DERRAME PLEURAL

TUBERCULOSO

Bayardo Ordoez Salazar

MR3 Medicina interna

El DPTB puede ser una manifestacion tanto de una

infeccion primaria como de una reactivacion de la
enfermedad.
Se cree que el DPTB se origina tras la rotura de un
foco caseoso subpleural que libera su contenido en
el espacio pleural

Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
Bacteria intracelular
aerobio
estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracion
con
alcohol y cido.
Observacion extendido de
expectoracion
teido con Ziehl- Nielsen.

Historia
o En esqueletos
egipcios datan de
2500-1000 A.C
muestran evidencia
de enfermedad de
Pott, a nivel de
vrtebras.
o Momia inca de un
nio de 8 aos de
edad que vivi en el
ao 700 d.C.

Historia

Historia

Antecedentes
1882: Robert Koch descubre
Mycobacterium Tuberculosis.

Antes de 1945

Tratamiento
MEDIDAS
INESPECIFICAS
REPOSO POR TIEMPO PROLONGADO
ALIMENTACION NUTRITIVA
EVITAR ESFUERZOS FISICOS.

Y rezar mucho para morir en paz con DIO

 1943 se descubre
Estreptomicina.
1993: OMS: declara
emergencia mundial:
Farmacorresistencia.
Vinculo VIH/SIDA.
Enfermedad que mas vidas
humanas ha cobrado en la
historia de la humanidad.
Amenaza con volverse
invencible

Antecedentes
Tb mata a miembros ms productivos.
Cada segundo en el mundo se infecta una
persona con Tb.
Un enfermo puede infectar de 10-15 personas
en un solo ao.
5-10% de los infectados desarrollara la
enfermedad en algn momento de su vida.

Epidemiologia
El derrame pleural tuberculoso (DPTB) es la causa ms frecuente de
tuberculosis (TB) extrapulmonar en Espaa y uno de los motivos ms
habituales de derrame pleural.
En 2013, una estimado de 9 millones de personas desarrollan la
tuberculosis activa, con 1,5 millones de muertes atribuidas a la
enfermedad.
Conforme a la Organizacion Mundial de la Salud la incidencia de TB
pulmonar en algunas regiones es tan alto como 1.000 casos por cada
100.000 personas.
El DPTB es ms frecuente en hombres (63,5%) en edades entre los
15-44 aos (61,2%) y en los pacientes VIH positivos.

Epidemiologia

Primoinfeccion:
Contagio
Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que
son aerosolizadas y se depositan en
los alvolos.

> 105
bacilos/mL

PATOGENIA

L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435443

CLINICA

Unilateral 90% (56% derecho).

10%
> 2/3 del Hemitorx: 18%
1/3 2/3 del Hemitorx: 47 %
<1/3 del Hemitorx: 34 %

Bilateral

L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol.

2014;50(10):435443

DIAGNSTICO
Radiografa de
torax

La radiografa de torax demuestra

afectacion pulmonar en el 25% de los
casos, pero puede sobrepasar el 80%
si se hace una tomografa
computarizada. (TC) de torax.

El porcentaje de afectacion pulmonar

depender de si el DPTB se produce
como consecuencia de una infeccion
primaria o de una reactivacion (donde
presumiblemente ser ms elevado).

TAC TORAX
Tomografa computarizada.
identifica mejor las causas
de la derrame ,
Ubicacion,
Adenopatias
Loculaciones y tamao.
Sensibilidad
80-100%
Especificidad
22 56 %
Pleura parietal > 1 cm.
Recent Advances in the Diagnosis and Management
Malignant Pleural EffusionsMayo Clin Proc. February
2008;83(2):235-250

TAC TORAX
La TC es ms sensible para el diagnostico de anomalas del
parnquima en comparacion con radiografas de torax.
En un estudio reciente, ms del 80% de los pacientes tenan
anomalas parnquima pulmonar cuando Se llevo a cabo la
exploracion por TAC .
Los ms comunes hallazgos de la TC son micronodulos, tanto
en el subpleurales
y el intersticio peribroncovascular, con interlobulillar
engrosamiento septal, que
indica diseminacion linftica de la tuberculosis .

Biopsia pleural
La BP cerrada ciega es el mtodo ms sensible
para el diagnostico de los DPTB. Se pueden
observar granulomas en el 50-97% de los casos.
Aunque otras enfermedades producen una
pleuritis granulomatosa, ms del 95% son
debidas a una TB.
El cultivo sistemtico de la BP contribuye a
aumentar la rentabilidad diagnostica de los DPTB
(del 79,8 al 91,5% con el cultivo).

Toracoscopia
La toracoscopia
tambin puede ser
til, aunque
habitualmente no
es necesario
recurrir a ella. Si el
paciente tiene una
TB, la toracoscopia
puede llegar al
100% de
sensibilidad.

Adenosina desaminasa
(ADA)
La ADA tiene 2 isoenzimas: ADA1 y ADA2.
La primera se halla en todas las clulas, mientras
que la ltima solamente se encuentra en los
monocitos/macrofagos y se eleva cuando estas
clulas se estimulan por microorganismos vivos en
su interior.
Aunque la rentabilidad de la ADA2 es ligeramente
superior (ADA vs ADA2: sensibilidad 100% para
ambas, especificidad 91% vs 96%; sensibilidad
93,7% vs 97%, especificidad 89% vs 94%64),
L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435
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La adenosina deaminasa (ADA) amplia gama de valores de corte,

en la mayora de los estudios el umbral ms precisa era entre 40
y 60 U / L .

En un estudio de 254 pacientes con tuberculosis pleural, el 99,6%

tenan ms de 47 U / L en otro grupo de 303 pacientes en un alto
poblacion prevalencia de la tuberculosis con los derrames
pleurales, el 58% tenido TB con un derrame predominante
linfoctica y la ADA ms de 50 U / L .

La utilidad diagnostica de la ADA no solo depende de su

sensibilidad y especificidad, pero tambin de la prevalencia local
de la tuberculosis.

En poblaciones con un alto prevalencia de la tuberculosis y la

sospecha clnica de la tuberculosis derrame, nivel ADA elevada
podra ser considerado como una confirmacion prueba que
justifique la iniciacion del tratamiento.

Prevalencia segn valores predictivos

positivo y negativo de adenosina
desaminasa

(sensibilidad 90%, especificidad 93%).

L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435

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FALSOS POSITIVOS

1
2
3
4

EMPIEMA
ARTRITIS REUMATOIDEA
LINFOMAS
MESOTELIOMA

(2025%) FALSOS POSITIVOS

Interferon-gamma
El interferon-gamma (IFN-) es una citoquina liberada
por los linfocitos T-CD4+ que aumenta la actividad
micobactericida de los macrofagos.
Sensibilidad y especificidad 89%, 97%.
Tambin pueden cursar con valores elevados de IFNlos derrames neoplsicos, especialmente los
hematologicos y los empiemas. Al igual que con la ADA.
No existe un punto de corte universal, porque los
mtodos de determinacion no son siempre los mismos.

lquido pleural

El derrame exudativo teniendo protenas > 30 g / L en 50% a 77% de los

casos.
La lactato deshidrogenasa lquido pleural (LDH) se eleva en
aproximadamente 75% de los casos, con niveles que exceden comnmente
500 UI / L.
El pH del lquido pleural es generalmente menos de 7,40 con valores por
debajo de 7,30 en aproximadamente 20% de los casos .
Un pH bajo y una baja concentracion de glucosa puede ser observado, pero
son ms caracterstico de empiema tuberculoso cronica.
De hecho, un pH de fluido pleural de <7,20 indica un posible empiema.
La concentracion de glucosa en el lquido pleural tuberculosis es normalmente
entre 3,3 y 5,6 mmol / L, con los niveles de glucosa <2.8 mmol / L visto en 720% de los derrames.
Las concentraciones de glucosa baja (<1.7 mmol / L) puede de vez en cuando
observarse .

Celularidad
PMN

Monocitos
Cronico

>50% (agudo)

Neumona

Empiema

TEP
Pancreatitis.

Linfocitos

Sangre o aire

> 50%
Maligno (5070%)
>85%
Linfoma
Sarcoidosis
AR
Quilotorax

2 primeras semanas

Eosinofilos >
10%

Tuberculosis

Si no hay aire:

Asbesto

Paragomiasis

Churg-Straus

Frmacos
(bromocriptina
y
nitrofurantoina
)

N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 20

Cultivo de esputo para

micobacterias
Positividades oscilan entre el 41,7 y el 52%, depende de.
1) Fracaso del sistema inmune que permite a las
micobacterias permanecer ms tiempo en el espacio
pleural )actividad micobactericida de los macrofagos).
2) fases tempranas de la enfermedad, cuando
predominan los neutrofilos, el sistema inmune todava no
es eficaz contra los bacilos.
La combinacion de lquido pleural y cultivos de esputo
tienen un rendimiento diagnostico de casi el 80%.
L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435
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L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435443

DIAGNSTICO

L. Ferreiro et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(10):435

443

USO DE FIBRINOLITICOS
Metaanalisis: 7 estudio randomizados , con
384 F / 417 P reducen la necesidad de
intervencion quirrgica
Alteplase 10mg disuelta en 50-100ml de SF
a traves del drenaje pleural : empiema o
derrame paraneumonico loculado
Dos pequeos estudios prospectivos sugieren que la
instilacion de fibrinolticos, adems de la medicacion contra la
tuberculosis, en los pacientes con derrames tuberculosos
loculado :pueden acelerar la resolucion de derrame pleural y
reducir la incidencia engrosamiento pleural residual.
Rev Clin Esp. 2013;213(5):242-250
Tuberc Respir Dis 2014;76:153-159

EMPIEMA TUBERCULOSO

Es una forma de derrame pleural que resulta de la

interrupcion en el espacio pleural, una lesion pulmonar rico
habitado por bacilos, lo que representa una infeccion activa
con el material cursi contaminacion pleural. Se caracteriza
por un fluido purulento, que puede estar asociada con la
infeccion bacteriana secundaria, especialmente si hay BPF. El
neumotorax puede ocurrir como una complicacion de la
fstula o ruptura de cavidades por la tuberculosis en el
espacio pleural.

El empiema se debe considerar una presentacion TB

posprimaria o reinfeccion, ya que suele ir acompaado de un
foco pulmonar. Tambin puede ocurrir como una
complicacion de la ciruga de la tuberculosis.

El diagnostico :ADA puede ser alto, por encima de 40 U / l,

gran nmero de neutrofilos, la glucosa es bajo, el nivel de

FACTORES
PREDISPONENTES
Los para el desarrollo del empiema
tuberculoso son:
Asociacion con diabetes mellitus,
Hipoalbuminemia,
Cirrosis heptica
Administracion de esteroides

Vol. 13, No. 2 Abril - junio 2000, INER

 El tiempo medio para la reabsorcion completa de fluido

pleural aprox 6 semanas, pero puede ser tan largo como
12 semanas.
50% de los pacientes con pleuresa tuberculosa
desarrollar engrosamiento pleural 6-12 meses despus
del comienzo del tratamiento.
Engrosamiento pleural residual disminuye con el tiempo,
incluso despus de la finalizacion del tto tb hasta 24
meses y muchos de ellos tiene insignificante
consecuencias funcionales toracocentesis repetida o
corticosteroides no parece alterar el grado de

ADEMAS..
Los altos niveles DHL , lisozima y
bajos niveles de glucosa y la
evolucion del pH predictores de
engrosamiento pleural.
El mantenimiento de derrame pleural
o la presencia de gran engrosamiento
requiere una evaluacion con TEM
antes de sealar el tratamiento
definitivo.
J. bras. pneumol.vol.32suppl.4So PauloAug.2006

TRATAMIENTO

La resolucion de la tuberculosis pleural puede ser espontnea,

incluso sin tratamiento. La ausencia de dx y tto ----tuberculosis
pulmonar y / o extrapulmonar en 65% de los casos.

La quimioterapia se recomienda es el esquema I (2RHZ / 4R)

durante seis meses . Esquema I puede ser sustituida por una
regmenes :S E, Lxf, extender durante doce meses.

Engrosamiento pleural es una secuela a menudo limitada a

pequeas reas pleurales, menos comunes cuando tto
especifico se instituyo temprano.

J. bras. pneumol.vol.32suppl.4So PauloAug.2006

USO DE CORTICOIDES
Accion antiinflamatoria pueden acelerar el fluido
reabsorcion y prevenir el engrosamiento pleural.
3 ensayos aleatorios mostraron pronta resolucion de los
sntomas y signos clnicos, pero no hubo diferencias en la
funcion pulmonar residual y engrosamiento pleural
residual.
Revision Cochrane llego a la conclusion :No hay datos
suficientes para apoyar recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el uso de corticosteroides.No obstante,
en determinados pacientes que continan teniendo
sntomas sistmicos graves (por ejemplo, fiebre) despus
de 2 semanas de tto tb y toracocentesis teraputico, un
curso corto de corticosteroides puede ser beneficioso
Tuberc Respir Dis 2014;76:153-159

Los corticosteroides : Coadyuvante tto y prevencion de

complicaciones tuberculosis como: pericarditis constrictiva,
hidrocefalia, dficits neurologicos focales, adherencias
pleurales y estenosis intestinales.
Beneficios: Meningitis tuberculosa -seronegativo y pericarditis
tuberculosa. A pesar de la falta de pruebas especficas para la
eficacia en pacientes coinfectados por el VIH con meningitis
tuberculosa o pericarditis, los corticosteroides se recomiendan
generalmente en ellos tambin.
Los corticosteroides reducen significativamente el riesgo de
engrosamiento pleural en pacientes con derrame pleural
tuberculoso, sin embargo, no est claro.
Recientemente, uso de corticosteroides a mejorar la morbilidad
en los pacientes coinfectados por el VIH con tuberculosis
paradojica reconstitucion inmune sndrome inflamatorio (IRIS).

 Estudio prospectivo; 65 casos --46 (61,3%) no

tuberculosa, y tuberculosis 29 (38,7%)
Empiema no tuberculosas: Staphylococcus aureus,
seguido Gram-negativos.
Empiema tuberculoso: + frecuente en la pob ms joven
en comparacion con empiema no tuberculosas (32
Duracion de drenaje torcico > (48,7 vs 23,2 das) en
pacientes con empiema tuberculoso.
Presencia de lesiones del parnquima y la fstula
broncopleural : drenaje quirrgico.

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Mar;8(3):337-8. doi:

10.1510/icvts.2008.191619A. No abstract available.

Experiencia quirrgica ,se podra resumir en dos puntos: 1. Muy

pocos de los pulmones colapsados incluso despus del drenaje e
incluso despus de decorticacion llegan a expandirse 2. Las tasas de
complicaciones :fugas de aire del parnquima y la fstula
broncopleural.
VATS se utilizan cada vez ms y proporciona un enfoque para la
tuberculosis pleuropulmonar Uso de la VATS para empiemas
tuberculosos es eficaz : empiemas etapa II.
Toracotoma y decorticacion: etapa empiemas III.
Se concluye VATS proporciona un diagnostico (biopsia pleural,
reseccion en cua) seguro, eficaz y modalidad teraputica

Objetivo :Investigar la eficacia y los resultados de la ciruga torcica

(VATS) y tratamiento mdico (incluyendo el drenaje con tubo de
torax, el tratamiento con antibioticos) en pacientes empiema.
32 empiema: VATS o tubo de drenaje
Conclusiones: VATS para empiema no tuberculosas fue ms eficaz
que el tubo de drenaje y requiere una estancia hospitalaria ms
corta.
Pacientes que reciben tratamiento quirrgico precoz :mejor
pronostico y una menor duracion
de la hospitalizacion.
J Thorac Dis. 2015 Mar;7(3):394-9. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.12.42.

Objetivo: Evaluar retrospectivamente los resultados asociados con

decorticacion x(VATS) en pacientes con empiema tuberculoso.
N = 274 que se sometieron a decorticacion por VATS entre enero de 2000
a 2010: Resultados: Ningn paciente requirio conversion a toracotoma,
no hubo muerte o sangrado postoperatorio. De los 274 pacientes, 262
fueron seguidos durante 12 meses; 26 (9,9%) complicaciones: incluyendo
pulmon reexpansion incompleta (11 pacientes) y fuga de aire persistente
(6 pacientes). Mientras que la recurrencia temprana de la enfermedad se
observo en 3 (1,1%) pacientes despus de la ciruga, a finales de
recurrencia 6 (2,3%) individuos. Tasa de complicaciones fue mucho
mayor en los pacientes con empiema cronico (15/34, 44,1%) que en los
sujetos con empiema agudo (11/228, 4,8%).
Conclusiones: decorticacion por VATS
disminuye las complicaciones
Ann Thorac Cardiovasc Surg Advance Published Date:
27, 2015
postquirrgicas y la disminucion deMarch
recurrencia
de la enfermedad.

TRATAMIENTO ACORTADO USO DE

TABL COMBINADAS (2ERHZI4R3H3)
Primera fase de tratamiento 2meses
fase de tratamiento
(60 dosis)
trisemanal 4 meses48 dosis
Peso antes
del
tratamiento

Mayor de
70kg
55-70kg
38-54kg
Menos de
30kg

Tableta combinada
Etambutol (275mg)
Rifampicina (150mg)
Isoniacida(75mg)
Pirazinamida (400mg)

Segunda

Tableta combinada
Rifampicina (150mg)
Isoniacida(75mg)

4
3
2

4
3
2

MUCHAS GRACIAS!!!