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Historia Clnica

SOAP
Y
Consulta Externa

SOAP
Una de las principales partes de la HC son las
notas SOAP, donde se registra la evolucin que
van teniendo los pacientes durante su estancia en
el hospital.
Este mtodo concentra toda la informacin
alrededor de las necesidad y quejas del paciente,
lo cual facilita que se pueda elaborar una hiptesis
del diagnstico o confirmar el diagnstico; la
informacin consiste en signos y sntomas, y se
tiene en cuenta el entorno del paciente en todas
las reas, para as hacer una aproximacin
diagnstica.

SOAP
1. Datos Subjetivos: informacin proporcionada por el paciente.
2. Datos Objetivos: Nessa parte se anotam os dados positivos (e
negativos que se configurarem importantes) do exame fsico e dos
exames complementares, incluindo os laboratoriais disponveis
3. Apreciacin: evaluacin y comentarios que surjan como resultado
de los datos obtenidos.
4. Planes de accin nuevos. :
1) Planos Diagnsticos: nos quais se planejam as provas diagnsticas
necessrias para elucidao do problema, se for o caso;
2) Planos Teraputicos: nos quais se registram as indicaes
teraputicas planejadas para a resoluo ou manejo do problema da
pessoa: medicamentos, dietas, mudanas de hbitos, entre outras;
3) Planos de Seguimento: nos quais se expem as estratgias de
seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do problema em
questo;
4) Planos de Educao em Sade: nos quais se registram brevemente
as informaes e orientaes apresentadas e negociadas com a
pessoa, em relao ao problema em questo.

Ejemplo de SOAP
S- subjetivo

Motivo da Consulta Pessoa vem


para controle do diabetes, o qual
trata desde os cinco anos de
idade, sem controle adequado da
glicemia. Impresso do
profissional Pessoa evita o
contato visual. Expresses da
pessoa Estou cansada de
aplicar a insulina diariamente.

O Objetivo

IMC (ndice de Massa Corporal)


29 Presso Arterial 140/90
Exame da pele Macerao
interdigital nos ps.

Ejemplo de SOAP
A Avaliao

Diabetes insulinodependente Sobrepeso Medida de


presso arterial elevada Micose interdigital

P Plano

Diagnstico: glicemia de jejum, creatinina,


microalbuminria, Hb glicada, colesterol total, HDL,
LDL, triglicrides.
Teraputico: diabetes e sobrepeso: a) reeducao
alimentar; b) caminhadas dirias; micose: a)
lavagem e secagem diria dos ps de forma
adequada; b) antimictico local.
Seguimento: diabetes: monitoramento ambulatorial
da glicemia s 8, 12, 16 e 20 horas por uma
semana; sobrepeso: monitoramento semanal do
peso; presso arterial elevada: curva pressrica em
dias e horrios diferentes por trs semanas.
Educao em Sade: conversado sobre o diabetes e
suas complicaes, sobre o risco da micose nos ps
para as pessoas diabticas e sobre a importncia da
aplicao da insulina e do controle da dieta.