CASO

CLINICO

FILIACION
Nombre:
Edad:

S.P.P

84

Ocupacin:
CIP:

Ama de casa.

03522945

Procedencia:

Lima

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: +/- 3-4 sem

Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

Signos y sntomas:
-Dolor plantar pie derecho.
-Sensacin de adormecimiento en pie
derecho.
- Cambios de coloracinnecrosis.

RELATO

Paciente acude con un tiempo de enfermedad de 3 a

4 semanas aproximadamente caracterizado por dolor
en la planta de pie derecho, tipo punzante de
moderada intensidad (6/10), que se centraba en taln
y en I,II y III ortejo de pie derecho sin irradiacin
asociado a sensacin de adormecimiento en dichas
zonas, niega cambios de coloracin , refiere que hace
dos semanas presenta cambio de coloracin
(eritematoso) con aumento de volumen, una semana
antes del ingreso la coloracin se torna de violcea a
negra del III y II ortejo, 2 das antes del ingreso acude
a policlnico donde le refieren que se trata de necrosis
y celulitis indicndole antibioticoterapia derivndola
al CEMENA donde es hospitalizada.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito Normal

Sed - conservada

Orina sin alteraciones

Deposiciones cada 2-3 das

Sueo disminuido.

ANTECEDENTES
-Personales: Alcohol(+), Tabaco (+) hasta los 40
-Mdicos

DM(-), HTA(+) 2016, tto con enalapril.

Artrosis(+) hace 40 aos tto con AINES.

Gastritis(+) hace 10 aos en tto con omeprazol.

RAMS: niega.

Ginecolgicos: FUR: a los 45 aos, G3P3003, no patologas

ginecolgicas.

-Quirrgicos

Ciruga de rodilla prtesis derecha e izquierda

Ciruga de cadera prtesis derecha e izquierda

EXAMEN CLINICO
FUNCIONES VITALES

FC: 90x FR: 20x T:36.5C PA: 100/60 mmhg

Peso: 60Kg Talla: 1.52cm IMC: 25.9%

Aspecto general: AREG, AREH, AREN .

Piel, Anexos, TCSC: Tibia, hidratada, elasticidad
disminuida, LLC<2, aumento de volumen en
miembro inferior derecho hasta tobillos +/+++, piel
fra en regin distal de ortejos de ipsilateral.

EXAMEN REGIONAL

Cabeza: Normocefalo, no facie caracterstica, pupilas reactivas a la luz, isocoricas,

fosas nasales permeables, mucosas humedad .
Cuello: cilndrico, trquea sin desviaciones no se palpa tiroides.

TyP: Murmullo vesicular pasa bien por ACP, no ruidos agregados, estructuras seas
conservadas.

Cardio: RC rtmicos de buena intensidad, SOPLO II,IV en foco mitral, no se palpa

choque de punta. Pulso pedio (-)

ABD: Blando, depresible no doloroso a la palpacin, no masas.

GU: PPL(-), PRU(-)

SNC: LOTEP, GLASGOW 15/15

PIE DERECHO: PIEL FRIA Y NECROSIS DE I,II Y III ORTEJO, PIEL ERITEMATOSA,
AUMENTO DE VOLUMEN, PIEL DESCAMATICA EN ZONA DE TALON, FRIALDAD DISTAL.

Impresin diagnostica:

-NECROSOS DISTAL DE I,II Y II ORTEJO DE

PIE DERERECHO
-DC ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
DE MMID

Plan:
- SE HOSPITALIZA
-COBERTURA ANTIBIOTICA
-SS EXMS DE LABORATORIO
-SS ANIGIO TEM

Hematolgicos
06/09/16

08/09/16

11/09/16

12/09/16

Hemoglobina

8.5mg/dl

7.8mg/dl

7.6mg/dl

8.1mg/dl

Leucocitos

10 730/mm3

8 480/mm3

5 700/mm3

5 880/mm3

Abastonados

0%

0%

0%

2%

Segmentados

81%

82%

73%

73%

Neutrfilos

81%

82%

73%

75%

Eosinfilos

1%

0%

2%

2%

Basfilos

0%

0%

0%

0%

Linfocitos

13%

11%

17%

15%

Monocitos

5%

7%

8%

8%

Plaquetas

678 000/mm3

587 000/mm3

613 000/mm3

638 000/mm3

Hematolgicos
06/09/16

08/09/16

11/09/16

12/09/16

Protena C
Reactiva

10.65mg/dl

Tiempo de
Protrombina

12.8

13.8

13.9

Tiempo Parcial
de
Tromboplastin
a activada

29

28

26

2 min

2 min

Tiempo de
Sangra
Grupo y Factor
RH

O, RH +

Bioqumica y Electrolitos
Glucosa

06/09/16

08/09/16

11/09/16

142mg/dl

99mg/dl

124mg/dl

21.4mg/dl

34.24mg/dl

25.68mg/dl

0.6mg/dl

0.6mg/dl

0.7mg/dl

Urea
Creatinina

1.2mg/dl

TGP

37mg/dl

TGO

24mg/dl

Sodio

135mEq/L

137mEq/L

Potasio

5.1mEq/L

3.3mEq/L

3.2mEq/L

Cloro

102mEq/L

105mEq/L

103mEq/L

Calcio

8.8mg/dl

Fsforo

1.7mg/dl

12/09/16

27/07/16

Interconsulta Ciruga
Cardiovascular (07/09/16)

Diagnsticos:

Evento isqumico de pie derecho y dedos 1, 2, y

3.

D/C Tromboembolia de MM.II. Derecho

Plan:

Se solicita Angiorresonancia de MM.II. previa

evaluacin renal

Angiorresonancia de MMII

Interconsulta Cardiologa
(08/09/16)

Diagnsticos:

1. Enfermedad Arterial Perifrica

2. Artrosis.

3. Gastritis

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal, FC: 78 x, trastorno de repolarizacin

ntero-septal

Plan:

Se solicita Ecocardiografa

ECOCARDIOGRAGIA

Interconsulta Traumatologa
(10/09/16)

Examen Fsico:

No se palpa pulso pedio derecho.

Cambio de coloracin de planta de pie y taln derecho.

Diagnsticos:

1. Necrosis (Gangrena Seca) en 1, 2, y 3 ortejo del pie derecho

Secundaria a Enfermedad Arterial Perifrica

2. D/C Trombosis MM.II Derecho

Plan:

Se solicita Arteriografa Vs. Ecografa Doppler de MM.II. Derecho para

determinar el nivel de amputacin.

Se solicita Riesgo Quirrgico cardiolgico y neumolgico, Grupo y Factor RH,

HIV, HBsAG.

Interconsulta
Gastroenterologa (11/09/16)

Plan:

1. Mantener NPO e IBPs.

2. Suspender Clopidogrel, Enoxaparina, y

Cilostazol.

3. Se realizar Endoscopa Digestiva Alta de

urgencia.

4. Transfundir 01 unidad de Paquete Globular.

5. Control de Hgma y Hto 6 horas posttransfusional

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Interconsulta Cardiologa
(12/09/16)

Electrocardiograma:

Ritmo sinusal, FC: 70 x

Riesgo Quirrgico III

Interconsulta Neumologa
(12/09/16)

Radiografa de Trax:

No presenta alteraciones.

Puede ser intervenida quirrgicamente.

I JUNTA MEDICA (14/09/16)

ANTECEDENTES :

HTA

ARTROSIS DE MIEMBROS INFERIORES

GASTRITIS
ESTADO ACTUAL: DELICADO
DIAGNOSTICO:

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

NECROSIS DE FALANGE DISTAL DE I, II Y III DEDO DEL PIE DERECHO

ULCERA DE UNION ESOFAGO GASTRICA: HDA FORRESTA IIC

ESOFAGITIS

CONCLUSIONES
La junta medica, despus de haber evaluado integralmente a la
paciente recomienda que:

Ampliar estudios con ecografa doppler arterial de miembros

inferiores y angiotem de miembros inferiores.

Mantener terapia de inhibidores de protones a doble dosis va

oral y agregar sucralfato.

Reiniciar terapia con anti agregante plaquetario y cilastazol.

Ecografa Doppler (14/09/16)

Hallazgos:

Mltiples placas ateromatosas clcicas desde la arteria

femoral comn hasta la arteria pedia, las cuales dificultan
la evaluacin del sistema arterial.

A nivel de la arteria femoral comn derecha, la estenosis

es de 55% con onda trifsica.

En el resto de arterias se observa ondas monofsicas, lo

que traduce insuficiencia arterial severa, mayor a nivel de
arteria pedia donde se aprecia onda en parvus tardus. A
nivel de tarso distal no se detecta flujo vascular.

ANGIO TEM DE MIEMBRO

INFERIORI BILATERAL (27/09/16)

II JUNTA MEDICA 30/09/16

ANTECEDENTES:

ARTROSIS DE MIEMBROS INFERIORES

GASTRITIS

ESTADO ACTUAL

DELICADO

DIAGNOSTICO

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

NECROSIS DE FALANGE DISTAL DE I, II Y III DEDO DEL PIE

DERECHO

CONCLUSIONES
La junta medica despus de haber evaluado
integralmente a la paciente recomienda que :

Efectuar angiografa de MID. Con posibilidad de

angioplastia y/o implante de stent.

Pletismografa (04/10/16)

INSUFICIENCIA
ARTERIAL
SEVERA
BILATERAL A
PREDOMINIO DE
LADO DERECHO.

ACTUALMENTE (05/10/16)

Paciente de 84 con diagnsticos de:

NECROSIS DE I,II Y II ORTEJO DE PIE DERECHO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA DE MMII

ANEMIA MODERADA

ULCERA DE LA UNION GASTRO ESOFAGICA, FORREST IIC

PACIENTE REFIERE DOLOR DE INTENSIDAD 8/10 QUE SE IRRADIA

ESPORADICAMENTE A TALON DERECHO, NO REFIERE OTRAS MOLESTIAS.
EX FISICO:
PIE DERECHO: NECROSIS DE I,II Y II ORTEJO DE PIE DERECHO, PULSO PEDIO
AUSENTE, FRIALDAD DISTAL EN POSICION DE CUBITO DORSAL, COLORACION
ERITEMATOSA QUE CAMBIA DE COLORACION AL MOVIMIENTO EN 1/3 DISTAL DE PIE
DERECHO, LESION DE 0.5CM DE BORDES ERITEMATOSOS EN TALON DE PIE
DERECHO.
PLAN : JUNTA MEDICA MAANA

Indicaciones (05/10/16)

1. Dieta igual

2. Heparina Sdica 15 000UI, pasar en bomba de infusin en 24hrs

3. Omeprazol 20mg VO 1 tab c/24hrs en ayunas

4. Sucralfato 10cc c/8hrs

5. Clopidogrel 75mg VO 1 tab c/24hrs

6. Cilastazol 100mg VO c/12hrs

7. Tramadol + Paracetamol VO 1 tab c/8hrs

8. Tramadol 50mc SC PRN a dolor intenso

9. Alprazolam 0.5mg VO 1 tab en la noche

10. Lactulosa 20cc c/12hrs

11. Control de Funciones Vitales

12. Junta Mdica maana (06(10/16)

13. Se solicita Hemograma, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de