CASO CLNICO

GESTANTE DE 37AOS DE EDAD QUE ACUDE POR CEFALEA INTENSA Y TINITUS

FARMACOLOGA
DOCENTE:

Dr.Cristian Snchez Corts.

INTEGRANTES GRUPO 4:
-Herrera Arvalo Janeth.
-Inca Hernndez Jorge.
-Laguna Chavez Karen.
-Palomino Espinoza Tania Elizabeth.
-Urtecho Lujn Rosa.
-Valderrama Ramrez Miluska Pamela.

ANAMNESIS
1.FECHA:

De admisin al servicio de hospitalizacin: 26 / 08 / 2016.

Informante: paciente

2.FILIACIN:

Nombres y Apellidos: P.M.H

Edad: 37 aos.

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Grado de instruccin: Primaria incompleta

Ocupacin: ama de casa

Lugar de Procedencia: El Milagro

ENFERMEDAD ACTUAL:
MOLESTIA PRINCIPAL: cefalea + tinitus
TE: 3 das

FI: insidioso

curso: progresivo

3 d.a.i: Gestante de 39 semanas por FUR, refiere que en la maana presento cefalea de tipo pulstil, en regin
occipital, de intensidad leve (3/10), aumentando de intensidad por la tarde, y con actividad fsica, acompaado
de tinitus, que cede al reposo.
2 d.a.i: paciente persiste sintomatologa , cefalea se vuelve mas intenso (6/10), se automedico con paracetamol
no refiriendo mejora. continua con tinitus, percatndose de hinchazn en los pies "a nivel de tobillos.
1 d.a.i: Continua con cefalea intensa olocraneana, tipo pulstil, tinitus ms visin borrosa, adems refiere
presentar dolor en epigastrio, por lo que acude al centro de salud, en donde toman la PA: encontrando 150/90
presentando mareos y vmitos de contenido alimenticio en 2 episodios. Por lo que deciden referirlo al Hospital
R.D.T, siendo atendida en emergencia, encontrando funciones vitales: P/A: 160/85 mmHg; P: 84 lpm; FR: 18X
; T:36.5C.
Examen obsttrico: AU: 35cm, DU: ausente, feto en LCI, MF: presentes, FCF: 140 lpm. TV: diferido.
Le administran nifedipino 10 mg sub lingual, stat y lo mantienen en observacin durante 2 horas,
posteriormente sintomatologa disminuye, P/A: 110/ 80 mmHg.

.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Orina: disminuida
Sed: conservado (8vasos de agua) Deposiciones: 1 vez al da(de
consistencia semislida)
Sueo: aumentado (12 horas aprox)
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:
M: 14 aos
RC: 4/28 das
FUR: 11/10/15 .
G3 P 2012
EG: 39 semanas por FUR.
ANTECEDENTES PERSONALES
RPM en la primera gestacin
Cesrea anterior hace 4 aos
P.A Basal: 90/60 mmHg
ANTECEDENTES FAMILIARES
Papa : Hipertensin arterial crnica con tratamiento.
Mama: fallecida por complicacin DM tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES: Producto de 2do embarazo, madre recibi 4 controles prenatales en el Centro de Salud.
Present feto en posicin ceflica.

NATALES:
Cesreada anterior por RPM de mas de 16 horas y no trabajo de parto
Aborto hace 7 aos( causa desconocida)

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES: al ingreso de emergencia

P.A: 160/100 mmHg

T: 36.5C

FC: 98x

FR: 22x

SOMATOMETRA:

Peso: 87 kg.

Talla : 1.50

APRECIACIN GENERAL: Paciente despierta en, aparente regular estado general,

aparenta regular estado de hidratacin, aparente regular estado de nutricin, respirando
espontneamente, afebril.

PIEL: Rubicunda, hidratada, normotrmica.

TCSC: edemas en miembros inferiores ++/+++

CABEZA: normoceflica, sin lesiones ni cicatrices.

AP. RESPIRATORIO: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitrax. No ruidos agregados.

AP. CARDIOVASCULAR: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

ABDOMEN: A la inspeccin grvido, distendido con regular tejido adiposo, con presencia de marcas de
estras. A la palpacin no doloroso, blando. Dinmica uterina ausente.

OSTEOTENDINOSO: Reflejos rotuliano aumentado.

NEUROLGICO: Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow 15 puntos.

EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO:

LNEA DE TIEMPO

Gestante del III Trimestre de 37 aos

3 DAI

Cefalea leve
(3/10) de tipo
pulstil, en
regin occipital.
tinitus.

2DAI

Cefalea (6/10) en regin

occipital.
Tinitus
Visin borrosa.
Edema en pies

1DAI

Cefalea mas
intensa
Tinitus
Visin borrosa.
Epigastralgia
En Centro de Salud:
P/A: 150/90
mmHg;
Mareos
Vomitos.

HI

HRDT :Examen
obsttrico: AU: 35cm
DU: ausente
Feto en LCI
MF: presentes
FCF: 140 lpm
Nifedipino 10 mg sub
lingu
PA: 160/90

RESOLUCIN DEL CASO: HOSPITAL

DATOS BSICOS

NO TIENE LA HISTORIA.

PROBLEMAS DE SALUD

Hipertensin gestacional

HIPTESIS DIAGNSTICA

(Hospital)

1.Embarazo uterino de 39 semanas de gestacin por FUR.

2.Preeclampsia severa
3.Cesareada anterior

MANEJO HOSPITALARIO

TRATAMIENTO

26/08

27/08

28/08

Hospitalizacin

Reposo relativo DCLI

NPO

CFV c/h, luego c/15min post intervencin, despus c/2hrs

Sonda Foley permanente, permeable, diuresis horaria

BHE

NaCl 0.9% 80cc + Sulfato de magnesio IV 20% 2amp por 30`

NaCl 0.9% 90cc + Sulfato de magnesio IV 20% 1amp , pasar 50 mgts

NaCl 0.9% 50cc/h + Sulfato de magnesio IV 5 amp

NaCl 0.9% 1000cc/h + Sulfato de magnesio IV 5 amp/10cc/h x 24hrs

Nifedipino de 10mg VO PRN PA>160/110mmhg

Culminar la gestacin (CESREA)

Gluconato de calcio 1 amp EV lento

Carbonato de calcio 500mg VO

NaCl 9% 1000cc+Oxitocina 20 UI+Metamizol 1gr 3amp+tramadol 100mg

2amp+dimenhidrinato 50mg 1amp/45gts x
Sulfato ferroso 300 mg VO

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

GUAS

NIVEL

RECOMENDACION

III

Incluye los siguientes aspectos: medidas generales, manejo de lquidos

intravenosos, control de la hipertensin arterial severa, prevencin de la
crisis convulsiva, interrupcin oportuna del embarazo y manejo posparto

III

Se recomienda el manejo cuidadoso de lquidos, con carga de 250 mL de

soluciones cristaloides para pasar en 15 a 20 minutos, y continuar con la
misma solucin posteriormente a 125 mL por hora.

I-A

con una presin sistlica 160 mm Hg o una diastlica 110 mm Hg. La

nifedipina, el labetalol y la hidralacina pueden ser utilizados para el
manejo agudo de la hipertensin arterial severa.

III

En el tratamiento antihipertensivo de mantenimiento se puede utilizar

labetalol a dosis de 200 a 800 mg cada ocho horas (600 a 2400 mg al da)
o 10 a 20 mg de nifedipina por va oral cada cuatro a seis horas (40 a 120
mg al da)

III

Se pueden utilizar tambin 500 mg de alfametildopa cada seis horas y 50

mg de hidralazina cada seis horas por va oral.

I-A

El sulfato de magnesio se recomienda como frmaco de eleccin para la

profilaxis de la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa.

I-A

El sulfato de magnesio se debe usar hasta las 24 horas posparto o 24

horas despus de la ltima convulsin

I-A

El antdoto del sulfato de magnesio es 1 g de gluconato de calcio

intravenoso.

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
El nivel promedio de la tensin arterial normal durante el embarazo en trminos generales se
acepta en valores de 120/80

En reas donde la ingesta de calcio es baja, se recomienda la suplementacin de calcio (1,5 a

2 g de calcio elemental por da) para la prevencin de preeclampsia, pero especialmente a
pacientes con alto riesgo de preeclampsia

La suplementacin con calcio reduce la severidad de la preeclampsia

Existen bases para administrar bajas dosis de cido acetilsalislico (ASA) a pacientes con alto
riesgo de preeclampsia

No se recomienda la dieta con restriccin de sal para prevencin de preeclampsia.

No utilizar tratamientos preventivos en los que los beneficios no han sido probados o pueden
ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos)

AB

Sulfato de magnesio en dosis profilctica por 24 h en casos de preeclampsia grave.

1a

Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas,41 y 6 das (menos de 35

semanas) Los corticosteroides prenatales puede ser considerado para las mujeres que tienen

1a

Alfa metildopa:Bloqueante de los canales de calcio. Se recomiendan los preparados por va

oral de liberacin lenta. No debe administrarse por va sublingual para evitar riesgo de
hipotensin brusca. Seguro en embarazo y lactancia

1
a

Diurticos: En particular las tiazidas no deben ser recomendadas para la prevencin de

preeclampsia y sus complicaciones

Ministerio de Salud de Argentina. Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en

el Embarazo. Argentina-2009.

Ministerio de Salud de Argentina. Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin

en el Embarazo. Argentina-2009.

VALIDACIN AGREE II
Dominio

Clinical Practice
Guidelines by the
Gua de practica clnica
Infectious Diseases
Gua de prctica
Preeclampsia y
Society of America for the
clnica en pediatra Treatment of Methicillineclampsia
Per 2015
Resistant Staphylococcus
Mxico 2012
Aureus Infections in
Adults and Children 2011

DOMINIOS
1. Alcance
objetivo

2. Participacin de
los implicados.
3. Rigor en
elaboracin.

la

60%

40%

70%

560%

60%

70%

63%

30%

80%

4. Claridad de la
presentacin

60%

40%

85%

5. Aplicabilidad

74%

50%

78%

50%

40%

60%

6. Independencia
editorial.

5/6

3/6

6/6

CONCLUSION: Se recomienda el uso de la Gua Clinica Practice Guidelines by the infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infections in Aduls and Children (Estados Unidos 2011), por alcanzar el puntaje alto ya que cumple con
la mayor cantidad de los criterios evaluados en cada dominio ; Guia de practica clnica celulitis en nios (Colombia 2011) alcanza un puntaje
intermedio y la Gua De Prctica Clnica en Pediatra (Per,2015) es la que menor puntaje alcanza.

COMPARACIN DE GUAS NACIONALES E

INTERNACIONALES

Gua para el diagnstico y

tratamiento de la Hipertensin
en el Embarazo
DIRECCIN NACIONAL DE
MATERNIDAD E INFANCIA ARGENTINA

Trastornos Hipertensivos del

embarazo
Gua de Prctica Clnica
Ministerio de Salud Pblica del
Ecuador
Reposo estricto en cama
Restriccin de lquidos
Reduccin de peso

Deber aplicarse un esquema de madurez

pulmonar fetal
con corticosteroides entre las semanas 26 y 34 de
gestacin.
Se recomienda dieta normosdica.

Si hay factores de riesgo , control de Tension arterial y citacion

a consultorio de obstetricia en menos de 7 dias .

Se pueden utilizar 10 mg de nifedipina oral cada 30 minutos,con dosis

mxima de 50 mg, o 20 mg de labetalol intravenoso, seguidos de 40 a
80 mg cada 10 minutos, hasta una dosis mxima de 220 mg. Tambin
se puede aplicar una dosis inicial de 5 mg de hidralazina intravenosa,
continuando con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos, con dosis
mxima de 30 mg

El Labetalol EV 20 mg (1 ampolla diluida en 100 ml sol.

dextrosada
5%) IV lento, a pasar en 10-15 min la Nifedipina oral
10 mg han demostrado ser eficaces y
presentan menores efectos materno-fetales adversos.

Alfa Metildopa 500 a 2.000

mg/da, comprimidos de 250 y 500 mg
en dos a cuatro dosis.
Nifedipina 10-40 mg/da, comprimidos
de 10 y 20 mg en una a cuatro dosis.

Se recomienda sulfato de magnesia como profilaxis , se

debe usar hasta las 24 h post.parto o 24 h despues de la
ultima convulsion

Los cambios en las presiones sistmicas y cerebrales pueden atenuarse

por el pretratamiento con Labetalol.
Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio
(4 ampollas de 5 ml 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa
5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.

Dosis de impregnacin prevencin de

eclampsia: sulfato de magnesio 4 g IV
en
al menos 20 minutos

Eclampsia

p.severa

p.leve

Gua de prctica clnica

Preeclampsia-eclampsia
Hospital de Ginecologa y Obstetricia
Instituto Nacional de Perinatologa-Secretara
de Salud
Distrito Federal, Mxico

Cuando se utilice sulfato de magnesio, se debe monitorizar la

diuresis horaria, los reflejos patelares, la frecuencia
respiratoria y la saturacin de oxgeno.

FLUXOGRAMAS

Ministerio de Salud de Argentina. Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en

el Embarazo. Argentina-2009.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Artculos Mdicos

LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA ORAL PARA LOS CASOS GRAVES

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO

file:///C:/Users/USER/Downloads/oralantihypertensivetherapyforseverehypertensioninpregnancyandpostpartumasystematicre
view-150904142243-lva1-app6891.pdf

CRITERIOS CASPE PARA EL ARTICULO

SI

NO

NO SE

A/Los resultados de la revisin son vlidos?

1 .-Se hizo la revisin sobre un tema claramente definido?

2 buscaron los autores el tipo de artculos adecuado?

3 crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?

4 crees que los autores han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos?

5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado combinado era
razonable hacer eso?

B/ Cules son los resultados?

6 Cul es el resultado global de la revisin? NIFEDIPINO va oral logra el xito de forma similar a hidralazina o labetelol EV.
7 Cul es la precisin del resultado?

Los 15 ensayos (915 mujeres gestantes y post parto) compararon Nifedipino cpsula
oral/sublingual (8-10 mg) con hidralacina o labetalol. NIFEDIPINO demostr xito de forma
similar a hidralacina(84% con nifedipino) o labetelol. EV (100% nifedipino).Menos del 2% de las
mujeres tratadas con Nifedipino eperiment hipotensin .

C/Son los resultados aplicados en tu medio?

8 Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

9 Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisin?

10 Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

Conclusin : Nifedipino oral acta de forma similar a labetalol y metildopa EV , todos son opciones adecuadas
para el tratamiento de la hipertensin severa en el embarazo, y en comparacin con nifedipino no hubo
diferencias en las reacciones adversas maternas o fetales.

CRITERIOS CASPE PARA EL ARTCULO

SI

NO

NO SE

A/Los resultados de la revisin son vlidos?

1 .-Se hizo la revisin sobre un tema claramente definido?

2 buscaron los autores el tipo de artculos adecuado?

3 crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?

X
X

4 crees que los autores han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos?

5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado combinado era
razonable hacer eso?

B/ Cules son los resultados?

6 Cul es el resultado global de la revisin?
De las 975 gestantes , 468 fueron diagnosticadas con preeclampsia severa , luego de recibir manejo terapetico se estim que 9 gestantes (1%)
complicadas con preeclampsia/ eclampsia, el parto se produjo antes de las 28 semanas de gestacin y en 165 (17%) entre las 28 y 34 semanas.
7 Cul es la precisin del
resultado?

Preeclampsia severa el Manejo se inicia con Cristaloides ,luego sulfato de magnesio al 20% para prevenir
convulsiones, labetalol 20 mg EV lento durante 1 a 2 min o Nifedipino 10 mg VO inicio y repetir a 30 min
hasta dosis mantenida de 10mg c/8h. En gestacin >34s madurez pulmonar concluir el embarazo por va
vaginal o cesrea. Entre 28-34 s administrar corticoides y terminar la gestacin por cesrea. En gestaciones
menores de 24 semanas, la supervivencia perinatal es de 6,7% (terminar gestacin reduce mort materna).

C/Son los resultados aplicados en tu medio?

8 Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

9 Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisin?

CONCLUSIN: Administrar corticoides antes de las 34s para inducir la maduracin pulmonar y terminar la gestacin, generalmente por
10 Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?
X
cesrea. Este manejo ha permitido mejorar el pronstico materno perinatal.

ANLISIS DEL CASO

O BJ E TI VOS TE RAP E TIC OS

Normalizar la presin arterial

Prevencin de convulsiones
Estabilizar estado hemodinmico
Mejorar perfusin arterial
Mantener una oxigenacin arterial adecuada
Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones
Culminar la gestacin

DATOS BSICOS (GRUPO)

Gestante 37 aos
Gestacin de 39 SS por FUR
Cefalea intensa
Tinitus
Visin borrosa
Edema en pies
Epigastralgia
Tratamiento con nifedipino 10mg SL stat
Vmitos de contenido alimenticio
P/A: 160/100 mmHg
No trabajo de parto
Antec. RPM de 16 horas
Cesrea anterior
Hiporexia
Orina: disminuida
Sueo: aumentado

PROBLEMAS DE SALUD (Grupo)

Gestante de 39 semanas por FUR.
Embarazo de alto riesgo obsttrico.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Antec. RPM de 16 horas.
Cesrea anterior hace cuatro aos.

HIPTESIS DIAGNSTICA (Grupo)

GESTACION NICA DE 39 SEMANAS POR FUR

PREECLAMPSIA SEVERA

CUIDADOS GENERALES
1. Hospitalizacin
2. Reposo decbito lateral izquierdo
3. NPO
4. Monitoreo permanente: P.A, FC, F.R SatO2 signos premonitorios de eclampsia + monitorizacin fetal
5. Control de peso diaria
6. BHE C/4hrs
7. Canalizar va perifrica permeable con catter N18
8. Hidratacin: NaCl 9% x 1L pasar a chorro luego 50 gotas por min.
9. Colocacin de sonda Foley permeable y control de diuresis horaria
10. Oxigeno con mascara venturi al 50 % (en caso de eclampsia)
11. Paquete globular cuando plaquetas <100 milmm3 TGO, TGP >70U/L
12. Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina
13. AGA y Electrolitos
Basal y de
14. LDH, acido rico, creatinina
seguimiento
15. Perfil heptico: bilirrubina total y fraccionada, Transaminasas
16. Protenas en orina de 24 horas
17. Pruebas de bienestar fetal
18. Vigilar signos de alarma

MEDIDAS ESPECFICAS
7.

Alfa metildopa 500mg VO c/8 h

8.

Si la P.A es >160/110 administrar nifedipino 10 mg STAT( cada 30 minutos 3 dosis hasta controlar PA
luego cada 6 horas) dosis mxima hasta 50mgX da

9.

Sulfato de magnesio 6 g EV en 20 min, dosis de mantenimiento: 1 amp en 90 cc de NaCl 9% 50 mcg x

min: Monitorizar reflejos osteotendinosos por lo menos 1+, diuresis >30cc x hora y F.R

10.

Culminar gestacin: Cesrea

JUSTIFICACIN FARMACOLGICA

PREECLAMPSIA

LABETELOL: bloquea los

receptores beta-1 en el corazn,
los beta-2 en los msculos
bronquiales y vasculares y los alfa1 en los msculos lisos vasculares.
VASODILATACIN Y REDUCCIN DE
LAS RESISTENCIA PERIFRICAS sin
producir cambios en FC.

METILDOPA: acta en el SNC para disminuir la

presin arterial sistmica.

NIFEDIPINO:
antagonista
del calcio, impide la entrada
de calcio a las cl.msculos
lisos vasculares, bloqueando
el poro del canal de calcio.
VASODILATACIN Y AUMENTA
FLUJO CORONARIO.

DATOS FARMACOLGICOS DE LOS

MEDICAMENTOS USADOS EN EL PACIENTEY
DE LOS PROPUESTOS POR ELGRUPO

FARMACO

BIODISPINIBILI
DAD
(%)

INICIO
DE
ACCIN

EFECTO DURACIN TVM

MXIMO DE ACCIN (HS)
(HS)

INTERACCION
ES

RAMS

FDA

NIFEDIPINO 68%

20 min

SL 20min 4-12 hs
VO 30min

5 hs

digoxina

Edema
periferico

ALFA
20-60%
METILDOPA

30 min

8h

12-24 hs

1.7 hs

Hipertensivos

cefalea

SULFATO
DE
MAGNESIO

20 min

20min

24 48 hrs 17 hs

Calcio

Reflejos
tendinosos
alterados

90- 100%

NOMBRES COMERCIALES,PRESENTACIONES
YCOSTOS

NOMBRES COMERCIALES Y
COSTOS
NOMBRE GENRICO

NOMBRE COMERCIAL

PRESENTACIN

PRECIO DEL MINSA

NIFEDIPINO

NIFEDIPINO
ADALAT

10 mg capsula
10mg Cpsula

s/0.05

SULFATO DE MAGNESIO
SULFAGNESIUM

20% Solucin Inyectable

20% Solucin para
Inyeccin

S/0.70

SULFATO DE MAGNESIO

PRECIOS DE FARMACIA
s/2.40

S/9.61

GRACIAS