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AILLYN F.

BIANCHI
CAROLINE GIORDANI
SUELLEN S. BERALDO

PR E PS
OPERATRIO EM
CLNICA
CIRRGICA

FACULDADE DE
MEDICINA UNIC

PR OPERATRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Pacientes sujeitos a risco de infeco do stio


cirrgico, particularmente da ferida operatria, ou
aqueles com baixo risco, porm, com alta
morbidez e mortalidade, em caso de infeco, se
beneficiam do uso profiltico de antibiticos.
Os mais suscetveis so aqueles com riscos
cirrgicos ASA III, IV e V, submetidos a
operaes potencialmente contaminadas ou
contaminadas e de longa dura
Os procedimentos cirrgicos infectados requerem
teraputica antibitica e no profilaxia.

PR OPERATRIO
a) Geral (anamnese

+ EF + Exames +

cuidados pr op)

b) Especfico para determinadas


operaes.
c) Preparo de pacientes portadores
de doenas prvias.

PR OPERATRIO

Os exames complementares em pacientes


assintomticos, s devero ser solicitados em
algumas circunstncias:
- Idade do paciente.
- Tipo

de

ato

cirrgico

em

alteraes

evidenciadas na histria ou ao exame fsico.


O

N
ATE !!!!!!

No mais
mais recomendvel
recomendvel aa realizao
realizao de
de
No
exames pr-operatrios
pr-operatrios de
de "rotina!!
"rotina!!
exames

PR OPERATRIO

HEMOGRAMA: intervenes de grande porte, suspeita clnica de


anemia ou policitemia, insuficincia renal, neoplasias,
esplenomegalia, uso de anticoagulantes, etc.
COAGULOGRAMA: histria de sangramentos anormais,
operaes vasculares, hepatopatias, neoplasias avanadas,
esplenomegalia. (TAP e TTPA)
TIPAGEM SANGNEA: procedimentos cirrgicos de grande porte
com possibilidade de perda sangnea elevada. Deve ser
acompanhada de reserva de sangue.
GLICEMIA: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou
familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticides ou
tiazdicos, pancreatopatias, nutrio parenteral.
CREATININA: pacientes acima de 40 anos, histria pessoal ou
familiar de nefropatias, hipertenso arterial, diabetes.
ELETRLITOS: uso de diurticos ou corticides, nefropatias,
hiperaldosteronismo secundrio, cardio ou hepatopatias.

PR OPERATRIO

RX SIMPLES DE TRAX: pacientes com mais de 60 anos,


operaes torcicas ou do abdome superior, cardiopatas,
pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de
mais de 20 cigarros/dia.
ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais
de 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas
de angina, diabticos, hipertensos e portadores de outras
doenas que cursam com cardiopatias ou em uso de
drogas cardiotxicas.

PR OPERATRIO

RISCO CIRRGICO

Avaliao clnica e laboratorial, onde feita a


estimativa de risco operatrio, baseando-se
no estado de sade geral do paciente para
identificar

possveis

anormalidades

que

possam aumentar o trauma operatrio ou


influenciar negativamente na recuperao do
mesmo.

PR OPERATRIO

RISCO CIRRGICO

A escala mais utilizada a da Sociedade Americana de


Anestesiologia (ASA):
Risco I: paciente saudvel e normal.
Risco II: paciente com doena sistmica leve a moderada.
Risco III: paciente com doena sistmica grave, com
limitao, sem ser, porm, incapacitante.
Risco IV: paciente com doena sistmica incapacitante.
Risco V: paciente moribundo, no espera-se que o mesmo
sobreviva com ou sem a cirurgia proposta.
Risco VI: Paciente em morte cerebral.

PR OPERATRIO

RISCO CARDACO
CARDACO DE
DE
RISCO
GOLDMAN
GOLDMAN

PR OPERATRIO

AVALIAO NUTRICIONAL

Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos,


candidatos ao tratamento cirrgico da obesidade
mrbida, com doenas consumptivas ou que afetem a
capacidade de absoro do trato gastrintestinal.
Inclui parmetros antropomtricos e laboratoriais, e tem
por objetivo quantificar as reservas corpreas.
Perda ponderal igual ou superior a 5%, nos ltimos 30
dias, sugere uma intensa depleo protica e baixa da
imunidade, com aumento da morbidez pr e ps
-operatrias.
Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de
linfcitos abaixo de 1.500/mm3 sugerem mau
prognstico.

PR OPERATRIO
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
DIETA
A restrio da dieta decorrente do tipo de anestesia, da
doena e do tipo de procedimento cirrgico que ser
realizado.
Qualquer procedimento cirrgico, sob anestesia geral,
deve respeitar jejum mnimo de oito horas, para evitar
estmulo produo de secreo gstrica e possibilidade de
broncoaspirao, durante a induo anestsica ou a
intubao orotraqueal.

PR OPERATRIO

CUIDADOS PR-OPERATRIOS
DIETA
Pacientes obesos, gestantes, portadores de hrnia
hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais,
tm maior risco de bronco-aspirao e devem
fazer jejum de 12 horas.

PR OPERATRIO
MEDICAES

Alguns medicamentos devem ser suspensos, tais como:


ANTICOAGULANTES ORAIS: tm vida mdia prolongada
e, por isso, devem ser substitudos por heparina, cerca de
cinco dias antes.
A Heparina deve ser suspensa 12-24H antes do
procedimento cirrgico e reiniciada 24-48 horas depois.
Nas operaes de urgncia, deve-se transfundir plasma
fresco (15-20mI/kg), para garantir nveis adequados dos
fatores da coagulao.
AAS SUSPENDE X NO SUSPENDE (?)
AINES: alteram a funo plaquetria e devem ser
suspensos 24-48 horas antes da operao.

PR OPERATRIO

PR OPERATRIO
MEDICAES

ANTIDEPRESSIVOS: em especial, os inibidores da monoaminoxidase


(IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatrio. Ex:
Selegilina.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: devem ser substitudos por insulina regular
ou NPH na vspera do ato cirrgico, para melhor controle da glicemia e
evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/31/2 da dose pela manh da operao, seguida da infuso de soro
glicosado a 5%.
Medicamentos que devem ser mantidos at o dia da operao:

- betabloqueadores.
- anti-hipertensivos.
- cardiotnicos.
- broncodilatadores.
- corticides.
- anticonvulsivantes.
- insulina.
- antialrgicos.
- potssio.
- medicao psiquitrica

PR OPERATRIO
TRICOTOMIA

A depilao com lmina est contra-indicada pelo maior risco de


infeco da ferida operatria.
Mtodo preconizado aparagem dos pelos apenas na rea da
inciso.
Deve ser realizada o mais prximo possvel do momento da
operao e, at mesmo, na sala cirrgica.

PREPARO DA PELE

Boa higiene e banho no dia anterior interveno, lavando em


especial, a regio que ser incisada.
Na sala de cirurgia realizao de degermao com solues
antisspticas (ex: clorexidina).

PR OPERATRIO !!
!
LAVAGENS E/OU LAXANTES

O
T
I
R
C
S
O
R
P

A limpeza do clon se faz necessria em operaes sobre o prprio


clon, e em qualquer outra que tenha risco de manipulao e abertura
desse orgo, como nos tumores plvicos e do corpo gstrico.

O esvaziamento do clon tambm deve ser realizado em pacientes


constipados (em especial nos idosos) paralisia intestinal fisiolgica
fecaloma no ps-operatrio.

O esvaziamento simples pode ser conseguido com clister glicerinado ou


enemas de fosfato de sdio, algumas horas antes.

Nas intervenes sobre o clon, fundamental um bom preparo mecnico


e antibioticoprofilaxia, para diminuir a populao bacteriana na luz
intestinal.

PR OPERATRIO
CATETERISMOS

Cateterismo vesical s deve ser feito quando h


necessidade absoluta de monitorizao da perfuso tecidual
e em operaes plvicas ou das vias urinrias.
Quando indicado, deve ser realizado no centro cirrgico.
ATENO!!! Risco da sonda de gerar infeco urinria
ou bacteriria assintomtica prolongada.

PR OPERATRIO

PREPARO PSICOLGICO

Esclarecimento em relao ao procedimento cirrgico, suas


possveis complicaes, assim como sobre sondas, drenos e
cateteres que estaro presentes ao recuperar a conscincia.
A relao mdico-paciente no pr-operatrio fundamental
para que ele tenha confiana na equipe cirrgica e coopere no
ps-operatrio.

SEDAO

Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no properatrio, para diminuir o grau de ansiedade e medo. EX:
diazepam (VO), nos dias que antecedem a operao, e sedao
com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes.

Visita pr-operatria pelo anestesista melhor teraputica


ansioltica.

PR OPERATRIO

A boa tcnica operatria o

principal fator de preveno das


infeces cirrgicas.

PR OPERATRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Quanto escolha da droga para profilaxia, deve-se


considerar a microbiota que coloniza habitualmente o rgo
manipulado.
Sendo assim:
Operaes limpas (hrnias com prtese, mama,
interveno vascular e ortopdica com prtese, cardaca.
Germe mais freqente: S. aureus. ATB: cefalosporinas
de primeira gerao.
Operaes
potencialmente
contaminadas
(rvore
traqueobrnquica, estmago/duodeno com hipocloridria,
jejuno sem obstruo, vias biliares, histerectomias,
cesarianas) Germes mais freqentes: enterobactrias.
ATB: cefalosporinas de primeira gerao.

PR OPERATRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Operaes
potencialmente
contaminadas
(prstata e vias urinrias com cultura properatria de urina negativa) Germes mais
freqentes: enterobactrias. ATB: ciprofloxacina.
Operaes contaminadas (jejuno com obstruo,
leo, clon, reto, apendicite aguda sem
perfurao) Germes mais freqentes: Gram
negativos
aerbios
e
anaerbios.
ATB:
gentamicina + cIindamicina ou metronidazol;
amoxicilina cIavulanato.

PR OPERATRIO

PRXIMO PASSO? Determinar as doses dos


antibiticos, o momento do incio da profilaxia e sua
durao.
O incio da antibioticoprofilaxia deve ser durante a
induo anestsica e por via venosa. Obs: Iniciar o
antimicrobiano com maior antecedncia, ou depois do incio
da operao, reduz a eficcia da profilaxia.
A cobertura antibitica deve ser feita somente durante
o ato operatrio!!!
o efeito profiltico mximo obtido quando as
concentraes plasmticas e teciduais da droga situam-se
em nveis elevados durante todo o transcorrer da operao.
EX: esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih)
seria de 2g na induo anestsica seguida de 1g, a cada
duas horas, enquanto durar o ato cirrgico.

PR OPERATRIO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

PR OPERATRIO

PREPAROS ESPECIAIS

1)PACIENTE ICTRICO
2)ESTENOSE PILRICA
3)PACIENTE DIABTICO
4)CIRURGIA DO CLON
5)HIPERTIREOIDISMO
6)FEOCROMOCITOMA
7)SD DE CUSHING

PR OPERATRIO
PACIENTE ICTRICO
Avaliao do estado nutricional, do
grau de disfuno hepatocelular e das
alteraes na coagulao.
Classificao de Child-pugh

PR OPERATRIO
ICTRICO
PACIENTE
Tumores e estenoses:

CPRE 4 semanas antes da cirurgia.

Coledocolitase:
Sem colangite aguda:

Se em 10 dias a bilirrubina no cair para <10mg


CPRE com
papilotomia e retirada endoscpica do clculo. Tratamento
definitivo aps um ms;

Com colangite aguda:

Se no houver melhora aps 24h de ATB


papilotomia
endoscpica, retirada do clculo e/ou colocao de prtese.

Com colangite aguda grave:


Drenagem cirrgica imediata
drenagem endoscpica.

(coledocostomia)

ou

PR OPERATRIO
PACIENTE ICTRICO
Hidratao venosa (evitar leso renal)
Descompresso das vias biliares
Adm de sais VO
Colestiramina para prurido
Vitamina K (10 mg/3 dias)
Dieta hipercalrica, hipoproteica ou NPT
Antibiticoprofilaxia

PR OPERATRIO
ESTENOSE PILRICA
Aspirao gstrica:
Cateter de Fouchet numero 18 ou 20, durante 3-5 dias;

Reposio HE e cido-bsica;
Reposio com albumina e/ou plasma;
Avaliao e suporte nutricional parenteral ou
enteral;
Antibioticoprofilaxia.

PR OPERATRIO
PACIENTE DIABTICO
Cirurgias devem ser marcadas pela
manh;
Manter a glicemia entre 100-200;
Clorpramida suspender 48h antes;
Metformina suspender, se necessrio
contraste;
NPH:
Noite da vspera: 2/3 da dose habitual.
Manh: dose.

PR OPERATRIO

PACIENTE DIABTICO

Perodo operatrio curto adm Insulina R SC de


acordo com o Dextro;
Perodo operatrio longo infuso contnua de
Insulina R (50 UI + 250 ml SF) + Glicose (SG
10% + SF 0,9%);
Reincio da medicao:
assim que o paciente
se alimentar.
Infuso deve ser mantida at a ingesto de
alimentos slidos.

PR OPERATRIO

CIRURGIA DO CLON

Dieta sem resduos 5-7 dias antes;


Dieta lquida na vspera;
Dieta zero no dia;
Laxantes leo mineral ou sulfato de sdio na
vspera e ante-vspera;
Lavagem intestinal clisteres glicerinados ou SF;
Hidratao venosa hidratao venosa SF e SG
Antibioticoprofilaxia contra G- e Bacterioides fragilis
EV:
Aminoglicosdeos
e
MTZ
ou
Ampicilina/Sulbactam ou Cefoxitina.

PR OPERATRIO

HIPERTIREOIDISMO

Dever ser operado em estado eutireoideo;


Drogas antitireoidianas (mantidas at a vspera):
PTU 200-800 mg/dia ou Metimazol 5-50 mg/dia;

-bloqueadores Propranolol (Isolado ou


associado s antitireoidianas):
Incio 1-2 semanas antes e manter durante o
peroperatrio. Dose: 40-120 mg/dia;
Iodo diminuir a vascularizao da glndula:
10-15 dias antes, 10 mg 2x/dia a 2%;
Sedao benzodiazepnicos dias antes.

PR OPERATRIO

FEOCROMOCITOMA

Diminuir vasoconstrio e manter a volemia;


Bloqueio alfa-adrenrgicos:
Durante 2-3 semanas: Prazozin (10 mg VO 2-3x/dia);

-bloqueadores Propranolol:
3-5 dias antes. (10-40 mg VO 4x/dia) e mantido no
peroperatrio.

SF: 1000ml na vspera da operao.

SD DE CUSHING
Bloqueio da produo de cortisol:
2-4 semanas antes com Cetoconazol (antimictico):
Dose: 600-1200 mg/dia VO.

PS OPERATRIO

Pacientes submetidos a procedimentos


cirrgicos sofrem alteraes sbitas das
funes metablicas e fisiolgicas normais.
IMPORTNCIA:
Conhecer os ajustes homeostticos e as
medidas necessrias para restabelecimento
dos
parmetros
hemodinmicos,
nutricionais e cardiovasculares, que iro
propiciar
adequada
cicatrizao
e
reabilitao do paciente.

PS OPERATRIO
EXAME CLNICO DIRIO:

Nvel de conscincia;
Estado hemodinmico;
Grau de hidratao;
Urina;
Aparelho respiratrio;
Ausculta cardaca;

Adbome;
EXAMES
COMPLEMENTARES
Ferida operatria;
Cateter nasogstrico (CNG);
Drenos;
Panturrilhas.

PS OPERATRIO
PRESCRIO MDICA:
Medicamentosa:
Reposies, analgesia, profilaxias e doenas de base;

Cuidados ps-operatrios:
Dieta, cateteres e drenos, curativos...

PS OPERATRIO

PS OPERATRIO
ANALGESIA:
Deve ser feita regularmente e no apenas
nos momentos da sintomatologia dolorosa.

ANTIEMTICOS:
Metoclopramida:
Uso
cuidadoso

Extrapiramidal;
Ondansetron:
Casos mais acentuados.

Sndrome

PS OPERATRIO

PROFILAXIA LCERA
DE ESTRESSE:
PROFILAXIA
TVP:

Antagonistas
do receptor da histamina H2 (ARH2):
Mtodos mecnicos:
Ranitidina,
Famotidina;
Deambulao
precoce;
Inibidores
da dos
bomba
de prtons
(IBP): Omeprazol,
Elevao
membros
inferiores;
Pantoprazol.
Exerccios ativos e passivos das pernas;
Compresso elstica (meia elstica).

PS OPERATRIO

MEDIDAS PARA MELHOR RECUPERAO:

POI:

Continuar uso do cateter epidural;


Lquidos VO 2h aps a operao e 1,5L de RL - EV;
2h de mobilizao na noite da operao;
Dieta semi-slida na noite da operao.

1 PO:

Oferta VO de +2L;
Dieta normal;
Interromper hidratao venosa e retirar cateter;
Ampliar mobilizao (6h/d).

2 PO:

Remover cateter epidural;


Anti-inflamatrio;
Dieta normal;
Ampliar mobilizao (8h/d);
Planificar a alta.

PS OPERATRIO
CUIDADOS
1) NUTRIO
2) CATETER NASOGSTRICO (CNG)
3) CATETER VESICAL
4) DRENOS
5) POSIO

NO

RESPIRATRIOS
6) CURATIVOS

LEITO

CUIDADOS

PS OPERATRIO
NUTRIO
Reduo da atividade propulsiva do TGI
manuseio das alas e aumento da atividade
simptica dos nn esplncnicos;
Geralmente: reincio da peristalse no ID em 24
horas, gstrica 24-48h e clon 48h;
Reincio da alimentao oral Aps passar o
efeito da anestesia administrada, de modo que o
paciente esteja conscienteSe jejum prolongado
parenteral ou CNG.
Sondas - pre op, peri op, complicaes, idade do
paciente.

PS OPERATRIO
CATETER NASOGSTRICO
Principal indicao: operaes do tubo
digestivo alto;
Diminui a distenso e a ocorrncia de
vmitos;
Deve ser retirada quando volume drenado
< 400 ml e RHA presentes;
Dificilmente ultrapassa 72h.

PS OPERATRIO
CATETER VESICAL
Necessidade
de
monitoramento
da
perfuso tecidual em operaes plvicas
ou das vias urinrias;
Retirado
logo
que
possvel
(reestabelecimento e manuteno do
estado hemodinmico).

PS OPERATRIO
DRENOS

Profiltica/Teraputica (colees ou
abscessos).
Insero contra-inciso.
Retirar
possvel.

mais

precocemente

PS OPERATRIO
DRENO

PS OPERATRIO
POSIO NO LEITO E CUIDADOS
RESPIRATRIOS
PO imediato de intervenes abdominais
posio de Fowler;
Se limitao prolongada mobilizao
ativa e passiva.

PS OPERATRIO
CURATIVOS
Sntese primria reepitelizao dentro
de 24h impermeveis;
Manter por at 48h desde que limpo seco;
Fechamento por segunda inteno
diariamente com SF, desbridamento fsico
ou qumico (S/N) e ocluso com curativos
estreis;
Antisspticos e desinfetantes efeito
irritativo.

PS OPERATRIO
CURATIVOS
Em vigncia de infeco abrir toda a
extenso e tratar como fechamento por
segunda inteno.
ATB: apenas em imunodeprimidos ou
infeces mais graves como celulite ou
fascite associada (EV + desbridamento e
eventual hiperbrica).

PS OPERATRIO
CURATIVOS
Micropore estril.

BIBLIOGRAFIA
Colgio Brasileiro De Cirurgies CBC. Primeiro
Programa de Auto-avaliao em Cirurgia.
DIAGRHIC EDITORA, 2001;
PICCINATO, C.E., Trombose Venosa Psoperatria. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41
(4): 477-86.
POMPILIO, C.E., CECCONELLO, Ivan. Profilaxia
Das lceras Associadas Ao Estresse. ABCD
Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117;
ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.;
SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado
de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.

BRIGADA!

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