Laporan Jaga

Sabtu, 15th October, 2016

In Emergency Installation we received patients, consists of :

1. Excoriation wound : 1 pt Wound toilet + Mefenamic acid
discharge
2. Laceration wound : 3 pts Wound toilet + Suturing + Amoxycillin+
Mefenamic Acid discharge

Laporan Jaga
Sabtu, 15th October, 2016

Laporan Kasus (22.00)

Seorang Wanita usia 75 tahun datang ke IGD Bedah dengan keluhan utama
nyeri bahu kanan setelah terjatuh tersandung.
Keluhan Utama: nyeri bahu kanan
Primary survey :
Airway and C- spine control
Bicara jelas, SpO2 : 100% Airway patent
Breathing and Ventilation
RR: 20x per menit, reguler, retraksi (-), kedalaman nafas cukup
Trakea di tengah, JVP tidak meningkat
Thoraks : jejas (-)
Pulmo :
I : Statis : Hemithoraks dekstra = sinistra
Dinamis : Gerakan hemithorak dekstra= sinistra
Pa : Stem fremitus dekstra = sinistra
Pe : Sonor seluruh lapang paru
A : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-) wheezing (-)
Breathing adekuat

Circulation and control hemorrhage

N: 90 x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
TD : 120/80 mmHg
perdarahan eksternal (-)
Akral hangat
sirkulasi stabil
Disability
GCS E4M6V5= 15
Pupil Isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+) N
Exposure
jejas (-)

Secondary survey : (22.15)

Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama : Nyeri bahu kanan
2,5 jam SMRS pasien terjatuh tersandung. Posisi pasien jatuh ke depan
dengan tangan kanan menumpu badan pasien. Setelah terjatuh, pasien
mengeluh sendi bahu kanan terasa nyeri, dan sulit untuk digerakkan seperti
terkunci. Kemudian pasien langsung dibawa oleh keluarga ke RSDK
Kondisi Umum:
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Tanda vital:
RR
: 20x/min (reguler, kedalaman nafas cukup,
retraksi (-)
N
: 90 x/min (reguler, isi dan tegangan cukup)
140/80 mmHg
S
: 36,7oC
Nyeri
: 4-5 skala VAS

TD

Kepala/ mata :
Konjungtiva Palpebra pucat (-),
Pupil isokor 3 mm, Refleks cahaya (+/+) N
Thoraks : jejas (-)
Cor :
I
: IC tak tampak
Pa
: IC teraba di SIC V , 2 cm medial LMC sinistra
Pe
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
A
: Bunyi jantung normal, suara tambahan
mur-mur (-) gallop (-)
Pulmo :
I
: Statis
: Hemithoraks deks = sin
Dinamis : Gerakan hemithorak deks = sin
Pa
: Stem fremitus kanan = kiri
Pe
: Sonor seluruh lapang paru
A
: Suara dasar vesikuler, ronkhi (-) wheezing (-)

Abdomen
I
: Datar, jejas (-)
Pa
: Supel, Nnyeri Tekan (-), defans muskuler (-)
Pe
: Tympani, Pekak Hepar (+), Pekak Sisi (+) N,
Pekak Alih (-)
A
: Bising usus (+) N
Genitalia eksterna : laki laki, dbn

Extremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Sianotic
-/-/Oedem
-/-/Motorik
sendi bahu terkunci-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Status lokalis :
Regio glenohumeral dextra:
I
: Jejas (-), kontur deltoid lebih rendah dari sisi kiri, posisi:
abduksi eksorotasi.
Pa : Nyeri (+), sensibilitas(+) N, pulsasi a. radialis (+)
ROM
: sendi glenohumeral dextra: aktif dan pasif : terkunci
sendi elbow dextra : fleksi (+), ekstensi (+)
sendi wrist : fleksi (+), ekstensi (+)
Diagnosis Kerja: (22.30)
- Dislokasi Glenohumeral joint dextra tipe anterior
- Fraktur Avulsi tuberkulum mayor humerus Dextra ttp nk

Manajemen Awal ()
IPDx : Cek Laboratorium (Darah rutin, Ureum, Creatinin,
elektrolit)
X-foto shoulder dekstra AP
IPRx :
Informed consent puasa
Inf. RL 20 tpm intravena
Inj Ketorolac 30 mg intravena
Pro Reposisi tertutup
IPMx: AVN distal
IPEx:
Diagnosis, Rencana tindakan, dan prognosa

Laboratorium ()

Hb
Ht
L
Tr
Ureum
Cr
GDS
Na
K
Cl
PPT
PPTK

: 14.9
gr%
(10 16 gr% )
: 45.2
%
(33 38 % )
: 13.700 /mmk
(9 12/mmk )
: 269.000 /mmk
(150.000 450.000/mmk)
: 17
mg/dl
(15 39 mg/dl)
: 0,9
mg/dl
(0,6 1,3 mg/dl)
: 174
mg/dl
(80-160 mg/dl)
: 138
mmol/L
(136 145 mmol/L)
: 4,3
mmol/L
(3,5 5,1 mmol/L)
: 103
mmol/L
(98 107 mmol/L)
10,4/ 10,8
(9,4 11,3)
30,0/ 31,6
(27,7 40,2)

X-foto shoulder dekstra AP

Diagnosis ()
-Dislokasi glenohumeral joint dextra tipe anterior
-Fraktur avulsi tuberkulum mayus humerus dextra ttp nk

Laporan operasi () :
Pasien tidur terlentang dalam GA (TIVA)
Asisten melakukan counter traksi dengan menggunakan kain
menyilang dada dan axila. Arah traksi berlawanan dengan operator
Operator melakukan traksi kearah caudo-lateral secara gentle,
terdengar bunyi kluk
Evaluasi: ROM bebas ke segala arah, sendi stabil, pulsasi a.radialis
(+) Pasang Valpeau bandage.
Operasi selesai

Diagnosis post operasi: ()

-Dislokasi glenohumeral joint dextra tipe anterior
-Fraktur avulsi tuberkulum mayus humerus dextra ttp nk
post reposisi tertutup dan Valpeau bandage

Manajemen Post op()

IPDx : X-foto shoulder dekstra AP kontrol
IPRx :
Pertahankan Valpeau bandage
Asam mefenamat 500mg/8 jam per oral
IPMx: AVN distal
IPEx:

Laporan Kasus ()
Laki - laki 15 tahun konsulan dari bagian neurologi dengan diagnosa Epidural
Hematoma Traumatik. Keluhan utama nyeri kepala terus menerus setelah
terjatuh dari sepeda motor 2 hari yang lalu. Telah terpasang infus RL 1 jalur,
dan oksigenasi dengan Nasal kanul 3 lpm. Membawa hasil CT-scan kepala
tanpa kontras.
Keluhan Utama: nyeri kepala menetap
Primary Survey
Airway + C-spine control:
Bicara jelas (+)
Nasal kanul O2 3 lpm
Airway clear

Breathing and Ventilation:

- RR = 22 x/mnt (reguler, retraksi (-), kedalaman nafas cukup)
- trakea ditengah, JVP tak
-Thorax : jejas (-), retraksi (-)
Paru :
I : Statis : Hemithoraks dekstra = sinistra
Dinamis : Hemithoraks dekstra = sinistra
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler +/+, Suara tambahan ( - )
Saturasi O2: 99 %
Breathing adekuat
Circulation & hemorrhage control :
- N : 90 x/mnt (reguler, isi dan tegangan cukup)
- T : 125 / 82 mmHg
perdarahan eksternal (-)
Sirkulasi stabil

Disability :
- GCS E4M6V5 = 15
- Pupil isokor 2 mm, RC +/+, lateralisasi (-)
Exposure :
- hematom (-)
- log roll : jejas (-)

Secondary survey
RPS
3 hari SMRS Kariadi, pasien riwayat terjatuh terpeleset dari lantai 2.
Posisi jatuh, kepala depan pasien membentur lantai. Setelah terjatuh,
pasien pingsan (+), mual (-), muntah(-). nyeri kepala (+). Pasien tidak
mengalami keluhan kelemahan anggota gerak.
Oleh keluarga, pasien dibawa ke RS Tugurejo. Dilakukan CT scan
dikatakan ada pendarahan di sekitar selaput otak , kemudian pasien
dirujuk ke RSDK untuk dilakukan operasi.

 Pemeriksaan Fisik :
KU
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
TV:

RR
: 22 x/mnt

T
: 125/80 mmHg

N
: 88 x/mnt (i/t cukup)

t
: 36,7C
Skala nyeri : 4 CPOT
Kepala /Leher : Pupil isokor 2 mm/2 mm, RC + /+
Conj.palp tdk anemis, Otorhea (-/-), rinorrhea (-)
Thorax : jejas (-), retraksi (-)
Paru :

I : Statis : Hemithoraks dekstra = sinistra

Dinamis : Hemithoraks dekstra = sinistra
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler +/+, Suara tambahan ( - )

Cor :
I
: Ictus cordis tak tampak
Pa
: Ictus cordis teraba di spatium intercostalis V, 2 cm medial
linea mid clavicular sinistra
Pe
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: Suara jantung I & II reguler, bising (-)
Abdomen :
I
: jejas (-), datar
Pa
: supel, nyeri (-), defans muskuler (-)
Pe
: tympani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih (+)
Au
: BU (+) normal
Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal
Extremitas :
Superior
inferior
Akral dingin
-/-/Sianotik
-/-/Oedem
-/-/Motorik
-5-5/5-5-5
5-5-5/5-5-5
Sensorik
+/+
+/+
MSCT craniocerebral tanpa kontras (RSUD Tugurejo)

Diagnosis kerja
Cedera kepala ringan GCS E4M6V5=15
EDH 70 cc regio frontooccipital

Manajemen Awal ()
IPDx : Cek laboratorium darah rutin, ureum, creatinin, GDS,
elektrolit, PPT/PTTK
IPRx :
Informed consent puasa
Head up 30o
Inf. RL 20 tpm intravena
O2 nasal kanul 3 lpm
Inj Ketorolac 30 mg intravena
Pro Kraniotomi evakuasi hematom
IPMx : Tanda vital, GCS
IPEx:
Diagnosis, Rencana tindakan, dan prognosa

Laboratorium () :
Hb
: 13,1 gr %
(13 16 gr%)
Ht
: 39,3%
(35 47 %)
Lekosit
: 10.600/mmk
(3,6 11 rb/mmk)
Tromb : 229.000/mmk (150 400 rb/mmk)
PPT/K : 12.2/10.8 det
(11,1 12,4 det)
APTT/K : 33.8/31.6 det
(32,3 33,1 det)
GDS : 83 mg/dL
(80 140 mg/dL)
Ur
: 26 mg/dl
(15 39 mg/dl)
Cr
: 1,0 mg/dl
(0,5 1,5 mg/dl)
Na
: 137 mmol/l
(136 145 mmol/L)
K
: 4,0 mmol/l
(3,5 5,1 mmol/L)
Cl
: 101 mmol/l
(98 107 mmol/L

Diagnosis pre operasi

EDH regio occipital volume 70 cc GCS E4M6V5=15
Fraktur linier os occipital sinistra < 1 tabula

Tata laksana()
- Informed consent
- Pro craniotomi evakuasi hematom,
- Injeksi Cefazolin 1 gram intravena, 1 jam sebelum operasi.
Skin test dulu (profilaksis)

Laporan Operasi ()
Pasien tidur posisi prone dalam general anestesi
Buat marker insisi bentuk L shape pada regio occipital
Asepsis antisepsis lapangan operasi
Injeksi Pehacaine 2%, sesuai marker
Insisi sesuai marker, perdalam hingga periosteum, buat flap ke posterolateral
Boor hole 3 lubang disisi kiri sinus sagitalis, angkat calvaria menggunakan
gigli shaw
Evakuasi hematom 50 cc
Gantung duramater
Burrhole regio occipital disisi kanan sinus sagitalis, perlebar ke anterior
Evakuasi epidural hematom 15 cc
Gantung duramater
Rawat perdarahan
Cuci dengan H202 NaCl 0.9 % hingga bersih
Pasang kembali calvaria yang dicraniotomi
Pasang drain diatas calvaria
Tutup luka operasi lapis demi lapis
Operasi selesai

Diagnosis post operasi

EDH regio occipital volume 70 cc GCS E4M6V5=15
Fraktur linier os occipital sinistra < 1 tabula
Management (22.05)
- Head up 300
- O2 10 lpm masker
- Injeksi Tramadol 50 mg/8 jam intravena
- Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam intravena
R1A

Laporan Jaga
Sabtu, 15th October, 2016