Enfermedad cerebrovascular

isqumica. Generalidades y TIA.

Dr. Cristian Melin

Neurologa HCUCH

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

DEFINICIN
Dficit neurolgico focal o global, de inicio brusco, no
convulsivo, que dura ms de 24 horas y que se debe
a una alteracin vascular.

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)
Alta incidencia
* Al ao aproximadamente 20 millones de personas
presenta una ECV: 36 a 45 cada minuto.
Incidencia de 150 x 100.000 hab. en Espaa.
Prevalencia de 4.000 a 8.000 por 100.000 hab.
Cualquier tratamiento que muestre efectividad en esta patologa,
aunque sea aplicable a un bajo porcentaje de pacientes, beneficiar a
un alto nmero de personas.
Bonita R. Lancet 1992; 339: 342 - 344
Hankey G. et al. Lancet 1999; 354: 1457 1463
Tratado neurologa de Sarranz

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

Alta mortalidad
* Al ao aproximadamente 5 millones de personas fallecen
como consecuencia de una ECV: 9 cada minuto.
* En Chile 28% de mortalidad a 1 mes, 33% mortalidad al
ao.
* Constituye la segunda causa de muerte en el mundo.
* Dos tercios de las muertes ocurren en pases en desarrollo.
Murray et al. Lancet 1997; 349: 1269
WHO. World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

Pronstico
* Aproximadamente 25% fallece
50% sobrevive con secuelas
25 % recupera satisfactoriamente
* Principal causa de invalidez en USA
* Recurrencia 5 a 15% durante el primer ao, hasta 40%
en 5 aos
Lyden P. NINDS 1997.
Sacco R. Neurology 1997; 49: S39 - S44.
AHA 2000.
Bosch J. et al. BMJ 2002; 324: 699 - 702.

Incidencia y pronstico del infarto cerebral en Chile

El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre
2000-2002, entreg la siguiente informacin:
Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 140 por 100.000 habitantes
ao.
La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000
habitantes ao.
93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores
de 45 aos; edad media 66.4 aos y 56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes despus de un primer infarto cerebral es de 23,3% y
la mortalidad a los 6 meses de 33%.
20% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a
los 6 meses despus de un infarto cerebral.
27,6% correspondi a hemorragia intracerebral

Fuente: Gua minsal 2007 corregida?

Lancet 2005; 365: 220615

Lancet Neurol 2007; 6: 14048

ACV isqumico: Factores de riesgo generales

A) No modificables

Edad
Genero
Raza
Historia familiar
Gentica

B) Modificables
HTA, Fibrilacin auricular (FA), tabaco, dislipidemia, obesidad,
diabetes, ACO, TIA, ACV previo, enfermedad cardaca,
ateromatosis del arco artico o cartida, OH, cido flico bajo,
aumento de fibringeno, aumento de homocistena

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

Principales factores de riesgo, por tipo de ACV

1) Enfermedad vascular aterosclertica: hipertensin,
hipercolesterolemia y tabaquismo.

2) Emblica: Fibrilacin auricular e infarto de miocardio reciente

(generalmente pared anterior).

3) Hemorrgica: la hipertensin es el principal factor de riesgo para la

hemorragia cerebral primaria, depsito de b-amiloide, alcoholismo y LDL
bajo.

4) Tambin la hipertensin es el factor de riesgo ms importante para

la lipohialinosis, que es la base de los infartos lacunares.

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

6 mecanismos de produccin de AVE

1) Trombosis arteriales. Patologa intrnseca de los vasos secundaria a
aterosclerosis, lipohialinosis, vasculitis, depsito de amiloide, malformaciones
vasculares, etc.
2) Embolias: Obstruccin vascular secundaria por embolo originado a nivel
cardaco o en los vasos extracraneales (embolismo arterioarterial, generalmente
con origen en la arteria cartida interna).
3) Hemodinmico: hipoperfusin secundaria a hipotensin o incremento de
la viscosidad sangunea.
4) Ruptura de un vaso sanguneo dentro del espacio subaracnoideo o dentro
del parnquima cerebral.
5) Trombosis de senos venosos o tromboflebitis cerebrales.
6) Citopatas mitocondriales.

Por ejemplo, ACV Hemodinmico:

-

10% infartos cerebrales

Hipoperfusin cerebral global
reas limtrofes entre dos territorios arteriales (infartos
de ltimo prado)
- ACM-ACA lob frontal, corona radiada y centro semioval parasagital
- ACM-ACP encrucijada parieto-occipital
- Territorio superficial y profundo de
la misma arteria

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
(generalidades)

OBSTRUCCIN
OBSTRUCCIN

Enfermedades
neurolgicas producto
de un dao enceflico
secundario a una
alteracin vascular.

ESTENOSIS
ESTENOSIS

RUPTURA
RUPTURA

ISQUEMIA
ISQUEMIA

OCLUSIN
OCLUSIN

HEMORRAGIA
HEMORRAGIA

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION ANATMICA DEL AVC :

OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT (OCSP):

1.
2.
3.
4.

TACI: infarto de la circulacin anterior (carotidea) total.

PACI: infarto de la circulacin anterior (carotidea) parcial.
LACI: infarto lacunar de la circulacin de arterias perforantes.
POCI: infartos de la circulacin posterior (vertebrobasilar).

Clasificacin anatmica de ACV

Sndrome Clnico
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT (OCSP):

1.TACI: Combinacin de
a) Alteracin nueva de funciones corticales superiores (afasia,
discalculia, alteraciones visuoespaciales).
b) Alteracin homnima de campos visuales.
c) Alteracin motora y o sensitiva de al menos dos segmentos (cara,
brazo, pierna).
d) Si el compromiso de conciencia impide la evaluacin de las
funciones corticales superiores y campos visuales estas se
asumen.

2. PACI: Presentan slo dos de los tres componentes de

TACI
a) Disfuncin cerebral superior aislada.
b) Dficit motor o sensitivo ms restringido que los de LACI (ej.
Confinado a una extremidad, o a la cara y la mano pero no a la
extremidad completa).

Sndrome Clnico
OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT (OCSP):
3. POCI: Cualquiera de los siguientes:
a)
b)
c)
d)

Paresia de nervio craneal ipsilateral con dficit motor y o sensitivo contralateral.

Dficit motor y o sensitivo bilateral
Alteracin de los movimientos oculares conjugados.
Disfuncin cerebelosa sin alteracin de vas largas ipsilateral (ej. Ataxia
hemiparesia).
e) Alteracin homnima aislada del campo visual.

4. LACI: Presentan un sndrome con compromiso de los tres segmentos: fascio

braquio crural o bien de dos segmentos, (no se incluyen los con uno slo
alterado):
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Motor puro
Sensitivo puro
Sensitivo - motor
Hemiparesia ataxia.
Disartria mano torpe
Movimientos anormales (infrecuente).

Bases Anatmicas e Hiptesis Fisiopatolgica

1. TACI: Implica isquemia en el territorio superficial y profundo de la arteria cerebral media
(ACM). No distingue los casos en que el territorio de la arteria cerebral anterior tambin
est infartado. Hay soporte radiolgico y anatopatolgico de que estos infartos
ocurriran slo cuando se ocluye el tronco principal de la ACM (M1), por embola o
migracin de un trombo desde arterias ms proximales, generalmente la arteria cartida
interna (ACI). Se estima que la frecuencia de estas etiologas embola/migracin de
trombo seran 2:1, y el corazn sera la fuente embolgena principal.
Representa el 15% de los ACV isqumicos.
Pronstico Malo
Causa mas frecuente: Embolia.
Recidiva: Bajo ndice.
2. PACI: Infartos corticales ms restringidos, generalmente por oclusin de la divisin
superior de la ACM (generalmente sin defecto visual), o de la divisin inferior
( generalmente sin dficit motor ni sensitivo prominente) y oclusin de otras subramas
individuales. Tambin se incluyen los infartos del territorio de la ACA e infartos
capsuloestriados secundarios a la oclusin de ramas perforantes de la ACM, que
resultan de un trombo en el tronco principal pero que la circulacin colateral de ramas
leptomeningeas evitan el infarto cortical.
Representa el 35% de los ACV isqumicos.
Pronstico inmediato bueno
Causa mas frecuente: Embolia o trombosis.
Recidiva: alto porcentaje de recidivas.

Bases Anatmicas e Hiptesis Fisiopatolgica

3. POCI: Dada la variabilidad anatmica y la rica red de colaterales alrededor del tronco es
difcil correlacionar infartos con la oclusin de ramas especficas. Sin embargo se
considerarn los infartos del tronco, el cerebelo y lbulos occipitales juntos. Hay
evidencia anatopatolgica suficiente para considerar que la relacin trombo in situ/
embolismo es 4:1. Las embolas producen ms frecuentemente sndromes del lbulo
occipital puro y el sndrome del TOP de la basilar. Los infartos no emblicos se deberan
a ateromas en la arteria que da origen a una rama circunferencial, oclusin ateromatosa
de vasos individuales y alteracin de la irrigacin colateral luego de una oclusin ms
proximal.
Representa el 25% de los ACV isqumicos.
Pronstico inmediato bueno
Causa mas frecuente: trombosis.
Recidiva: alto porcentaje de recidivas.

4. LACI: Los cinco mayores sndromes son altamente caractersticos de infartos lacunares
en el puente o ganglios de la base. En la mayora de los casos cuando la TC es
negativa la RM muestra un infarto lacunar en el puente. Se produciran por alteraciones
intrnsecas de las arterias perforantes basales por lipohialinosis o microateroma.
Representa el 25% de los ACV isqumicos.
Pronstico bueno
Causa mas frecuente: Lipohialinosis.
Recidiva: 15 % sin tto de HTA, 2% con TTo de HTA.

Clasificacin etiolgica de las Enfermedades

Cerebrovasculares
Las ECV Comprenden dos grandes Grupos :
1.

ECV Isqumica: Es
la que se produce como
consecuencia de la oclusin de un vaso sanguneo
intracraneal por trombosis o embolia, o ataque transitorio
de isquemia.

2. ECV Hemorrgica: Es causada por la ruptura de un vaso

intracerebral o en el espacio subaracnoideo, la
intraparenquimatosa y la intraventricular primaria.

Clasificacin Etiolgica
1.

Isqumicas:

2.

Ataque transitorio de isquemia cerebral

Trombosis cerebral
Embolia cerebral
Lacunar

Hemorrgicas:

H.Subaracnoidea
H.Cerebral

3. Traumticas:

Hematoma Subdural
Hematoma Epidural

CLASIFICACION ETIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES

CEREBROVASCULARES (TOAST) Trial of Org 10172 in
Acute Stroke Treatment

Aterotrombtica
CV

20%

d
Lacunar
a

20%

Isqumica

i
c
a
c
i
f
si

80%
ECV

a
l
C

Hemorrgica
20%
Stroke. 1993;24:35-41

i
t
E

c
i
g

Emblica
Cardiognica 20%
l
o
Causa no precisada
Otras

20%
5%

Intraparenquimatosa

10%

Sub-Aracnoidea

10%

CLASIFICACIN TOAST DE LOS SUBTIPOS DE

INFARTOS AGUDOS:
1.
2.
3.
4.
5.

Ateroesclerosis de arterias de mediano calibre (embolismo/trombosis)

Cardioembolismo (riesgo alto/ riego moderado) CV
A
Oclusin de vaso pequeo (infarto lacunar)
deo probable)
Infarto de otra etiologa determinada (posible
Infarto de etiologa indeterminada:
ica
a) Dos o ms causas posibles
b) Evaluacin sin hallazgos
c) Evaluacin incompleta.

i
t
E

g
l
o

i
El diagnstico se basa en laac
presentacin clnica y exmenes
c
complementarios: neuroimgenes:
TC/RNM de cerebro, imgenes cardiacas:
i
f
i
ecocardiograma TT/TE,sduplex de arterias extracraneales, anteriografa y
a Segn lo anterior se pueden tener distintos niveles
laboratorio de trombofilia.
l
C Probable: si los hallazgos clnicos, neuroimgenes y
de certeza diagnstica:

estudios etiolgicos son consistentes con un tipo de etiologa y las otras se

excluyen. Posible: hallazgos clnicos y neuroimgenes son consistentes pero
el resto del estudio no se realiza.

1. Arterioesclerosis de vaso mediano: estos pacientes tienen clnica y

neuroimgenes compatibles con la estenosis significativa (>50%) u oclusin de
una arteria cerebral mayor, o una rama cortical, presumiblemente por
arteriosclerosis. Hallazgos clnicos incluyen alteracin de las funciones
corticales (afasia, negligencia, alteracin motora, etc.), disfuncin cerebelosa o
de tronco. Apoyan el diagnstico la historia de claudicacin intermitente, crisis
isqumicas transitorias del mismo territorio, soplo carotideo y disminucin de
pulsos. Son potencialmente secundarios a la arteriosclerosis de vasos
medianos los infartos corticales, cerebelosos, de tronco o subcorticales
hemisfricos >1,5 cm de dimetro en la TC o RNM de cerebro. Es necesario el
hallazgo de estenosis >50% de la arteria extra o intracraneal correspondiente,
en el duplex o arteriografa. Se debe excluir una potencial fuente
cardioemblica. No se puede realizar el diagnstico si el duplex o la
arteriografa estn normales o muestran una alteracin mnima.
2. Cardioembolismo: pacientes con oclusiones arteriales presumiblemente
secundarias a un trombo cardaco. Las fuentes cardiacas se dividen en
aquellas de alto y mediano riesgo de embolizar. Se debe encontrar al menos
una fuente cardioemblica para el diagnstico de posible o probable. La clnica
y neuroimgenes son similares a las de arteriosclerosis de vaso mediano.
Apoyan el diagnstico la historia de TIAs o AVCs en ms de un territorio
vascular o embolas sistmicas. Se deben descartar potenciales trombosis o
embolas originados en la arteriosclerosis de vaso mediano. El infarto que
ocurra en un paciente con fuente cardioemblica de moderado riesgo y
exclusin de otras etiologas se clasifica como posible.

3. Oclusin de vaso pequeo: infartos lacunares de otras

clasificaciones. El paciente debe presentar un sndrome clnico
lacunar tpico y no presentar disfuncin cortical. La historia de
diabetes Mellitus y o hipertensin apoyan el diagnstico. Tambin
deben tener neuroimgenes normales o compatibles con un infarto
<1,5 cm de dimetro. Se debe descartar fuente cardioemblica y
estenosis >50% de un vaso mediano del mismo territorio.
4. Infarto de otra etiologa determinada: Incluyen a aquellos con
causas infrecuentes de infartos como: vasculopatas, trombofilia y
transtornos hematolgicos. Deben tener clnica y neuroimgenes
compatibles con un infarto agudo independiente de la localizacin o
tamao. Los exmenes serolgicos o arteriografa deben demostrar
esta causa infrecuente de infarto. Se debe descartar fuente
cardioemblica y arteriosclerosis de vaso mediano.
5. Infarto de causa indeterminada: En aquellos con evaluacin
exhaustiva pero sin etiologa, evaluaciones incompletas. Tambin
incluye a aquellos pacientes con dos posibles causas del AVC. Por
ejemplo un paciente con una fuente cardioemblica de riesgo
moderado, ms otra posible causa de infarto.

Antes de hablar de infartos cerebrales, vamos

a hablar de avisos de (Predictores de AVE)
As como la angina es para el IAM, el TIA
(transient ischemic attack) lo es para el
ACV (accidente cerebrovascular).
TIA = AIT = TIT etc.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUMICA

CLASIFICACIN DE ECV ISQUMICAS

1.

Accidente isqumico transitorio (AIT, CIT, TIA): Dficit

neurolgico focal o global, de inicio brusco, no convulsivo, que dura
menos de 24 horas y que se debe a una alteracin vascular.
En general, la duracin es menor a una hora; No deben haber
lesiones en neuroimgenes, TAC o Resonancia Magntica de
cerebro.

2.

Ictus, stroke o ACV (AVE): Dficit neurolgico focal o global, de

inicio brusco, no convulsivo, que dura ms de 24 horas y que se
debe a una alteracin vascular. (Causado por disminucin del flujo
sanguneo en un territorio. Aparecen lesiones en neuroimagen TAC o
RM de cerebro)

CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA

* No debe tener lesiones en neuroimagen (TAC o RM de cerebro)
* Es el equivalente de la angina al infarto al miocardio.
* TIA carotideo habitualmente dura menos de 14 minutos, el vertebrobasilar
menos de 8 minutos.
* Aproximadamente un tercio har posteriormente un AVE:
10 a 20% en los primeros 90 das, 50% de ellos en las primeras 24 a 48 horas.
* Los TIAs que duran ms de una hora sugieren un origen cardaco.
* TIAs repetitivos, de menor duracin y similares entre s son sugerentes de
ateroesclerosis. Esto ltimos son los ms frecuentes en personas mayores de 65
aos y con factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda en los casos de CIT reciente hospitalizar y estudiar su
mecanismo y causa.
Etiologa o causas de TIA: Aterotrombtica, emblica, hemodinmica, diseccin
arterial, fibrodisplasia, alteraciones hematolgicas etc. Es un sndrome.

CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA (TIA)

Episodio isqumico que se resuelve espontneamente en primeras 24 horas

Mayora dura menos de 20 min. Si son recurrentes y similares ente s
hablan de etiologa ATE.
Solo 15% dura ms de 1 hora (sugieren etiologa cardiaca).

80% en circulacin anterior, 20% en posterior.

Principal indicador de ACV

24 - 29% de pacientes con TIA se infartan en 5 aos.
4 - 8% en primer mes.
12 a 13% el primer ao.

Preceden a AVE ATE en el 50%, Emblicos en el 30% y lacunares en el 14%.

Si un dficit neurolgico dura ms de una hora, probablemente

ser un ACV y se vern lesiones en una RM cerebro

TIA como palabra aislada, no significa NADA!!!

Se debe aclarar si es un TIA de territorio anterior o posterior
Sntomas sugerentes de TIA carotdeo (80%):

Amaurosis fugax (ipsilateral)

Debilidad contralateral
Dficit sensitivo contralaterales
Afasia
Compromiso homnima contralateral de campo visual

Sntomas sugerentes de TIA vertebrobasilar (20%):

Debilidad bilateral o cambiante

Sndrome alterno (par craneal de un lado y paresia del otro lado)
Defectos de campo visual bilaterales.
Vrtigo, diplopa, disfagia, disartria, ataxia.

ABCD2 Stroke risk

2-Day

7-Day

90-Day

0-3 points: Low Risk

1.0%.

1.2%.

3.1%.

4-5 points: Moderate Risk

4.1%.

5.9%.

9.8%.

6-7 points: High Risk

8.1%.

11.7%.

17.8%.