Ao de la consolidacin del Mar de Grau

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MORFOLOGA
ANATOMA HUMANA

Promocin LIV
MESA 1

PROLAPSO
GENITAL
CISTOHISTERORECTOCELE

I.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Explicar la falla de los medios de fijacin y sostn del tero como
causa del prolapso genital femenino.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar y describir los medios de fijacin del tero.
Identificar y describir los medios de sostn del tero.
Describir las relaciones del tero implicados en el proceso de
descenso de los rganos plvicos.

II.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente femenino de 67 aos, que se

identifica con las iniciales A.M.A.C.
natural de Huamachuco y procedente de
La Esperanza, hace 2 aos percibe
sensacin de bulto en la vagina que le
ocasiona leve dolor.
El bulto es ms notorio cuando se
encuentra de pie y disminuye en la
posicin decbito dorsal.
Hace un ao presenta prdida de orina
cuando estornuda, tose, alza peso o hace
ejercicio fsico. Molestia que en un
principio era de leve intensidad y poco
frecuente. Se acenta con el tiempo,
teniendo que usar toallas higinicas.

II.

PRESENTACIN DEL CASO

Antecedentes:
Paridad 6-0-0-6. Primer parto a los 23 aos, todos
va vaginal.
Al examen fsico se observa paciente obesa, de 1.50
m de talla y 70 Kg. de peso. Regular estado general.
Examen de cabeza, cuello, trax y extremidades
normal.
Examen ginecolgico en posicin de lipotimia se
observa crvix uterino que protruye 2-3 cm.
Asimismo eversin y abultamiento de la pared
anterior y posterior. Crvix con leve erosin
ectocervical. Orificio uretral externo de aspecto
normal, hipotrofia de labios mayores de la vulva. Al
tacto vaginal se palpa tero de aproximadamente 5
cm, anexos no palpables.
Al tacto rectal: esfnter anal de tonicidad conservada.

III.

CLASIFICACIN DE PROLAPSO DE RGANOS

PLVICOS
GRADO DE PROLAPSO
NIVEL 0

Cuando no hay descenso.

NIVEL I

El descenso sea 1 cm por sobre el himen.

NIVEL II

El descenso es +/- 1cm del himen.

NIVEL III

Cuando el descenso es +1 cm del himen y la protrusin

no sea mayor a 2cm de la longitud vaginal.

NIVEL IV

Cuando estamos frente a una procidencia completa

IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO QUIRRGICO

CISTOHISTEROREC
TOCELE

COLPORRAFIA E HISTERECTOMA

V.

L.TESTUD - A.LATARJET DICE:

3. Argumentos derivados de la patologa.- El

estudio de los prolapsos uterinos y los resultados de los
diversos medios puestos en prctica para combatirlos
han contribuido mucho a precisar los factores de la
fijacin uterina (BOULLY, PIQUAND Y HUE, HARTMANN, BGOUIN, A.
POLLOSSON Y VIOLET). Las condiciones anatmicas del
prolapso son las tres siguientes:
1 La deficiencia del elevador y del ncleo muscular del
perineo, que hacen perder al tero sus medios de sostn
y dan al conducto vaginal una direccin vertical en lugar
de la oblicuidad que posee normalmente.
2 El cambio del eje del tero, que se vuelve vertical o se
pone en retroversin en el eje del conducto vaginal
ampliamente abierto.
3 La desaparicin de la tonicidad y de la elasticidad del
perineo. Por s sola ocasiona progresivamente las otras
dos; en tanto no existe, las otras dos son a menudo
insuficientes para producir el prolapso.

VI. DEBILITAMIENTO DEL SISTEMA DE FIJACIN Y

SOSTN UTERINO

Medios de fijacin del

tero
1 GRUPO: LIGAMENTOS DEL TERO
2 GRUPO: SISTEMA DE AMARRE DEL CUELLO Y DE LA
CPULA VAGINAL A LAS PAREDES PLVICAS
3 GRUPO: SISTEMA DE SOSTN

I GRUPO

Ligamentos Anchos
Ligamento Redondo
Ligamentos Uterosacros

*LIGAMENTOS ANCHOS.-

Se presenta como una lmina cuadriltera

dispuesta transversalmente, orientada
como el tero de adelante hacia atrs y
mvil como l.

B
O
R
D
E
S

Medial

Lateral

Superior

VERTIENTES

Anterior

Posterior

Base

Entre las dos lminas del ligamento ancho

se interponen numerosos rganos y se
distingue:
- Parte superior: Mesometrio
- Parte inferior: Parametrio

-Arteria uterina
-Arteria vaginal
-Venas satlites

BORDE SUPERIOR
DEL LIGAMENTO
ANCHO

Pliegue superior
O mesoalpinx
Pliegue posterior
Pliegue anterior

Plano
Prearterial
Plano
Retroarterial

*LIGAMENTO REDONDO.RELACIONES

Porcin
plvica

*La parte superior

de la arteria uterina
y los plexos
venosos.

Porcin
iliaca

*Cruza los vasos

epigstricos y
desaparece en el
orificio profundo
del conducto
inguinal.

Porcin
inguinal

*Oculto por la
aponeurosis del
oblicuo mayor.

Porcin
preinguin
al

*Atraviesa el
orificio externo del
conducto inguinal.
T: en el tejido
adiposo del labio
mayor y del monte
de venus.

Sale de la parte anterior del

cuello uterino, se dirige hacia
adelante y atrs.

*LIGAMENTOS UTEROSACROS
ORIGEN.-en

la
cara posterior del
cuello uterino, a
ambos lados, uno a
la derecha y otro a
la izquierda.

*DIVIDEN EL
ESPACIO
RETROUTERI
NO

RELACIONES.-

Disposicin del ligamento uterosacro con respecto a la pelvis

y al tero.

Por su cara superior:

los ligamentos anchos.
Por dentro, en la parte
posterior limitan con el
recto y en la parte
anterior limitan con el
del lado opuesto del
orificio que conduce Al
fondo de saco de
Douglas.

Parte superior
Colon plvico y a
veces con las asas
delgadas y el epipln
mayor.
Parte inferior
Fondo de saco de
Douglas(vaco).

II GRUPO
II GRUPO

*SISTEMA DE AMARRE DEL CUELLO Y DE LA

CPULA VAGINAL A LAS PAREDES PLVICAS.Sistema transversal.-

POR SU
UNIN A LA
VAGINA.-

Lig.
Redondo

La insercin terovaginal es
slida.
El tero se inserta en la pared
anterior.
El conjunto terovaginal se
sita encima del msculo
elevador de ano.

TEJIDO
SUBPERITON
EAL.Forman
engrosamientos a
manera de
ligamentos

Ligamento transverso del

tero o de Mackenroth.

Sistema longitudinal.Aponeurosis
sacrorrectovaginales.
Forman el armazn de los
ligamentos uterosacros.

Lig.
Mackenrodt
o
Parametrio

Vasos
Uterinos
Se observa: ligamento de Mackenroth: que se extiende de la base
del ligamento ancho hacia la pared plvica y la llegada de los
vasos uterinos.

GRUPO
III III
GRUPO.Sistema de sostn
SISTEMA DE
SOSTN

PISO PELVICO
En esta zona se encuentran
centros nerviosos que
controlan las funciones
evacuatorias y la
sensibilidad dolorosa local
y regional.

Estructura muscular y ligamentosa que se encuentra en

la parte baja de la pelvis y que conforma una especie de
diafragma a travs del cual pasan y se ubican
estructuras tales como los genitales internos femeninos
(tero y vagina), Vejiga y uretra y el recto y ano

1.-APARATO CAUDAL
Elevador del
ano
Fascculo profundo
Fascculo superficial
Insercin
proximal:
Cuerpo del pubis,
espina citica
Insercin
distal:
Cuerpo
perineal,
ligamento
anococcgeo,
paredes de la vagina

Isquiococc
geo

Extrado de: Testut L, Latarjet A. Tratado de anatoma humana.

Barcelona: Salvat editores; 1975

Forma la mayor parte del diafragma

plvico que ayuda a sostener las
vsceras
plvicas;
resiste
los
aumentos
de
la
presin
intraabdominal
Sus fascculos anteriores o pbicos,
cruzan perpendicularmente las partes
laterales de la vagina
Su borde interno cruza la vagina por
sus caras laterales, algo por encima
de su orificio.

Forma una pequea parte del

diafragma plvico, que sostiene las
vsceras plvicas; flexiona el cccix

2.-MSCULOS DESARROLLADOS A EXPENSAS DEL

ESFNTER CLOACAL
RELACIONES:
su cara inferior:
cubierto por la
aponeurosis media
su cara superior:
cubierta por una
hoja aponeurtica
INERVACIN:
nervio pudendo

M. isquiocavernoso
o FASCCULO MEDIO Y
EXTERNO: termina en la
cara inferior y en la cara
externa de la raz del cltoris

M. transverso prof. del

perin
M. constrictor de la vulva

o FASCCULO INTERNO:
termina en el ngulo del
cuerpo cavernoso
Imagen tomada de Anatoma Humana Descriptiva, topogrfica y funcional. 11
Edicin. Elsevier Mosby 2005. p. 683

Accin
Baja el cltoris
Comprime el cuerpo cavernoso del cltoris

M. isquiocavernoso
(fascculo lat.)
M. isquiocavernoso
(fascculo isquitico)

M. constrictor de la
vulva

Accin
estrechar la
vagina
M. transverso superf.
del perin

Imagen tomada de Anatoma Humana Descriptiva, topogrfica y funcional.

11 Edicin. Elsevier Mosby 2005. p. 681

Hacia arriba, en toda la porcin

libre de la uretra, envuelve
completamente ese conducto a
modo de anillo.

Hacia abajo, cuando la uretra se

adhiere a la vagina, tiene la
forma de un semianillo cuya
concavidad abarca la parte
anterior de la uretra

Este msculo representa una

especie de anillo dispuesto
alrededor de la parte inferior del
recto.

Esfnter
externo de
la uretra

Perineo
transverso
profundo

Esfnter
externo
del ano
El esfnter externo de la uretra en la mujer es anular
arriba y semilunar abajo debido a la presencia de la
vagina.

IRRIGACIN DEL SUELO PELVICO

Suministra igualmente la perineal superficial,
la perineal profunda o bulbosa, la arteria
cavernosa y la arteria dorsal del cltoris.
Arteria Pudenda
interna

Art. Perineal
superficial:
Mm. de la regin
urogenital

Art. Perineal
profunda:
rganos erctiles
y sus msculos

Art. dorsal del

clitoris

OJO
La inervacin provienen del nervio pudendo interno
Las venas se vierten en la pudenda interna, otros
terminan en las venas de la pared abdominal

VII. RELACIONES DEL TERO

TERO

Criterio
Descripcin
rgano impar, de paredes gruesas y contrctiles.
Excavacin plvica, mediano, arriba de la vagina
Situacin:
entre la vejiga y el recto.
Cono aplanado, base superior.
Forma:
3 segmentos; Cuerpo, itsmo y cuello.
a) Nulpara: 6-7 x 4 cm.
Dimensiones:
b) Multpara 7-8 x 4 cm.
a) 40-50 g.
Peso:
b) 60-70 g
Dura, carnosa.
Consistencia:

TERO-RELACIONES:
Moore K, Dailey A, Aguar A. Anatoma con orientacin clnica. 3ra ed. Lippincott: Williams &
Wilkins: Barcelona. 2013.

Regin

Relaciones

Anteriormente

El fondo de saco vesicouterino y la cara superior de la vejiga.

Porcin supravaginal del cuello del tero Con la vejiga urinaria (solo se separa
de ella por tejido conectivo fibroso).

Fondo de saco rectouterino que contiene asas de intestino delgado y la cara

Posteriormente

anterior del recto.

En este lugar, nicamente la fascia visceral plvica que une el recto y el tero resiste
los aumentos de presin intrabdominal.

Ligamento ancho peritoneal que flanquea el cuerpo del tero y los ligamentos

Lateralmente

cardinales, fasciales, a cada lado del cuello uterino y la vagina.

En la transicin entre los dos ligamentos, los urteres discurren anteriormente y un
poco superiores a la porcin lateral del frnix de la vagina e inferiores a las arterias
uterinas, generalmente unos 2cm laterales a la porcin supravaginal del cuello
uterino.

VIII. RELACIONES DE LA VAGINA

LA VAGINA
GENERALIDADES:
Conducto musculomembranoso.
Se extiende desde el tero a la vulva.
Situada:
Excavacin plvica.
Espesor del perineo.
Por delante tiene a la vejiga y a la uretra y
por detrs al recto.

SITUACIN

RELACIONES: SUPERFICIE EXTERIOR

*CARA ANTERIOR
- SUPERIOR
En relacin con la vejiga y su bajo
fondo
Se forma el TABIQUE
VESICOVAGINAL.
- INFERIOR
Corresponde al conducto de la uretra
(3/4 inferiores).
*CARA POSTERIOR
-SEGMENTO SUPERIOR
Se halla en relacin con el peritoneo,
forma el Fondo de saco de Douglas.
-SEGMENTO MEDIO
Presencia de los elevadores.
-SEGMENTO INFERIOR
La vagina se separa del recto.
Formacin del tringulo
rectovaginal.

Tomado de Testut L, Latarjet A. Anatoma Humana. Salvat Editores:

Barcelona. 1990.

RELACIONES: SUPERFICIE INTERIOR

Tringulo de Pawlick

Ay
B
C

A
C
Superficie
Interior de vagina: A, Columna de la pared anterior. B,
Tubrculo Vaginal. C, Columna de la pared posterior. D, Arrugas
transversales de la vagina.
Tomado de Testut L, Latarjet A. Anatoma Humana. Salvat Editores:
Barcelona. 1990.

B
Tringulo de Pawlick. A y B: Ramas divergentes
separados en ngulo de 60, procedentes de la
columna anterior de la vejiga; C: Repliegue mucoso
transversal, situado por debajo del orificio externo del
cuello uterino.

RELACIONES: EXTREMO SUPERIOR

DE ARRIBA HACIA ABAJO con el recto
DE ARRIBA HACIA ABAJO con

los
parametrios, los msculos elevadores
del ano, con los msculos transversos
profundos y las formaciones erctiles
del cltoris

ARRIBA con el fondo de saco rectouterino

ABAJO con el tabique rectovaginal, fascculo

pubovaginal del msculo elevador del ano y

con el cuerpo perineal.

Orificio Anal
FONDO DEL
SACO
POSTERIOR
FONDO DEL
SACO
POSTERIOR

FONDO DEL SACO

LATERAL
IZQUIERDO
FONDO DEL SACO
ANTERIOR

Fondo de la
vejiga urinaria
y la uretra.

Pared ant. de la
vagina

Labio Menor

Tomado de Testut L, Latarjet A. Anatoma

Humana. Salvat Editores: Barcelona. 1990.

RELACIONES: EXTREMO INFERIOR

COMISURA ANT. DE LA
VULVA

HIMEN

CLITORIS
MEATO URINARIO

Pliegue cutneo que se origina de la

pared posterior de la vagina y SE cierra
parcialmente la entrada a la vagina.

LABIOS MENORES

ABERTURA DE LA
VAGINA
HIMEN
PERINEO
ANO

Anillo Vulvar
MUSCULO CONSTRICTOR DE LA VAGINA

IX. EXPLICACIN CLNICA DE LOS SNTOMAS

A nivel mundial se aceptan los tres niveles de soporte de Delaney en
condiciones normales de los rganos implicados:
Nivel I
El complejo
ligmentario cardinaluterosacro provee
sostenimiento apical
del tero y la bveda
vaginal a cuerpo
sacro.
El prolapso
ocurre cuando este
complejo se rompe
o se debilita.

Nivel II
La fascia plvica de
larco tendinoso y la
facia de recubre al
elevador del ano
provee soporte a la
parte media de la
vagina.

Nivel III
El diafrgagma
urogenital y el
cuerpo perineal
brindan soorte a la
parte baja de la
vagina.

MULTIPARA Y EDAD >

45-50 aos

En los partos , al dilatarse el perin y

la vagina , el diafragma urogenital se
ve enormemente distendido
Esta distensin determina la relajacin y
rotura de todas fibras musculares . A esto
se aade el aparato del sostn del
diafragma urogenital se lesiona
Debilidad del esfnter estriado de
la uretra
Debilidad del esfnter liso de la
uretra
FALTA DE ANGULACIN DE LA URETRA

Para que esta posicin recproca de la

uretra y la vejiga se mantenga, es
necesario
que
esta
ltima
est
debidamente
apoyada. Este apoyo se lo suministra el
diafragma urogenital, y la fascia pubovesico-cervical, la cual constituye la plano
mas superior de refuerzo

CONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZ

DEFINICIN: Escape de orina de la vejiga
durante una actividad fsica o esfuerzo.
CONDICIN: MULTIPARA
DEBILIDAD MUSCULAR DEL DIAFRAGMA PELVICO

No existe un adecuado soporte

de las vsceras plvicas
ESFUERZO:
Toser
Estornud
ar
Rer
Hacer
ejercicio

Cambio de los
Esfnteres
ngulos
no actan
uretrovesicale
correctamen
s
te
(Anterior
INCONTINEN
<60;
CIA
Posterior
URINARIA
>120)
*La disposicin anatmica del esfnter externo en la
mujer, tambin favorece el desarrollo de incontinencia
urinaria

Aumenta la
Presin
Intraabdomin
al

Presin
sobre
la
vejiga

X. CONCLUSIONES

DE NADA