EL ACCESO VASCULAR

PARA HEMODILISIS:
PERSPECTIVAS ACTUALES
MD. Carlos Alfredo Vlez Bermdez
Residente Nefrologa HE-1

AV

PERCUTNEO
S

SUBCUTNEO
S

TRANSITORIO
S
PERMANENTE
S
AUTLOGAS
PROTSICAS

Introduccin
En el pasado, uno de los principales problemas y

causas del
fracaso en la hemodilisis (HD) era por la falta de un buen acceso
vascular (VA).
Despus de la introduccin de la fstula de Cimino-Brescia, en las
ltimas dcadas, el advenimiento del injerto de prtesis
arteriovenosa (AVG) y los catteres venosos centrales (CVC) ha
dado la oportunidad a los mdicos para elegir la VA ms
adecuado para los pacientes en HD.
Sin embargo, la fistula arteriovenosa nativa (AVF) sigue siendo la
primera opcin para VA, sobre todo a causa de la infeccin y
complicaciones trombticas ms frecuentemente asociados con
las GVA y CVC

Tipos de AV

Catter venoso
central

FAV NATIVA

INJERTO
PROTESIS AV

FISTULA ARTERIOVENOSA

Fase preoperatoria
Fase operatoria
Fase postoperatoria

Fase Preoperatoria
Historia clnica

Exploracin
fsica
Evaluacin
instrumental

Enfermedades del corazn

Alteracin en el gasto cardaco.

Identificar el miembro dominante con el fin

de evitar una limitacin de la calidad de vida
Presencia de cualquier edema, cicatrices
quirrgicas, radial, cubital y los pulsos
braquial, y crculos venoso superficial. La
prueba de Allen se debe realizar para
evaluar una vascularizacin anormal del
arco palmar.

Ecografa doppler
Permite la evaluacin de los dimetros
arterial y venosa; un dimetro de la vena
2 mm y un dimetro de la arteria 1.6 mm
se consideran adecuados

FISTULA ARTERIOVENOSA
De acuerdo con las directrices de la (NKF-K / DOQI), el orden para el sitio
quirrgico en la intervencin de la FAV para HD es el siguiente:
el antebrazo (Radio-ceflica o FAV distal),
el codo (Braquio-ceflica o proximal FAV),
brazo (braquial-baslica FAV con transposicin o FAV proximal).
La FAV directamente en la mueca se considera el gold estndar para la VA

FISTULA ARTERIOVENOSA
Los diferentes tipos de
anastomosis arteriovenosas
son posibles:
Anastomosis laterolateral
(que fue la descrita
originalmente por Ciminobrescia),
La terminolateral
La latero- terminal (que es la
ms empleada
habitualmente),
La terminoterminal

FISTULA ARTERIOVENOSA

La tasa de permeabilidad para el acceso distal a 1 ao,

vara de 56% al 79%

La segunda opcin de tratamiento est representada por
la FAV proximal. Tiene la ventaja de emplear importante
flujo. Sin embargo, se caracteriza por una mayor tasa de
complicaciones tales como sndrome de robo y arterial
alteraciones en el gasto cardaco.
De acuerdo con las directrices de NKF-K / DOQI un acceso
funcional se puede definir cuando el flujo de es 600 ml /
min, la vena tiene un dimetro mnimo de 0,6 cm y no
exceda la profundidad de 0,6 cm, y los mrgenes son
claramente identificables.
Las complicaciones ms frecuentes relacionadas con las
FAV son insuficiente maduracin de la FAV, estenosis,
trombosis, infeccin, aneurisma, "sndrome de robo"
debido a la isquemia, y de alta velocidad de flujo FAV.

INJERTO PROTSICO ARTERIOVENOSO

( AVG )
Consiste en una FAV hecho con
prtesis entre una arteria y una
vena.

Con dos propsitos: el primero

es ser capaz de unir dos vasos
que no se pueden conectar
debido a su distancia

y el segundo es interponer entre

una arteria y una vena una alta
capacidad de segmento de
prtesis que se puede utilizar
tambin para la insercin de
catteres HD .

Se indica como la primera lnea

de tratamiento: escasez de
material autlogo y / o por un
corto predecible perodo de
tratamiento de hemodilisis
(nios ), En pacientes con
extremidades cortas obesos ,
donde las venas superficiales,
finalmente, en pacientes con
extrema fragilidad vascular
( prpura trombocitopnica )

INJERTO PROTSICO ARTERIOVENOSO ( AVG )

Los materiales de injerto AV

protsicos se clasifican

Biolgicos
Son de limitada
disponibilidad,
el tamao y
cantidad
variable en
costo

Sintticos
Se pueden
colocar en el
antebrazo, el
brazo y la
pierna, y puede
tener una recta,

INJERTO PROTSICO ARTERIOVENOSO

( AVG )

COMPLICACIONES DE AVG
La supervivencia funcional de AVG es mucho ms corto que
con FAV. El curso natural de AVG es la trombosis venosa
debido a la estenosis causada por hiperplasia neointimal.
El aumento de la produccin de clulas del msculo liso,
miofibroblastos, y vascularizacin dentro de la neontima es
la principal causa de trombosis.
Hay tambin la angiognesis y numerosos macrfagos en el
tejido alrededor del injerto
Los factores de crecimiento tales como derivado de
plaquetas, vascular endoteliales, y de crecimiento de
fibroblastos estn presentes dentro de la lesin de la
neontima.
La trombosis de una GVA es generalmente el resultado de
varios factores, como la estenosis, hipotensin, y la
compresin excesiva para la hemostasia.

COMPLICACIONES DE AVG
Para reducir el riesgo de trombosis del injerto, se emplea

dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina y aspirina combinada.

Sin embargo, otros resultados secundarios, como la
permeabilidad del injerto, las tasas de trombosis, y las
intervenciones, son importantes.
En AVP las infecciones son complicaciones graves y son la
segunda causa principal de prdida de acceso de dilisis . La
incidencia de bacteriemia relacionada con HD - es ms de
diez veces mayor en GVAs de las FAV : 2,5 episodios por
1.000 procedimientos de dilisis frente 0.2. Los pacientes
deben tener ms cuidado con su higiene ya que parece ser
el factor de riesgo modificable ms importante

COMPLICACIONES DE AVG
El tratamiento implica
antibiticos intravenosos

La isquemia como
resultado de la colocacin
de acceso es ms comn
para las GVA que FAV :
isquemia vascular y el
sndrome de robo, son dos
importantes entidades
clnicas a ser distinguidas.

Escisin total del injerto

en pacientes spticos o
cuando el injerto se ba
en pus

Pseudoaneurismas deben
ser referidos a un cirujano
de reseccin cuando
estn 2 veces ms ancho
que el injerto o
aumentando rpidamente
de tamao o cuando
aparece la piel que
recubre endurecida.

Subtotal, cuando todo el

injerto se elimina ,
excepto un pequeo
manguito de prtesis;

Parcial , cuando una

porcin limitada de AVG
se retira y se inserta un
nuevo injerto .

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

CVC representa una

buena opcin, sobre
todo en caso de HD
de urgencia o
emergente. Se
requiere ya sea en el
momento de la
iniciacin de la
terapia de reemplazo
renal o cuando un
acceso permanente
se convierte en
disfuncional

Estos dispositivos
son universalmente
disponible, se puede
insertar en diferentes
sitios del cuerpo, y
tiempo de
maduracin no se
requiere, lo que
permite HD
inmediata.

Lugares preferidos
para la insercin son
la yugular interna y
venas femorales, y
en el tercer lugar la
subclavia vena.

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

VENA YUGULAR INTERNA

Representa la primera opcin para la insercin del CVC

por varias razones . En primer lugar, es una gran vena
superficial que tiene visualizacin ecogrfica fcil. Por
otra parte, el curso recto en la vena cava superior o
aurcula derecha, sin esquinas, reduce el requisito para
el cribado durante la insercin y permite flujo arterial
alto para HD.

La parte mas baja de la vena yugular interna se

encuentra detrs de un tringulo formado por la unin
de las inserciones esternal y clavicular del msculo
esternocleidomastoideo y la clavcula. Este tringulo
se utiliza como una superficie de punto de referencia.

Normalmente, la vena se establece

anterolateralmente a la arteria, pero en
un pequeo porcentaje de pacientes, la
vena es inmediatamente anterior a la
arteria o incluso medial a la misma 0,47
Por lo tanto, por la variacin anatmica
significativa en la vena y su tcnica, se
realiza guiada por ultrasonido como gold
standar

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

VENA YUGULAR INTERNA

El mtodo comn para la insercin directa en las grandes venas es la tcnica de

Seldinger, el uso de un alambre de gua a travs de la aguja. Con esta tcnica se
introduce despus el alambre de gua se hace avanzar en la vena y se retira la aguja.
Una vez que el alambre gua se ha pasado, es importante que no se inserte
demasiado lejos. De hecho, puede irritar la aurcula derecha y la causa arritmias,
ms comnmente extrasstoles auriculares. Entonces, antes de insertar el catter, es
necesario pasar un dilatador sobre el alambre gua, teniendo cuidado de no causar
trauma.
La longitud del catter insertado a travs de la vena yugular interna derecha es
tpicamente 15 cm, mientras que debera ser de 17 cm a travs de la vena yugular
interna izquierda.
Lo ideal sera que, para los catteres temporales, la punta debe estar fuera de la
aurcula derecha, y su posicin se debe comprobar durante el procedimiento con
electrocardiografa, o en un post-procedimiento radiografa de trax, antes de iniciar
HD. Para un tnel con baln catter, una de las dos extremidades debe estar dentro
de la aurcula derecha, mientras que el otro extremo debera corresponder 1 cm por
encima, fuera de la derecha atrio.

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

VENA FEMORAL
La vena femoral se considera el
segundo enfoque para la insercin
de los catteres de dilisis
temporales en los pacientes
hospitalizados.

Las ventajas: es un menor riesgo de

sangrado, y por otra parte, el
control radiolgico despus de la
insercin no es necesaria.

Sin embargo, la verificacin de

rayos X puede ser til para el
acceso a largo plazo para
asegurarse de que no hay
formacin de retorcimiento y que la
punta del catter no ha entrado a
la vena lumbar u otras ramas.

El punto de referencia tcnica fue

descrita por primera vez por Hohn y
Lambert en 1966.

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

VENA FEMORAL
El paciente est en
posicin supina y se
abduce y rotacin
externa del muslo.

El punto de insercion de
la aguja en la vena
femoral se encuentra
por debajo del
ligamento inguinal
(aproximadamente 2
cm) y medialmente la
arteria femoral.

La aguja se inserta en
una ngulo ceflico de
10 -15 y es por lo
general entrado en
aproximadamente 2-4
cm de profundidad.

La mencionada
anteriormente tcnica
de Seldinger se utiliza
tambin para la vena
femoral.

La maniobra de Valsalva
se utiliza para aumentar
el dimetro de la vena
femoral

La ubicacin ptima de
la punta distal de los
catteres insertado a
travs de las venas
ilacas debera ser la
vena cava inferior o de
la aurcula derecha .

Sin embargo, la mayora

de la norma catteres
( 20 cm de largo ) llegan
a las venas ilacas , y
esta posicin de la
punta puede causar un
aumento de la
recirculacin de sangre .

Debera debe tenerse

en cuenta que los
catteres ms largos
aumentan el la
resistencia del flujo
sanguneo.

LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC)

VENA SUBCLAVIA
La insercin subclavia del catter es considerada la tercera
eleccin debido al alto riesgo de trombosis subclavia con
complicacin para crear una VA en el brazo ipsilateral.
Histricamente, la cateterizacin subclavia supraclavicular
fue realizado por Yoffa. El objetivo de esta tcnica es para
perforar la vena subclavia en su cara superior justo la que
se une a la vena yugular interna.
La correcta identificacin del ngulo claviculoesternocleidomastoideo formado por la unin del lateral
cabeza del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula
es obligatorio elevacin activa de la cabeza del paciente
puede hacer que este hito ms evidente.

LOS CATTERES VENOSOS

CENTRALES (CVC)

VENA SUBCLAVIA

La aguja se inserta 1 cm lateral a la cabeza

lateral del msculo esternocleidomastoideo y 1
cm posterior a la clavcula y dirigido a un
ngulo de 45 , lejos de la arteria subclavia y
la cpula de la pleura, entrando en la unin de
la vena subclavia y vena yugular interna.

El lado derecho se prefiere debido a la cpula

pleural, posee una ruta mas directa a la vena
cava superior, y ausencia de conducto torcico.
Se recomienda la posicin de Trendelenburg
para disminuir el riesgo de embolia gaseosa y
potencialmente ayudar a distender la vena,
como la vena subclavia, no est vinculada por
la fascia en su cara superior.

Las principales desventajas es la incidencia

mas alta de hemorragia y neumotrax y el
riesgo de trombosis. Por otra parte, un
procedimiento "a ciegas" no puede ser guiado
con ultrasonido.

LOS CATTERES VENOSOS

CENTRALES (CVC)

COMPLICACIONES
lesin vascular (puncin arterial, pseudoaneurisma,
y GAV), hematoma, embolia gaseosa, neumotrax,
y la mala posicin
El riesgo de neumotrax es mayor en la subclavia
zona debido a la proximidad de la pleura a la vena,
con una tasa de incidencia del 2% -3% c
complicaciones permanentes se estn infeccin,
trombosis, catter pellizcos / retorcimiento y la
fractura con la posible embolizacin.

La trombosis de las venas superficiales en el

antebrazo provoca leves morbilidad, mientras que
la trombosis venosa femoral puede causar en
peligro la vida embolia pulmonar.
La trombosis es menor en la vena yugular interna,
ligeramente ms alta en la subclavia vena, y an
mayor en la vena femoral Clsicamente, trombosis
es ms probable donde se encuentra la
combinacin de baja el flujo de sangre, la
turbulencia, y el aumento de coagulopata.
Estenosis de las venas que pueden ocurrir durante
un perodo de tiempo
El riesgo de estenosis se reduce Si el catter se
encuentra en el centro de una gran vena
Embolos de la subclavia y femoral son menos
peligroso para el paciente
Las infecciones son ms comunes en la regin
femoral debido a la proximidad del perineo ,
mientras que la vena subclavia probablemente
causa menos que la infeccin.

CATTER DE DILISIS: TEMPORALES Y

PERMANENTES.

Temporal
(sin tunel)

Permanen
te
(tunelizad
os)

Se utilizan sobre todo para la

IRA; pacientes encamados, y
para el uso a corto plaza, en
pacientes con mal
funcionamiento de acceso.
Permanente; No se
recomienda el uso a largo
plazo.

Posee manguito que se

encuentra cerca del sitio de
insercin esto permite el
sellado fibroso de su piel en la
entrada, esto proporciona una
barrera contra la infeccin
mediante la prevencin la
migracin de las bacterias al
final de la superficie exterior
del catter

Estn hechos de poliuretano,

disponible con tamaos de
lumen ms grandes y capaces
de transportar las tasas de
flujo de sangre ms de 300 ml
/ min.

puede utilizarse
potencialmente para meses a
aos.

MATERIALES DE CATTER
Los materiales ms
importantes que se
utilizan para los CVC
son silicio y de
poliuretano, los cuales
son biocompatibles y
duraderos. No hay
diferencia significativa
en la duracin de la
funcin entre la
silicona y el
poliuretano; sin
embargo, se ha
observado que las
tasas de infeccin
fueron de 3,6 por
1.000 das de catter
de silicona y 3,5 por
1.000 das de catter
para poliuretano

La diferencia principal
entre estos materiales
es que el poliuretano
tiene una resistencia a
la traccin mayor que
la silicona, que
permite a catteres
con un interior ms
alto lumen y el mismo
dimetro exterior,
mejorando de esa
manera la velocidad
de flujo del catter en
general

Una estrategia
destinada a reducir las
tasas de infeccin
aguda en catteres
fue la adicin de un
recubrimiento
antimicrobiano eficaz
contra los patgenos.

INFECCIONES EN LOS AV

Las infecciones relacionadas con el catter pueden ser localizadas o sistmicas.

La complicacin infecciosa ms peligrosa es con el catter infeccin del torrente

sanguneo (SRC), asociada con un alta de morbilidad y mortalidad

Los patgenos que son los principales responsables de las infecciones son
Staphylococcus, bacilos entricos gram negativos, Pseudomonas aeruginosa y Candida

Si el antibitico falla, el catter debe ser eliminado.

Mejores resultados de la terapia se obtienen con la eliminacin y la sustitucin de la

CVC. Los catteres deben ser intercambiados tan pronto como sea posible y dentro de
las 72 horas de iniciar los antibiticos

En el primer caso, la infeccin puede afectar a la insercin CVC en el sitio de incisin o

puede extenderse a la va subcutnea. Se caracteriza por eritema, dolor, induracin o
exudado dentro de 2 cm desde el sitio de salida. En el tnel de la infeccin eritema,
sensibilidad, induracin, o exudado estn presentes en ms de 2 cm de distancia desde
el sitio de salida o a lo largo de la va subcutnea de la CVC.

Es esencial llevar a cabo cultivos de sangre tanto de CVC y vena perifrica y considerar
un tratamiento antibitico que se ser necesario en caso de hemocultivos positivos. En
el caso de los pacientes gravemente enfermos (hipotensin, hipoperfusin, o los signos y
sntomas de la insuficiencia

INFECCIONES EN LOS AV
El antibitico ideal para el tratamiento de la HD debe
1) ser activa frente a los agentes

patgenos que son por lo general

responsable de la infeccin;
2) tener una accin bactericida
rpida;
3) tener una accin dependiente de
la concentracin;
4) no se elimine va los riones;
5) tener una larga vida media
biolgica que permita una sola
administracin diaria despus de HD;
y
6) tener una buena capacidad de
penetracin.

INFECCIONES EN LOS AV
La cefazolina es particularmente
eficaz en el caso de infeccin de
estafilococos sensibles a meticilina,
mientras daptomicina tiene
caractersticas que lo hacen
especialmente indicado en el caso de
estafilococos resistentes a meticilina.

En contra Gram-negativas, los

mejores antibiticos son
ceftazidima,aminoglucsidos, y
carbapenems, mientras que las
equinocandinas y anfotericina B
liposomal se utilizar a partir de
hongos.

La duracin de la terapia vara en

relacin con el patgeno aislado y
para la eliminacin o el
mantenimiento de la CVC.

Corto terapias (5-7 das) son

suficientes para el tratamiento de
CRBSI provocada por estafilococos
coagulasa negativos si el catter se
retira, mientras que los tratamientos
ms largos (hasta 4-6 semanas) son
necesarios para CRBSI con
complicaciones (supurativa
tromboflebitis u otras infecciones
como el de pulmn o abscesos
cerebrales, osteomielitis, endocarditis
y) de Staphylococcus aureus.

CONCLUSIN

Un VA que funcione bien sigue siendo el taln de Aquiles de la HD ' y es

esencial, ya que esto se traduce en un eficiente procedimiento de alta
definicin.
La creacin de una VA aceptable no siempre resulta en la disponibilidad de
acceso permanente a causa de numerosos complicaciones.
Una causa importante de fracaso VA es la trombosis aguda y crnica . Por
esta razn, para prevenir eventos trombticos de VA, es importante vigilar los
biomarcadores de la coagulacin activacin. Varios biomarcadores han sido
estudiados, tales como trombina-antitrombina (TAT), dmero D, de von
Willebrand factor de, PAI-1 (inhibidor del activador de plasmingeno-1
antgeno), Protena C reactiva),
La fstula AV autgena bsica descrito por Brescia y Cimino sigue siendo la
primera opcin para HD crnica. Es el mejor acceso para la longevidad y la
ms baja asociacin con la morbilidad y la mortalidad. Por esta razn,
directrices de diferentes pases recomiendan encarecidamente uso FAV
Una vez que las opciones autgenas se han agotado, CVC se han convertido
en un complemento importante en el mantenimiento de los pacientes en HD.
Sin embargo, su uso est ligado a mayores tasas de infeccin

GRACIAS