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Insuficiencia cardiaca

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC


jtortos@ice.co.cr
Hospital San Juan de Dios
DEFINICION
“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

E. Braunwald
DEFINICION
La insuficiencia cardiaca
consiste en un síndrome clínico
complejo que puede resultar de
cualquier daño estructural o
funcional que altere la habilidad
del ventrículo para llenarse o
expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult
Definición de insuficiencia cardiaca

I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en


reposo o durante el ejercicio), y
II. Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografía), de disfunción cardiaca
(sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en
casos donde el diagnóstico está en duda),
III. Respuesta al tratamiento dirigido a la
insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update
2005). European Society of Cardiology
Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
Incidencia: ~ 500 000/año
Consultas médicas: 12 a 15 millones/año
Días hospital: 6.5 millones/año
Hospitalizaciones: ~ 900 000/año
Costo anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of


Chronic Heart Failure in the Adult
Epidemiología
 En la población europea, la prevalencia de insuficiencia
cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10
millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rápidamente
con la edad, con una mediana de 74 años.
 El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad
de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca
mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con
insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update
2005). European Society of Cardiology
Insuficiencia cardiaca
Es una de las causas más frecuentes de
internamiento
Su incidencia aumenta al incrementarse la
edad
Es la causa más frecuente de hospitalización
en el anciano
Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV

Cardiol Clin 1994;12:1-8


Causas de aumento en la frecuencia

Envejecimiento de la población
Mejoría en la sobrevida en infarto del
miocardio (unidad coronaria y trombolisis)
Reducción en la morbimortalidad en HTA
debido a un mejor control
Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía
idiopática
Factores de riesgo
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Envejecimiento
3. Enfermedad coronaria
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad
7. Fumado
Incidencia de insuficiencia cardiaca y los
factores de riesgo
Riesgo ajustado por edad
35-64 años 65-94 años

FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres


Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8

HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**

Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**

HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**


Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3*

* p<0.05, ** p<0.001
HVI es un factor de riesgo independiente para
2-year age-adjusted incidence

AVC, insuficiencia cardiaca y EAC


120
Hipertensión
(per 100 patients)

Hipertensión + HVI
100

80

60

40

20

0
AVC Falla cardiaca Enfermedad
coronaria

Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88


Etiología
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de presión
Pérdida de miocardio
Disminución en la contractilidad
Restricción al llenado
Etiología
La enfermedad coronaria, la hipertensión y
la cardiomiopatía dilatada son las causas
más importantes en el mundo occidental.
Hasta 30% de los pacientes con una
miocardiopatía dilatada tienen una causa
genética. La enfermedad valvular cardiaca
es otra causa importante de insuficiencia
cardiaca.
Remodelado ventricular posterior a
un infarto agudo

Expansión del infarto Remodelado global


Infarto inicial
(horas a días) (días a meses)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.


Otras etiologías
1. Hipertensión arterial
2. Diabetes Mellitus
3. Enfermedades tiroideas
4. Acromegalia, feocromocitoma,
hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing
5. Embarazo (miocardiopatía peripartum)
6. Familiar (10-15%)
7. Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de
anfetaminas y/o uso de cocaína
Otras etiologías
7. Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y
otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico
al miocito). Interleucina 2 (miocarditis
eosinofílica)
8. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en
dosis altas (efecto cardiotóxico)
9. Medicamentos inotrópicos negativos y que
ocasionan retención de líquido (exacerbación de
una disfunción cardiaca previa)
Otras etiologías
10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto
11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de
necrosis tumoral α )
12. Enfermedades del tejido conectivo: LES,
esclerodermia, polimiositis
13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis
14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis
15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.
Otras etiologías
16. Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de
carnitina, coenzima Q-10
17. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de
hierro secundario a transfusiones repetitivas),
esferocitosis
18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia
crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y
sepsis
19. Enfermedad valvular cardiaca
20. Idiopática (10-20%)
Insuficiencia cardiaca
Derecha Izquierda
Retrógrada Anterógrada
Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica
Prevalencia de la insuficiencia cardiaca
10 Proporción con función sistólica VI disminuida
9 Proporción con función sistólica VI conservada
8.8
8 8.2
7 7.5
Prevalencia 6.7
6 6.4
(%)
5
5.1 4.9
4.8
4 4.2
4.5 4.2
3
3.1 2.9
2 2.1
1.7 1.5
1
0
USA Finland England Sweden Den. Spain Portugal Nether.
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras)(Copen.)(Asturias)(EPICA) (Rotter.)
Rango edad 66–103 75–86 70–84 75 ≥ 50 > 40 > 25 55–95
Media 78 - 76 75 - 60 68 65
Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
Estadío Descripción Ejemplos

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca •Hipertensión, Obesidad


A debido a la presencia de condiciones •Enfermedad aterosclerótica
fuertemente asociadas con el desarrollo de
•Diabetes, Síndrome Metabólico
IC, sin cardiopatía estructural o síntomas
de insuficiencia cardiaca •HF de cardiomiopatía, uso de
cardiotoxinas
Pacientes con enfermedad cardiaca •IM previo
B
E D OGSEI R NE

estructural sin síntomas o signos de •Remodelado VI: HVI y FE ↓


insuficiencia cardiaca •Valvulopatía asintomática
AACCAIAI DDRRAACC AI CNEI CI F US NI

Enfermedad cardiaca estructural con •Disnea y fatiga


C síntomas previos o actuales de •Tolerancia reducida al ejercicio
insuficiencia cardiaca
IC refractaria que requiere intervenciones •Síntomas marcados en reposo a
D especializadas pesar de tratamiento intensivo
•Hospitalizaciones frecuentes
EI CI F US NI

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult
Insuficiencia cardiaca

EVOLUCION DE
ESTADIOS CLINICOS
NORMAL
No síntomas
Ejercicio normal
Disfunción VI
Fx VI normal asintomática
No síntomas
Ejercicio normal
ICC
compensada
Fx VI alterada
No síntomas ICC
ejercicio
Fx VI alterada descompensada
Síntomas
ejercicio
ICC
Fx VI alterada refractaria
Síntomas no controlados
con tratamiento
Efectos hemodinámicos

Normal

Volumen
latido

ICC

Presión de llenado ventricular


Ley de Laplace

T = Pxr
W

• T = tensión
• P = presión
• r = radio
• W= grosor de pared
Respuesta neurohormonal

Aldosterona
Respuesta
Angiotensina II similar a
Norepinefrina hipovolemia
Remodelado ventricular en insuficiencia
cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular Dilatación ventricular


(insuficiencia cardiaca diastólica) (insuficiencia cardiaca sistólica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.


Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua ↑ volumen intravascular ↑ estrés parietal,
con ↑ GC y PA congestión pulmonar y
sistémica
Vasoconstriccíón ↑ retorno venoso, ↑ PA ↑ estrés parietal,
periférica congestión pulmonar
↑ frecuencia cardiaca ↑ GC ↑ MVO2

↑ contractilidad ↑ GC ↑ MVO2

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of


Heart Failure, 2002.
Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia ↑ generación de fuerza Alteraciones funcionales y


miocárdica causado por un ↑ número de estructurales de las proteínas
unidades contráctiles dentro del miocito
(sárcomeros) Desbalance aporte/demanda
Normalización del estrés energía
parietal ↑ fibrosis

Dilatación de ↑ volumen latido ↑ estrés parietal, insuficiencia


cámaras valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of
Heart Failure, 2002.
Manifestaciones clínicas de
insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la


insuficiencia cardiaca son la disnea y
la fatiga, que limitan la tolerancia al
ejercicio y la retención de líquido
que puede llevar a congestión
pulmonar y edema periférico.
Síntomas y signos
1. Disnea
2. Disnea de esfuerzo
3. Ortopnea
4. Disnea paroxística nocturna
5. Ritmo de galope
6. Crépitos pulmonares o sibilancias
7. Edema
Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca congestiva
1. Disnea (de reposo o esfuerzo)
2. Disnea paroxística nocturna
3. Malestar abdominal o epigástrico
4. Náuseas o anorexia
5. Edema podálico
6. Trastornos del sueño (ansiedad)
7. Ortopnea
8. Tos
9. Ascitis
10. Aumento de peso
Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca de bajo gasto
1. Fatiga fácil
2. Náuseas o anorexia
3. Pérdida de peso inexplicada
4. Trastornos de la concentración o la memoria
5. Alteraciones del sueño
6. Desnutrición
7. Tolerancia disminuida al ejercicio
8. Pérdida de masa muscular o debilidad
9. Oliguria durante el día con nicturia
Examen físico
Inspección venosa

Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de


H2O)
Signo de Kussmaul (ausencia de colapso
inspiratorio)
Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia
tricuspídea severa)
Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)
Hepatomegalia
Examen físico
Inspección arterial

Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,


cardiomiopatía hipertrófica), soplos
(aterosclerosis)
Disminución de pulsos periféricos
(aterosclerosis)
Pulso alternante: implica un bajo gasto
cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
Examen físico
Perfusión periférica

Extremidades frías o con vasoconstricción,


con o sin cianosis leve (GC ↓ y RVS ↑)
Edema:
1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa
crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o
hepatopatía
2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs:
cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o
insuficiencia tricuspídea severa
Examen físico
Palpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiaco


Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión
pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
Examen físico
Palpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiaco


Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión
pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
Examen físico
Auscultación

Soplos cardiacos: estenosis e


insuficiencia aórtica, estenosis e
insuficiencia mitral
Campos pulmonares: derrame pleural,
crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)
Ritmo de galope
Insuficiencia cardiaca izquierda
Insuficiencia cardiaca derecha
Clasificación funcional
New York Heart Association
Clase I. La actividad física acostumbrada
no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones,
disnea, angor).
Clase II. La actividad física acostumbrada
provoca síntomas.
Clase III. La actividad física menor que la
acostumbrada provoca síntomas.
Clase IV. Síntomas en reposo.
Estudio Framingham

Mortalidad
62 % en hombres a los 5 años
42% en mujeres a los 5 años
75% después de 9 años del inicio clínico
Muerte súbita
25% en hombres, 13% en mujeres
Pronóstico
40
40
35
30
25
20
15
10 5
a una da dil at r o M

5
0
Clase I/IIa Clase IV

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management


of Heart Failure, 2002.
Diagnóstico diferencial
Disnea con o sin edema
1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o
intersticial
2. Enfermedad pulmonar tromboembólica
3. Cor pulmonale
4. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria
5. Asma inducida por el ejercicio
6. Anemia severa
7. Estenosis mitral
8. Enfermedad neuromuscular
9. Pericarditis constrictiva
10. Causas metabólicas (acidosis)
Diagnóstico diferencial

Edema con o sin disnea


1. Síndrome nefrótico
2. Cirrosis
3. Insuficiencia venosa
4. Insuficiencia vascular combinada
5. Linfedema
Laboratorio
1. Hemograma completo
2. Orina
3. Sodio, potasio, calcio, magnesio
4. Nitrógeno ureico, creatinina
5. Glicemia
6. Función hepática
7. TSH
Exámenes de gabinete
1. ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.
2. Ecocardiograma bidimensional y doppler.
3. Arteriografía coronaria en pacientes con angina
o sospecha de isquemia miocárdica. Una
alternativa pueden ser los estudios de imágenes
(ecocardiograma con dobutamina, estudio de
perfusión miocárdica con sestamibi o Talio),
para valorar isquemia y viabilidad.
Otros exámenes
Tamizaje por hemocromatosis, apnea del
sueño o VIH.
Pruebas diagnósticas para enfermedades
reumatológicas, amiloidosis o
feocromocitoma.
Medición del péptido natriurético tipo B
(BNP), que puede ser de utilidad en la
evaluación de pacientes que se presentan en
los servicios de emergencias y en quienes el
diagnóstico es incierto.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sobrevida
Morbilidad
Capacidad ejercicio
Calidad de vida
Cambios neurohormonales
Progresión de ICC
Síntomas
Tratamiento no farmacológico
1. Restricción moderada de sodio
2. Medición diaria del peso (uso de dosis
más bajas y seguras de diuréticos)
3. Inmunización con vacunas contra
influenza y neumococo
4. Actividad fisica (excepto en periodos de
descompensación o en miocarditis)
TRATAMIENTO
Corrección de factores agravantes

Embarazo Endocarditis
Arritmias (FA) Obesidad
Infecciones Hipertensión
Hipertiroidismo Actividad física
Tromboembolismo Excesos en dieta
MEDICACIONES
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLOGICA
DIURETICOS
INOTROPICOS
VASODILATORES
ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES
OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes,
antiarrítmicos)