CIRUGA

VDEOENDOSCPICA
Dr. Alexander Alonso Lzaro Chumbe
alexanderlazaro@yahoo.es

Ciruga

Definicin
Tcnica diagnostica y
teraputica basada en
sistemas de visin y
manipulacin especiales
(Trocar) introducidos a la
cavidad abdominal,
reemplazando de esta
forma la visin directa del
cirujano por un sistema
ptico de visualizacin
directa a distancia.

Ventajas

Minimiza el trauma quirrgico

Menor prdida sangunea.
Menor edema tisular y visceral.

Ventajas
Menor alteracin endocrina y
metablica.
Menor reaccin inflamatoria e
inmunitaria de los tejidos.
Menor posibilidad de adherencias
postoperatorias.

ndice o tabla de contenidos

1 Historia
2 Equipo y material
3 Cirugas que se pueden realizar
4 Contraindicaciones
5 Ciruga robtica

1. HISTORIA

En el ao
Frankfurt,

de

1805,

Bozzini

en

Alemania, utiliz por primera vez un espejo

de refraccin, una vela y un catter ureteral
de doble lumen para visualizar la vejiga
urinaria por litiasis y neoplasia.

En 1865, Desormeaux adapt una rejilla de

chimenea, una lmpara de kerosene y un
espejo para visualizar la vejiga urinaria, el
crvix uterino y el tero.

En1897

Maximilian Nitze,
en
Berln, desarroll
un
operatorio que cistoscopio
contena
un
sistema de lentes prismticos y un
canal a travs del cual se poda
insertar una sonda uretral. Mejor
los modelos de Bozzini y de
Desormeaux.

 En 1901 se le adjudica al seor Kellig, la primera

laparoscopia,

cuando

por

medio

de

un

cistoscopio, visualiza los rganos abdominales de

un perro.
En 1911 Hans Christian Jacobaeus; pionero de la

exploracin endoscpica de la cavidad torcica

en humanos.
En1929 Heinz Kalk crea un sistema de lentes

de

135 grados e inicia la tcnica de abordaje con

dos trcares, uno para el tubo de laparoscopia y
otro

para

punciones

otras

pequeas

operaciones. Estudi el hgado y va biliar.

Realiza 2000 diagnsticos hepatolgicos, sin
mortalidad con ese mtodo.

En 1937 J.C. Ruddock publica por primera vez en

E.E.U.U. 500 laparoscopas diagnsticas y 40
biopsias.

En 1938 Janos Veress describi la aguja que lleva

su nombre, con estilete retrctil, evita accidentes
por perforacin visceral, cuando se ingresa a la
cavidad peritoneal para realizar el
neumoperitoneo.

Dcada de 1940: En la Universidad de Harvard, William Bovie

desarrolla
un electrocauterio, capaz de coagular y cortar a travs del calor, nace el
electrobistur.

En1952 Fourestier mejora el laparoscopio, sustituyendo el sistema de luz

( de bombillas) por una varilla de cuarzo, conductora del haz lumnico
desde el exterior.

Dcada de 1960 gran impulso de la ciruga laparoscpica, Kurt Semm,

gineclogo alemn, desarrolla el instrumental adecuado (insuflador de
gas etc) y perfecciona tcnicas operatorias, sienta desde entonces el
verdadero rol mdico de la ciruga mnimamente invasiva. En 1964
monta una fuente de luz halgena externa (fra) eliminando el riesgo de
quemaduras para el operador; en 1974 empieza a trabajar con cable de
fibra ptica y produce un sistema de irrigacin y aspiracin para lavado
de cavidades corporales. 1982 Kurt Semm realiza la primera
apendicectoma laparoscpica de la historia. Se incorpora la video
cmara al instrumental quirrgico.

En 1985, la primera colecistectoma

laparoscpica

probablemente

fue

realizada por el Dr. Erich Muhe en

Alemania; con esta tcnica opera 94
pacientes.

Desde

entonces

los

cambios y avances han ido a un ritmo

vertiginoso,

las

empresas

tecnolgicas

contagiaron

del

empezaron

entusiasmo,
fabricar

se
se

nuevos

instrumentos asociando la robtica y

2. EQUIPO Y MATERIAL

CMARA DE VIDEO

Compuesto de dos partes: El Video sensor y el dispositivo de

acoplamiento para el cabezal de la ptica.
El video sensor es el alma del sistema de la imagen, contiene
receptores fotocelulares cada uno de los cuales da origen a un pxel.
Se considera cmara de alta resolucin aquellas que contienen entre
150000 y 300000 receptores.
Posee un balance de blanco automtico, adems estn provistos de
un zoom manual que permite modificar el tamao de la imagen en la
pantalla.

Monitor
Existe una variedad de monitores en marca y
grados de resolucin, pero la ms usual es la que
tenga un tubo de imagen de alta resolucin
superior a 600 lneas.

FUENTE DE LUZ FRIA

En el mercado existe una gran variedad de fuentes de luz como son

Halgenas, Xenn, las cuales deben ser controladas de forma
manual o automtica. Al ser conectada a una unidad de video,
queda controlada por sta; siendo regulada la intensidad luminosa
en forma automtica de acuerdo a los procedimientos.
La fuente de luz debe ser lo ltimo en activarse y lo primero en
apagarse.
La vida til promedio es de aproximadamente 50 horas las
Halgenas y 880 a 1000 horas las lmparas de Xenn.

Fuente de Luz Fra

Xenn: Longitud
onda mas cercana a
la luz solar, duracin
y costo mayor
Halido de Metal: Luz
amarillenta, masa
baratas y duran
menos
La luz es
trasmitida al
laparoscopio por
fibras pticas

FIBRA OPTICA
Filamentos de vidrio o
plstico que
mediante
acoples no universales se
unen a la fuente de luz y a
la ptica

CABLE DE FIBRA PTICA

La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u
ptica, la cual es un conductor de luz de fibra de
vidrio, constituido por un haz de fibras de vidrio.

Cable de luz de fibra ptica

Esterilizable en
autoclave
Dimetro de 3 a 5
mm Gran
flexibilidad
Rotura de fibras-

Recomendaciones
Control de horas de uso
Buena refrigeracin
Evitar quemaduras
Regulacin manual

LAPAROSCOPIO

Es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable

de 18x o 20x. Utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger
las imgenes trasmitindolas a las cmara de video.
Existen distintos tipos de laparoscpico segn su dimetro y ngulo
de visin.
La ptica ms utilizada es la de 10mm y de 0 grados.
Existen pticas cuyo dimetro es de 10mm, 5mm, 4.5mm , 2mm y
grados de 0, 30, 75.

INSUFLADOR
Es un equipo electrnico que permite la creacin de
neumoperitoneo al inyectar un gas (CO2).
Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un baln de
35 kilos el cual va unido mediante un flexible metlico o una
manguera de alta presin.
Las caractersticas principales de un insuflador son:

Permitir preestablecer la presin intraabdominal a la cual

desea trabajar ( 12 a 15 mmHg )
La inyeccin de CO2 a un flujo progresivo.
Mantener constante la presin intraabdominal durante el acto
quirrgico, compensando fugas de CO2.

Proporciona informacin dinmica y constante en los lectores

digitales sobre la presin abdominal, flujo de CO2 ingresado y
volumen de gas utilizado.

Efectos del
neumoperitoneo
Cardiocirculatorias. Se favorecen

las arritmias (edad, insuflacin

brusca), disminucin del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10
mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de
embolias gaseosas (paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la
intervencin o absorcin rpida del gas intraperitoneal).

Respiratorias. Se favorece el aumento de la presin diafragmtica

e
hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflacin aumenta el Co2 en
sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Los anestesistas estn
obligados a modificar los parmetros de sus respiradores para disminuir
el exceso de Co2.

Hidroelctricas. El aumento de PCo2 produce disminucin del Ph

venoso, con disminucin del cloro en orina y eliminacin de la misma(por

efecto del neumoperitoneo sobre el rin) conllevando un aumento de la
tensin arterial.

Hemostticos. El aumento de la presin intraabdominal coapta

pequeas "boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo

la velocidad sangunea, favoreciendo el estasis y el trombognesis.

Gas ms utilizado para neumoperitoneo:

CO2

Gases para el establecimiento del neumoperitoneo

durante la ciruga abdominal laparoscpica

Publicado: 31 enero 2013

Autores: Yao Cheng, Jiong Lu, Xianze Xiong, Sijia Wu, Yixin Lin, Taixiang Wu, Nansheng Cheng
Grupo de Revisin Principal: Colorectal Cancer Group

Se revis artculos donde usaron Co2, helio y xido nitroso para la creacin del neumoiperitoneo.

Conclusiones de los autores:

1. El neumoperitoneo con xido nitroso durante la ciruga abdominal laparoscpica parece reducir el
dolor posoperatorio en los pacientes con riesgo anestsico bajo.

2. El neumoperitoneo con helio reduce los cambios cardiopulmonares asociados con la ciruga
abdominal laparoscpica. Sin embargo, estos datos no se tradujeron en beneficios clnicos sobre el
neumoperitoneo con dixido de carbono en los pacientes con riesgo anestsico bajo.

3. An debe establecerse la seguridad del neumoperitoneo con xido nitroso y con helio. Se necesitan
ms ensayos

controlados aleatorios sobre este tema. Los ensayos futuros deben incluir a ms

pacientes con riesgo anestsico alto. Adems, dichos ensayos deberan usar mtodos adecuados
para reducir el riesgo de sesgo.

Retractores de pared abdominal

Previene
complicaciones
secundarias
al
exceso de presin
abdominal
Evitan el riesgo de
embolismo
durante la
hepatectomia
donde la lesin
venosa puede
suceder
Campo operatorio
limitado
Tiempo
quirrgico

Arm
Asistor

Unidad electro
quirrgica
Coagulacin y Corte
Monopolar
85%
1966 Bipolar
10%
Ultrasnica
5%

Corte y coagulacin

Monopolar

Coagulador de
Argn

Bipolar
Termocoagulaci
n
Bistur
ultrasnico
Clips y ligaduras

Corriente monopolar (+)

Aplicacion universal
> 80% del total
Usada en la cirugia abierta
desde 1928
Econmica
A
s
p
e
c
t
o
s
n

Corriente monopolar(-)
Porqu?
Percepcin difcil de la profundidad de penetracin
Propagacin de la corriente por los puentes tisulares
Contacto entre los electrodos y las piezas metlicas (clips,

pinzas)
Aislamiento defectuoso
Dnde?
Vesicula biliar, coledoco
Intestino delgado, colon...

Peligro: perforacin disimulada!

Corriente bipolar

Ms segura que la monopolar

Aplicable slo
a las estructuras tubulares
Significativamente ms lenta que la corriente
monopolar
Disminucin de humo
Lesin trmica de los tejidos
Capacidad de corte muy limitada
Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURE
Sellado de vasos de <7 mm
Fusiona las paredes del vaso por presin +
aplicacin energa Generador bipolar
No se precisan ligaduras

Bistur ultrasnico

Desnaturalizacin de las
protenas
VENTAJAS
No carbonizacin de los tejidos
No lesin trmica de tejidos
adyacentes
No produccin de humo
No depsito carbonilla en los
instrumentos Duracin de la
operacin reducida
Mejor visibilidad por menor

Oclusin
segura de
arterias de
dimetro <
de 4 mm

Trocares
Manga o canal de
trabajo
Posee un dimetro
y el tamao
interno
Determina
externo
de la incisin
Tipo de instrumento
que
aceptara
Fuga de aire

Desechables o
reutilizables

PUNTAS
Facilita la entrada a travs de la pared
abdominal Puntas afiladas: cortan
Puntas romas: separan

Trocares
Permite la
entrada de
instrumentos
Evita la fuga de
gas de los
puertos
Vlvulas de
trompeta,
presin y
magnticas

Trocares
Rosca de tornillo:
evita que el trocar se
salga

Hasson
Para iniciar con la tcnica
abierta Se fija a la
aponeurosis
Optiview
Acepta el laparoscopio
para visualizar la

Gel Point

SILS
port

Multip

INTRUMENTAL
INTRUMENTALBSICO
BSICO EN
EN LA
LA
CIRUGA
CIRUGAVIDEO
VIDEO ENDOSCPICA
ENDOSCPICA

INSTRUMENTAL BSICO

MANGO
MANGO DE
DE BISTURI
BISTURI N
N 33
44 PINZAS
PINZAS KELLY
KELLY CURVAS
CURVAS
22 PINZAS
PINZAS PEAN
PEAN
66 PINZAS
PINZAS BACKHAUS
BACKHAUS
11 TIJERA
TIJERA METZEMBAUM
METZEMBAUM CURVA
CURVA
11 TIJERA
TIJERA MAYO
MAYO RECTA
RECTA
11 DISECCION
DISECCION CON
CON UA
UA
11 DISECCION
DISECCION SIN
SIN UA
UA
11 PINZA
PINZA RANDALL
RANDALL SEMICURVA
SEMICURVA
11 PINZA
PINZA FOERSTER
FOERSTER RECTA
RECTAC/D
C/D
22 SEPARADORES
SEPARADORES FARABEAU
FARABEAU CHICOS
CHICOS
11 RIONERA
RIONERA CHICA
CHICA

INSTRUMENTAL ESPECFICO

11 AGUJA
AGUJA DE
DE VERESS
VERESS
22 TROCARES
TROCARES DE
DE 10
10 mm
mm
22 TROCARES
TROCARES DE
DE 55 mm.
mm.
11 REDUCTOR
REDUCTOR
11 PINZA
PINZA MARYLAND
MARYLAND
11 PINZA
PINZA GRASPER
GRASPER SIMPLE
SIMPLE
11 PINZA
PINZA GRASPER
GRASPER CON
CON CREMALLERA
CREMALLERA
11 GANCHO
GANCHO HOOK
HOOK
11 ASPIRADOR
ASPIRADOR -- IRRIGADOR
IRRIGADOR
11 CLIPADORA
CLIPADORA ML
ML (Medium
(Medium Large)
Large)
11 TIJERA
TIJERA METZEMBAUM
METZEMBAUM CURVA
CURVA
11 MICROTIJERA
MICROTIJERA
11 PINZA
PINZA EXTRACTORA
EXTRACTORA DE
DE VESICULA
VESICULA (Cocodrilo)
(Cocodrilo)

PARTES DE UN INSTRUMENTO
BOCA O MANDBULA
VAINA O INSERTO
MANGO
CREMALLERA

Graspers
Se usan para
sujetar o disecar
tejidos
Pueden
distinguirse por la
forma de sus
puntas
Fenestrado:
permite manipular
los tejidos de una
forma segura y

Graspers
Las mandbulas de los
Graspers tienen
diferentes
caractersticas en su
superficie
Dentado profundo
para un agarre ms
potente
Finamente dentado
para un

Pinza
babcock

Pinza
Cocodrilo

Tijeras

Se pueden
encontrar de
1.8 a 12 mm de
dimetro
Sus caractersticas
hacen que algunas
se adapten mejor
a determinadas
funciones

Porta Agujas
Agarre fuerte a 35
cm de
la mano del cirujano
No existen
desechables
Mandbulas con
superficie
plana de agarre
Algunos tienen
mandbulas con
hendidura en forma

Succin - Irrigacin
Lavado exhaustivo para infecciones
generalizadas
Lavado del tracto biliar en casos de ciruga
del coldoco
Hidrodiseccin
Hemorragia
Histeroscopa
Artroscopia
Uretero
renoscopia

Roller
pump
Peligro: Aumento de la presin intra

Separador
es Hepti
Nathan
son

Goldfin

co

Gancho de Cauterio
Sus puntas pueden
variar
Aislamiento en
toda su longitud
Coagulacin
monopolar
Algunos tienen
conos de cermica
protectores
Evita que plstico
se

Aplicador de Clips de
Titanio

Baja Nudos
GEA
Tensimet
ro

14
kg

ENDO LOOP
Nudos preformados que sirven para ligar
estructuras OTB
Apndice
Vescula
Plipos

Endo GIA
Realiza engrapado y
reseccin lineal
Aplican 4 o 6 lneas de
grapas
Longitud de 30 a 60 mm
Penetracin de 1.5 a 2.5 mm
Articulacin distal de hasta
45
Divide tejidos (pulmn,
hgado, mesenterio), venas,
arterias, tracto digestivo

3. CIRUGAS QUE SE PUEDEN REALIZAR

Colecistectoma laparoscpica

(exresis

de la

vescula

biliar

clculos)
y los
Instrumentacin
clculos alojados laparoscpica
en la va biliar) de la va biliar (para extraccin
de
Resecciones de quistes
de coldoco por laparoscopa
Pancreatectoma laparoscpica
Tratamiento de quistes hepticos por laparoscopa
Esplenectoma laparoscpica
Colectoma laparoscpica
Apendicectoma laparoscpica
Suprarrenalectoma
laparoscpica (tratamiento
tumores de la
de
glndula
Exresis suprarrenal)
de tumores retroperitoneales por laparoscopa
Hepatectoma del donante vivo relacionado de hgado
Ciruga ginecolgica, urolgica, peditrica, endocrina, cabeza y cuello,
ciruga de trax, traumatologa, emergencia, etc.

4. Contraindicaciones
Pacientes con mltiples cirugas previas.
En general las contraindicaciones vienen dadas
por el paciente de alto riesgo, cuyo problema
principal lo constituye el neumoperitoneo.
El tamao de la pieza a extirpar puede ser un
factor limitante en la ciruga.

Contraindicaciones:
Grandes tumores abdominales.
- Shock hipovolmico
- Obstruccin intestinal con importante

distensin abdominal
- Insuficiencia cardiaca severa
- Peritonitis sptica
- Pacientes multioperados

5. Ciruga Robtica

Fuentes de informacin
Menon

M, Shrivastava A, Tewari A. Laparoscopic radical

prostatectomy: conventional and robotic. Urology 2005 nov: 66 (5
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Tewari A, Kaul S, Menon M. Robotic radical prostatectomy: a
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Menon M, Hemal AK, VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: a
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