RETINOPATIA DIABETICA

DR. EDUARDO KU
CURSO DE CIRUGIA II CAPITULO DE OFTALMOLOGIA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO SEDE PIURA

DIABETES MELLITUS
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO:
GLUCOSA CASUAL DE 200 mg./dl.
GLUCOSA EN AYUNAS DE 126 mg./dl.
GLUCOSA DE 200 mg./dl. 2h despus de Curva de
Tolerancia a la Glucosa
Hb A1C => 6.5 % ( Certificado por la NGSP)
* NGSP: Programa Nacional de Estandarizacin de Hemoglobina Glicosilada de los Estados Unidos
(NGSP de sus siglas en ingls National Glycohemoglobin Standardization Program)

PREVENCION
CONTROL DE GLICEMIA:
Hb A 1 C
<7%
GLUCOSA PRE PRANDIAL 90-130 mgd/dl
GLUCOSA POST PRANDIAL < 180 mgd/ dl

PREVENCION
CONTROL DE PRESION ARTERIAL:
SISTLICA
<130 mm Hg
DIASTLICA
< 80 mm Hg
CONTROL DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
LPIDOS (mg./dl ) LDL colesterol < 100
HDL colesterol >40
Triglicridos < 150

SEGUIMIENTO
Hb A1C..TRIMESTRAL
FONDO DE OJOANUAL
PERFIL LIPDICO..ANUAL
MICROALBUMINURIA..ANUAL
CREATININA..ANUAL
PRESIN ARTERIALCADA CONSULTA
PESO.......CADA CONSULTA

TENER EN CUENTA QUE

LA DIABETES TIENE ALTO COSTO PERSONAL Y
SOCIAL
COMPLICACIONES CRNICAS PUEDEN
PREVENIRSE
DE NO PREVENIRSE HABRN POBLACIONES
JVENES CON CEGUERA, AMPUTADOS Y
RENALES
SE REQUIERE LABOR EDUCATIVA Y
MOTIVADORA

RETINOPATA DIABTICA
DEFINICIN
La RD es una microangiopata que afecta
arteriolas , precapilares, capilares y vnulas de la
retina.
TIPOS DE DIABETES
1. Diabetes Tipo I(5 a 10%)
2. Diabetes Tipo II
(90 a 95%)

DIABETES MELLITUS TIPO I

EN ADOLESCENTE Y ADULTO JOVEN
MAYORMENTE INSULINO DEPENDIENTE
LOS CAMBIOS DE RETINOPATA SE DAN A LOS 5 AOS
PRESENTACIN MS AGRESIVA
LA PFC LASER PODRA SER MS EXTENSA Y
TEMPRANA QUE EN EL TIPO 2
ESTARA INDICADO REALIZAR VITRECTOMA MS
TEMPRANO QUE EN LOS TIPO 2

DIABETES MELLITUS TIPO II

SE PRESENTAN EN ADULTOS Y MAYORES
CAMBIOS RETINALES APARECEN GENERALMENTE A
LOS 10 AOS DE ENFERMEDAD
ES EL TIPO MAS COMUN ( 90 95% )
EVOLUCION LENTA Y PROGRESIVA DEPENDIENTE DE
UN ADECUADO CONTROL SISTEMICO
EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCION

FACTORES DE RIESGO DE RD:

Duracin de la diabetes
Tipo de diabetes
Mal control metablico de la diabetes
(niveles de hemoglobina glicosilada)
4. HTA
5. Dao renal
6. Anemia
7. Hipercolesterolemia
1.
2.
3.

RETINOPATA
DIABTICA
PATOGNESIS: Presenta caractersticas de
oclusin microvascular y hemorragias.
Oclusin Microvascular. Factores
responsables:
Engrosamiento de la membrana basal
capilar
Lesin y proliferacin de cls. endoteliales
capilares
Alteraciones de los GR con transporte
anormal de O2
Aumento de la adhesividad y agregacin
plaquetaria

RETINOPATA DIABTICA
EFECTOS
RETINA:

DE

LA

HIPOXIA

DE

1. Formacin de comunicaciones venovenosas (AMIR)

2. Neovascularizacin: causada por
factores de crecimiento
elaborados por
el tejido retiniano
hipxico.
EXTRAVASACION MICROVASCULAR:
Ocasionada por ruptura de la barrera
hematoretiniana, con salida de los
componentes del plasma hacia la
retina,
como
consecuencia
del
aumento de la permeabilidad vascular.

RETINOPATIA
DIABETICA NO
PROLIFERATIVA
(RDNP)
COMPRENDE EL 90 A 95% DE LOS CASOS DE
RD

RETINOPATA DIABTICA
1. RETINOPATA DIABTICA
NO PROLIFERATIVA
(RDNP) O DE FONDO
Los cambios patolgicos
son intrarretinales
LESIONES BSICAS
- Microaneurismas
- Hemorragias
- Exudados Duros
- Exudados Blandos
- Arrosariamiento Venoso
- Anomalias Microvasculares
Intraretinales (AMIR o IRMA)

RDNP
A. MICROANEURISMAS (Ma):
Localizacin: Capa Nuclear
Interna,
Mas frecuentes en el lado
temporal de la mcula
Se observan como pequeos
puntos rojos de bordes lisos
bien definidos
Miden entre 15 y 125 micras

RDNP
B. HEMORRAGIAS (H)
Se
producen
por
rupturas
de
microaneurismas, capilares o vnulas.
Profundas: rojas , pequeas y
redondeadas, de bordes irregulares.
Superficiales:
- en llama
- se localizan en capa de fibras
nerviosas
- se originan a partir de arteriolas
precapilares ms superficiales

RDNP
C. EXUDADOS DUROS (ED)
depsitos blancos o blanco
amarillentos
lmites irregulares
tamao variable
localizacin en CPE y CNI
depsitos extracelulares de
lpidos y lipoprotenas
se ven aislados o agrupados
adoptan forma de estrella, anillo
o placas compactas

RDNP
D. EXUDADOS BLANDOS (EB)

redondeados u ovales
blanco amarillentos
bordes imprecisos
localizacin superficial, capa
fibras nerviosas
causadas por oclusin capilar
que determina interrupcin
del
flujo
axoplsmico
originado por la isquemia

RDNP
E.ARROSARIAMIENTO
VENOSO (ArV)
Vnulas retinales de calibre
irregular con zonas sucesivas
de dilatacin y estenosis que
adoptan la forma de salchicha
o rosario.
Se asocia con progresin a
RDP.

RDNP
F. ANOMALAS
MICROVASCULARES
INTRARRETINIANAS (AMIR)
Alteraciones de la red capilar en
forma de segmentos vasculares
intraretinales, dilatados y
tortuosos alrededor o adyacentes
a las zonas de no perfusin.
Ausencia de extravasacin a la
AFG
Derivan de vnulas retinales y
desarrollan asas de neocapilares
que tambin drenan en una
vnula retiniana (comunicaciones
veno-venosas).
.

RDNP - VALORACION
RDNP LEVE
Escasos microaneurismas y/o
hemorragias y/o exudados
RDNP MODERADA
Presencia de microaneurismas
y/o hemorragias y/o exudados
en 2 o 3 cuadrantes

RDNP SEVERA
REGLA 4 2 - 1
MICROANEURISMAS y/o
MICROHEMORRAGIAS EN
4 CUADRANTES
ARROSARIAMIENTO
VENOSO EN 2 O +
CUADRANTES
AMIR (IRMAS) EN 1 o +
CUADRANTES
NO NEOVASCULARIZACIN

RETINOPATA
DIABTICA
PROLIFERATIVA
AFECTA AL 5 - 10% DE LA POBLACIN DIABTICA.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

A. NEOVASCULARIZACIN (NV)
Define la RDP.
Los neovasos nacen en la retina
o
en
el
disco
ptico
extendindose por la superficie
retinal o hacia el centro del ojo. Son
una respuesta a la isquemia.
Se desarrollan como proliferaciones
endoteliales a partir de las venas,
pasan por defectos de la MLI para
situarse en el espacio vtreo retiniano virtual.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

Neovascularizacin del Disco (NVD)
Presencia de neovasos en o dentro de un dimetro
papilar del disco ptico.
Los neovasos se originan en el sistema vascular
peripapilar que irriga el disco ptico.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

Neovascularizacin
Extra Papilar (NVE)
Neovasos situados en
cualquier parte de la
retina, a ms de 1 DD.
Se localizan en la parte
proximal del tejido no
perfundido.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

B. PROLIFERACIN
FIBROVASCULAR
Se presenta individualmente o
asociada a neovasos en cualquier
rea de la retina, formando finas
lminas o cordones o zonas de
condensacin de tejido.
Derivan de las clulas gliales y
proliferan slo en el vtreo
posterior y MLI.

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

C.

DESPRENDIMIENTO
POSTERIOR (DVP)

HEMORRAGIAS:
preretiniana.

VTREO

intravtrea

Hemorragia
pre-retinal
(retrohialoidea): la sangre queda
atrapada
entre la retina
y la
hialoides
posterior
desprendida.
Adopta la forma de nave o barco.
Hemorragia vtrea (HV): se produce
cuando la sangre atraviesa la MLI y
la hialoides posterior y se extiende a
la cavidad vtrea.

RETINOPATA

DIABTICA PROLIFERATIVA

D. DESPRENDIMIENTO DE
RETINA (DR)
La traccin ejercida sobre la
retina por el tejido fibroso
ocasiona DR Traccionales
(antero-posteriores
o tangenciales).
Se subdividen en
extramaculares y maculares.

RDP - VALORACION
FACTORES DE RIESGO
1.Presencia de neovasos
2. Localizacin de los neovasos
en el disco o dentro de 1 DD
del mismo (NVD)
3.Severidad o extensin de los
neovasos
- NVP > a un tercio de rea
papilar (NVP > 0.33 DD)
- NVE < a medio dimetro de
disco (NVE > 0.5 DD)

4.
Presencia de
hemorragia preretinal (HP) y/o
vtrea (HV)

RDP con alto riesgo ( CAR )

Presenta 3 4 factores de riesgo.

RDP - VALORACION
RDP muy avanzada (terminal)
HP/HV que oscurecen el fondo e impiden valorar la
extensin de los neovasos.
Desprendimientos traccionales de retina (DTR):
1. DTR extramacular (mcula aplicada)
2. DTR macular (mcula desprendida - indicacin
de vitrectoma)
Glaucoma neovascular
Phthisis bulbi

RDP

EDEMA MACULAR DIABETICO

(puede aparecer en cualquier fase de
la RD)

RD Edema Macular - #1
Ocasionado por
hiperpermeabilidad de los
capilares retinianos.
Inicialmente se localizan entre
las capas PlexExt y NucInt.
Posteriormente puede afectar
la CPlexInt y todo el grosor de
la retina.
La mcula puede adoptar un
aspecto cistoideo o petaloide
por acumulacin del fluido
entre los axones orientados
oblicuamente en la capa de
Henle.

AV

EDEMA MACULAR
DIABTICO

RD EMCS (EDEMA MACULAR

CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO)
Engrosamiento de retina < 500
micras del centro de la fvea.
Exudados duros a menos de
500 micras de la fvea
asociado a engrosamiento
retiniano adyacente.
Engrosamiento retiniano de
tamao igual o superior a 1
DP, localizado a menos de 1
DP del centro.

RD AFECTACION MACULAR
MACULOPATA
Maculopata Focal: por extravasacin focal
a partir de
microaneurismas. Asociada a edema macular leve y exudados duros.
Maculopata Difusa: engrosamiento retiniano de tamao igual o
superior a 1 DD.
Maculopata Isqumica: hallazgos oftalmolgicos semejantes a
maculopata difusa. Para diferenciarlo se requiere AFG en la cual se
aprecian reas de no perfusin capilar en las regiones macular y
paramacular.

PANFOTOCOAGULACIN LASER
- INDICACIONES
1.- RD NO PROLIFERATIVA
SEVERA
2.- RD PROLIFERATIVA DE
CUALQUIER TIPO
3.- ISQUEMIA DETECTADA
CON AFG

PANFOTOCOAGULACIN LASER
- RETRATAMIENTO ( 30 - 40% )
CUANDO CONSIDERAR
RETRATAMIENTO :
FALLA EN LA REGRESIN DE
LOS NEOVASOS.
AUMENTO DE LA
NEOVASCULARIZACIN.
APARICIN DE NUEVA
HEMORRAGIA VTREA.

PANFOTOCOAGULACIN LASER
- OBJETIVOS
ESTABILIZAR LA RETINOPATA
PREVENIR LA PRDIDA VISUAL
SEVERA
a) Efectividad del 50 al 90 %
b) El tratamiento raramente
mejora la visin, pero puede
empeorarla ( informar al
paciente )
c) Destruye retina periferica para
mejorar el aporte a la retina
central (zona mas importante)

PANFOTOCOAGULACION LASER
- METODOLOGIA
TRATAR LA PERIFERIA POR
FUERA DE LAS ARCADAS,SI
ES POSIBLE HASTA LA ORA
SERRATA
LOS DISPAROS DEBEN SER
UNO DEJANDO UNO ( UNO
SI UNO NO )
CON LA FORMACIN DE LAS
CICATRICES EL ESPACIO
ENTRE LOS PUNTOS SE
HACE MENOR

PANFOTOCOAGULACION LASER
- METODOLOGIA
# DE SESIONES:
SI SE REALIZA UNA SOLA
SESIN SE PRODUCE
GRAN INFLAMACIN
(AUMENTA EDEMA
MACULAR, DC, DR)
SI SE REALIZA EN 2 O 3
SESIONES CON UNA
SEMANA DE INTERVALO
ES MEJOR.
SI EL PACIENTE
PRESENTARA DOLOR DISMINUR EL DIMETRO
y/o LA POTENCIA DEL
DISPARO

PANFOTOCOAGULACION LASER
- RESULTADOS
FINALIZAMOS EL
TRATAMIENTO AL ESTABILIZAR
LA RETINOPATA
LOS NEOVASOS DISMINUIRN
DE CALIBRE O INCLUSO
DESAPARECEN EN DAS O
SEMANAS
SE LOGRA REGRESIN DE LA
RETINOPATA EN EL 70%
LOS RESULTADOS SON
MEJORES EN DIABTICOS
TIPO 2.

PANFOTOCOAGULACION LASER
EN EDEMA MACULAR
EL EDEMA PUEDE TRATARSE
PREVIAMENTE A LA
PANFOTO CON UNA IV DE
TRIAMCINOLONA O UN
ANTIANGIOGNICO
EL EDEMA MACULAR TIENDE
A EMPEORAR CON LA PFC
INFORMAR AL PACIENTE DE
ESTE EVENTO
EDEMA MACULAR; SEPARAR
LAS SESIONES 2 SEMANAS.

PANFOTOCOAGULACION
LASER - COMPLICACIONES
DISMINUCIN DE LA VISIN ( NO ES A CAUSA DEL
TRATAMIENTO SINO POR EVOLUCION NATURAL DE LA
ENFERMEDAD )
REDUCCIN DEL CAMPO VISUAL PERIFERICO
HEMORRAGIA VTREA O SUBHIALOIDEA; POR LO
GENERAL SON COINCIDENCIAS, ADVERTIRLES
QUEMADURAS MACULARES (GRAVE)
EL PACIENTE PUEDE ABANDONAR EL TRATAMIENTO
( usualmente x temor o no mejoria visual)

CONTROLES RECOMENDADOS E INDICACIONES DE LA

AFG Y TRATAMIENTO LASER SEGN EL NIVEL DE
SEVERIDAD DE LA R.D.

BEVACIZUMAB (Avastin) y
RANIBIZUMAB(Lucentis) RD
VEGF AUMENTADOS EN LA RD
BEVACIZUMAB NO EST ACEPTADO POR LA FDA
EN EMD DIFUSO:SIGNIFICATIVO EFECTO
CLNICO,ESTABILIZA Y MEJORA LA VISIN, LA OCT Y LA
AFG A LOS 24 MESES
PRESENTAN EVENTOS CARDIOVASCULARES 5%
LA EFICACIA Y SEGURIDAD NO EST PROBADA A
LARGO PLAZO

DISPOSITIVOS DE LIBERACIN
PROLONGADA DE CORTICOIDES

BIODEGRADABLE: OZURDEX (DEXAMETASONA): NO SE

NECESITA EXTRAERLOS
FLUOCINOLONA: PRODUCE MUCHA HIPERTENSIN
OCULAR Y CATARATAS.

OZURDEX

RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA

VITRECTOMA VIA PARS PLANA:
Indicaciones:
1. Hemorragia vtrea persistente grave
2. Desprendimiento de retina por traccin
que afecta la mcula
3. DR Mixto (por traccin y rhegmatgeno)
4. Proliferacin fibrovascular
inexorablemente progresiva
5. Rubeosis iridis asociada a hemorragia
vtrea
6. Hemorragia subhialoidea premacular,
persistente y densa

SISTEMAS DE VITRECTOMA

CONSIDERACIONES
QUIRURGICAS EN RD
IMPORTANCIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
( ANOTAR EN LA HC LA EXPECTATIVA FUNCIONAL )
TRATAR DE APLICAR LASER PREVIAMENTE o
APLICAR LASER EN EL POST OP. INMEDIATO ( OIB )
POBRE DILATACIN PUPILAR
RUBEOSIS ACTIVA o RDP : DECIDIR Anti-VEGF PRE
OPERATORIO (3-5 dias antes)
EN CASOS SELECCIONADOS DECIDIR VPP CON
FACORESIS Y ENDOFOTOCOAGULACIN