dilatado Saco

proporcio

gestaciona

nal

ou

baixo,

ligeirame

colo

nte

dilatado

inferior a
IG

Forma

Hemorragia

Dores

Clnica

Material

Febre

tero

Colo

USG

Eliminado

Aborta

No ou em No ou Concepto No

mento

pequena

discretas e Anexos

Complet intensidade

Volume

Entreaber tero

inferior a to aps a Vazio


IG

expulso,
fechado a

seguir

Aborta

Abundante,

Clicas Parte

mento

mesclada a mdia

Incompl fragmentos

ou

eto

intensas

do ovo

ovo

do No

Volume

Entreab

inferior a erto
IG

Restos
ovulares

Forma

Hemorragia

Dores

Material

Clnica

Febre

tero

Colo

USG

Eliminado

Aborta

Pequena,

Intensa

mento

mesclada a s

Varivel

Sim

Volume

Em

Varivel

varivel,

regra

(restos

Infectad fragmentos

contnu

consistn entreabe ovulares)

as

cia

do ovo

rto

amolecid
a, exame
doloroso
Aborta

No

mento

escassa

Retido

ou No

No

No

Volume

Fechado Embrio

menor

com

que a IG

BCF
ausente

Tratamento da Ameaa de Abortamento discutvel;


Como regra geral: o repouso no leito, pois o repouso diminui a
ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos
contrteis do tero; a administrao, por tempo limitado, de
antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas);
tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser
administrados; orientar abstinncia sexual.
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para
abortamento inevitvel.

2.2 Gravidez Ectpica


Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais
frequente a prenhez tubria.
A mulher, frequentemente, apresenta histria de atraso menstrual,
teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dor plvica
intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contnua e intensa,
com sinais de irritao peritoneal.
As repercusses hemodinmicas podem ser discretas, apenas com
lipotmia (perda mais ou menos completa da conscincia), at
quadros graves com choque hipovolmico, dependendo do volume de
sangramento intracavitrio.

2.2 Gravidez Ectpica


Conduta: encaminhar a um hospital de referncia obsttrica para
diagnstico e definio de tratamento6.2.3 Doena trofoblstica
gestacional (mola hidatiforme).
2.3 Doena Trofoblstica Gestacional (Mola Hidatiforme)
Caracteriza-se pela degenerao trofoblstica ocorrida aps uma
gestao, tpica ou ectpica, podendo apresentar-se como mola
hidatiforme.
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento
vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e,
por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas com aspecto de
cachos de uva.

2.3 Doena Trofoblstica Gestacional (Mola Hidatiforme)


A AU, em geral, incompatvel com o esperado para a IG, sendo
maior previamente a um episdio de sangramento e menor aps
(tero em sanfona).
No h presena de BCFs ou outras evidncias de embrio.
A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a estados
de desidratao e distrbios hidroeletrolticos.
A quantificao do HCG, com nveis muito acima do valor normal,
pode ajudar no diagnstico da doena.
O diagnstico ultrassonogrfico e confirmado pelo exame
histopatolgico do material curetado.
Todos os casos suspeitos devem ser encaminhados referncia.

Acompanhamento clnico e laboratorial para deteco de recorrncia


e evoluo de formas malignas;
A dosagem de HCG deve ser realizada semanalmente aps o
esvaziamento uterino at que o resultado seja negativo aps 3
dosagens consecutivas;
A USG tem o objetivo de monitorar a involuo uterina e cistos
ovarianos;
Exame radiolgico do trax deve ser realizado mensalmente para se
detectar metstase assintomtica (pulmes e vagina so os mais
frequentes);
Iniciar contracepo no mximo 15 dias aps esvaziamento uterino;
Evitar nova gravidez pelo menos um ano.

2.4 Patologias do Trato Genital Inferior


O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira
metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame
ginecolgico na busca de leses do trato genital que possam causar
sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos, neoplasias,
varizes, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.
2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
a separao intempestiva da placenta do seu stio de implantao
no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestao de 20
ou mais semanas completas.
Incidncia em torno de 0,5% a 3% das gestaes, sendo responsvel
por altos ndices de mortalidade perinatal e materna.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Pode ser classificada em 3 graus de acordo com os achados clnicos e
laboratoriais:
Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa.

Vitalidade

fetal

preservada.

Sem

repercusses

hemodinmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticada no ps-parto


com a identificao do cogulo retroplacentrio.
Grau 2: Sangramento vaginal moderado e contraes. Presena de
taquicardia materna e alterao da PA e posturais. Alteraes iniciais da
coagulao com queda de fibrinognio. BCFs presentes, mas com sinais
de comprometimento da vitalidade.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Grau 3: Sangramento vaginal importante com hipertonia uterina.
Hipotenso arterial e bito fetal.
Grau 3A: Sem coagulopatia instalada.
Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Os principais fatores predisponentes incluem: estados hipertensivos,
rotura prematura de membranas ovulares, cesariana prvia,
tabagismo, idade materna avanada, uso de drogas (lcool, cocana e
crack), condies que causem sobredistensa uterina (polihidrmnio,
gestao gemelar), fatores mecnicos como traumas (automobilstico,
trauma abdominal direto), DPP em gestao anterior e alteraes
placentrias.
Na maioria dos casos, a causa primria do descolamento
desconhecida.
O quadro clnico a dor abdominal, associado ou no a sangramento
vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a
aumento do tnus uterino.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Quadro Clnico:
Dor abdominal;
Persistncia da dor entre as contraes no TP;
Sangramento genital de quantidade variada;
Histria de H;
Pesquisar presena de outros fatores de risco.
O diagnstico de DPP clnico. A USG pode ser realizada em casos
onde h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal
preservada e quando h dvida sobre a localizao placentria, e
apresentao fetal, assim como para estimativa do peso do feto.

2.5 Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)


Na suspeita diagnstica - encaminhar a paciente, como emergncia, ao
hospital de referncia obsttrica.
Apesar de epidemiologicamente associados HAS, atualmente os
casos de DPP, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem
na

periferia

dos

grandes

conglomerados

humanos,

esto

frequentemente associados ao uso de drogas ilcitas (cocana e crack).


2.6 Placenta Prvia (PP - insero baixa de placenta)
Corresponde a um processo patolgico em que a implantao da
placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do
tero.

2.6 Placenta Prvia (PP - insero baixa de placenta)


Ela pode ser classificada de acordo com sua posio em relao ao
colo do tero:
Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo;
Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobr-lo;
Completa: recobre totalmente o orifcio do colo do tero.

2.6 Placenta Prvia (PP - insero baixa de placenta)


Fatores de risco: A idade materna avanada, curetagem uterina prvia,
gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina,
cesarianas anteriores, tabagismo, intervalo interpartal curto e infeco
puerperal. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so
consideradas de maior risco.
A incidncia em torno de 0,5% a 1% de todas as gestaes.

2.6 Placenta Prvia (PP - insero baixa de placenta)


Sinais e sintomas: perda sangunea por via vaginal sbita, de cor
vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor.
episdica, recorrente e progressiva. O volume e tonos uterinos esto
normais. Os BCFs esto mantidos. O exame especular revela presena
de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica,
deve-se evitar a realizao de toque vaginal.
O diagnstico de certeza dado pela USG.
Referenciar a gestante ao pr-natal de alto risco.

3. Patologias do Lquido Amnitico


3.1 Oligoidrmnio
Acentuada

diminuio

do

volume

do

lquido

amnitico,

diagnosticado quando o volume se apresenta inferior a 250ml, entre


a 21 e a 42 semanas gestacionais.
As principais causas so:
Patologias

placentrias:

rotura

prematura

de

membranas,

insuficincia placentria, DPP;


Patologias fetais: CIUR, anomalias congnitas, principalmente as
do trato urinrio; anomalias cromossomiais;

3.1 Oligoidrmnio
Patologias maternas: diabetes; hipertenso arterial; hipovolemia;
sndrome antifosfolipdio; colagenoses; uso de drogas inibidoras da
enzima conversora da angiotensina e da sntese de prostaglandinas; e
os antiinflamatrios.
O oligoidrmnio - resultado perinatal desfavorvel, seja em funo
da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecnico
provocado sobre o concepto pela diminuio do volume amnitico.
Quanto mais precoce a instalao do quadro, mais grave tende a ser
o prognstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e pela
presena de anormalidades congnitas.

3.1 Oligoidrmnio
Suspeita: AU inferior quela esperada para a IG estimada,
especialmente quando associada diminuio da movimentao fetal
e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao obsttrica.
Diagnstico diferencial: descartar CIUR e a subestimao da IG.
Confirmao diagnstica: USG
Oligoidramnia: resultado do ndice de lquido amnitico (ILA)
inferior a 5,0cm.
A gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de
alto risco.
Prescrio de corticosteride para maturao pulmonar fetal quando
IG entre 24 e 34 semanas

3. Patologias do Lquido Amnitico


3.2 Polidrmnio
Aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a
2.000ml, em gestaes acima de 30 semanas.
Ocorre por erro no mecanismo de circulao, de produo, por
dificuldade de absoro ou pela associao desses fatores.
Associa-se a algumas patologias, destacando-se o DM, as anomalias
congnitas

(SNC,

TGI,

aparelho

cardiovascular,

aparelho

respiratrio, aparelho urinrio), as infeces congnitas (como sfilis,


toxoplasmose,

rubola,

citomegalovrus,

hemoltica perinatal e a gemelaridade.

herpes),

doena

3. Patologias do Lquido Amnitico


3.2 Polidrmnio
A morbimortalidade perinatal torna-se ampliada em decorrncia de
sua associao com anomalias congnitas, prematuridade, alteraes
cromossmicas, descolamento prematuro de placenta ou por causa da
patologia materna determinante do quadro, especialmente a
isoimunizao pelo fator Rh e o DM.

3. Patologias do Lquido Amnitico


3.2 Polidrmnio
Suspeita do diagnstico: AU superior quela esperada para a IG
estimada, especialmente quando a paciente referir diminuio da
movimentao fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes
fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto.
O tnus uterino poder estar maior e, nos casos agudos, a paciente
poder referir dor intensa.
No exame clnico materno, frequente encontrar-se edema de MMII e
da parede do abdome, alm da presena de estrias abdominais. Em
casos graves, possvel que ocorra desconforto respiratrio e
dispneia, devidos elevao e compresso do diafragma, alm de
oligria, decorrente da compresso ureteral pelo tero gravdico.

3. Patologias do Lquido Amnitico


3.2 Polidrmnio
Diagnstico diferencial: afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal.
Diagnstico: USG
O diagnstico de certeza dado pelo achado do ILA superior a 18cm.
Firmando-se o diagnstico, torna-se necessrio investigar o fator
etiolgico envolvido para a conduta adequada do tratamento e
prognstico.
A gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto
risco.

4. Rotura Prematura das Membranas Ovulares - RPM (amniorrexe


prematura ou Rotura da Bolsa de guas)
Rotura espontnea das membranas ovulares antes do incio do
trabalho de parto em qualquer IG.
A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade
(molha a roupa), sbita e habitualmente indolor.
Evitar a realizao de toque vaginal, exceto nas gestaes a termo, em
gestantes com parto iminente ou quando se planeja a induo
imediata.
A conduta vai depender da IG, da perda de LA e da presena ou no
de infeco.

4. Rotura Prematura das Membranas Ovulares - RPM (amniorrexe


prematura ou Rotura da Bolsa de guas)
Pacientes

com

cervicodilatao

precoce

(multiparidade,

gemelaridade, polidrmnio, macrossomia...) tm maior frequncia de


rotura prematura de membranas.
O pr-natal inadequado, independentemente de outros fatores, est
associado ao aumento de risco de RPMO, principalmente no perodo
pr-termo.
As ITU, o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no
decorrer da gestao atual tambm esto relacionados a sua
incidncia.

4. Rotura Prematura das Membranas Ovulares - RPM (amniorrexe


prematura ou Rotura da Bolsa de guas)
H uma maior probabilidade de ocorrncia aps procedimentos
invasivos (amniocentese, cordocentese, transfuso intrauterina) e aps
circlagem do colo do tero.
Diagnstico: fundamentalmente clnico.
Na anamnese, coletar informaes sobre: momento da rotura, a
atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de lquido,
a cor e o odor do fluido.
Diagnstico diferencial: deve-se distingui-la da perda urinria
involuntria e do contedo vaginal excessivo.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)


Gravidez pr-termo: IG entre 22 semanas (ou 154 dias) e 37 semanas
(ou 259 dias).
Diagnstico de TPP: contraes uterinas frequentes (uma a cada 5 a 8
minutos), acompanhadas de modificaes cervicais caracterizada por
dilatao maior que 2,0cm. e/ou esvaziamento maior que 50%.
Diagnstico diferencial: contraes uterinas de Braxton-Hicks.
Condutas:
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem
modificao cervical, caracteriza-se o falso TPP. Tais casos costumam
evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e
tratada a causa de base. Persistindo encaminhar ao PN de alto risco.

5. Trabalho de parto prematuro (TPP)


Condutas:
Na presena de TPP com colo modificado - encaminhar ao hospital de
referncia.
Fatores de Risco: Parto prematuro prvio, histria materna de um ou
mais abortos espontneo, baixo nvel scio-econmico, idade materna
(menor que 15 ou maior que 40 anos), atividade fsica aumentada,
tabagismo, uso de cocana, situaes de alto estresse, gestao
mltipla, anomalias congnitas, polihidrmnio, DP, presena de DIU,
mioma, infeces urinrias e vaginais, principalmente vaginose
bacteriana.

6. Gestao prolongada (Ps-datismo)


Gestao que se estendeu alm de 42 semanas.
A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana,
declinando a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e
outras alteraes que so responsveis pela diminuio do aporte
nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o
aumento da morbimortalidade perinatal.
O diagnstico de certeza s pode ser feito com o estabelecimento
precoce da IG mtodo mais fidedigno a USG entre 9 a 12
semanas.
O controle da gestante nessa situao objetiva identificar a
eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria.

6. Gestao prolongada (Ps-datismo)


Por volta da 41 semana de IG ou antes disso, se houver diminuio
da movimentao fetal - encaminhar a gestante para um centro de
referncia para outros testes de vitalidade fetal.
Importante: embora encaminhada ao centro de referncia para
avaliao de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do prnatal da UBS antes da internao para o parto.
7. Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Qualquer processo capaz de limitar o potencial intrnseco de
crescimento fetal intratero.

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)


As causas da restrio do crescimento fetal podem ser divididas em
dois grupos:
1. Fatores fetais intrnsecos como sndromes genticas e infeces
congnitas;
2. Aquelas que afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o
feto, como os processos originrios na placenta associados preclmpsia, e fatores maternos como desnutrio grave, tabagismo, e
uso de drogas.
OBS: das causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que mais est
associado com casos graves de restrio do crescimento fetal.
.Ciur PIG

Causas Maternas

Causas Fetais

Causas teroplacentrias

Fatores constitucionais (peso

Anomalias cromossmicas

materno pr-gravdico < 50kg;

Numricas (principalmente

idade

materna

condio

<

19

Anomalias uterinas.

anos; as trissomias 13, 18 e 21) e

socioeconmica estruturais.

desfavorvel).
Hbitos txicos (lcool, fumo, Displasias esquelticas.

M adaptao da

drogas).

circulao materna.

Doenas

maternas

(DHEG, Infeces (rubola,

Mosaicismo

doena renal crnica, doenas toxoplasmose,


cardiopulmonares, DM, doenas
autoimunes,

anemias,

citomegalovirose,

placentar

(modificao gentica).
herpes,

infeco sfilis etc.).

etc.).
Gemelaridade.

Placentao baixa.

7. Crescimento intrauterino restrito (Ciur)


Sempre que houver discrepncia entre a IG e a AU deve haver
suspeita de Ciur.
Diagnstico: USG
Suspeita de Ciur encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco.