UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO
DOCENTE: Dra. BASTY RODRIGUEZ SOTO
DRA. SONIA CHAVARRY BRONCALES
ALUMNOS:
ALVA VASQUEZ MILAGRITOS
CAMPOS PRIETO FRANK
CRUZ SILVA JOSE LUIS
ESCALANTE ANHUAMAN GIANFRANCO

RELATO:
Varn de 80 aos de edad, 71 kg de peso, 167 cm de altura
y buen estado general, con litiasis biliar, quien ingresa al
hospital para ser intervenido de colecistectoma
laparoscpica. Entre los antecedentes patolgicos de
inters destacaban bronquitis crnica secundaria a
habito tabquico, que haba abandonado hacia 11 aos, e
hipertensin arterial tratada con valsartan y dieta
hiposodica. En la visita preoperatoria no se
detectaron otros datos relevantes.

El paciente fue premedicado la noche anterior con

5mg de Diazepam por VO. Al llegar al quirfano se le
canaliz va venosa perifrica y se administr 1
mg
midazolam.
Se
monitoriz
con
electrocardiograma continuo, pulsioximetria, presin
arterial no invasiva, y se pre oxigen antes de iniciar
la induccin. Tras la limpieza de la piel de la frente
con alcohol, se coloc el sensor de 3 electrodos para
monitorizar el grado de profundidad hipntica
mediante el ndice biespectral (BIS), con un monitor
A2000 de AspectMS. El valor basal era de 94.

Se decidi (TIVA) anestesia general

intravenosa con Propofol y Remifentanilo.
La induccin se realiz mediante la
administracin intravenoso de propofol en
bomba de perfusin TCI (target controlled
infusin, infusin controlada por ordenador),
establecindose un nivel plasmtico
estimado de 4ug kg/min para alcanzar en
2 min. Como analgsico se emple una
perfusin de remifentanilo, 1ug/kg/min,
que se haba iniciado 15 min antes de la
perfusin de propofol. Se administr
rocuronio, con una dosis inicial de 42 mg,
seguido de 0.5 mg/kg/h. tras la induccin,
la PA descendi hasta 70/40 mmHg, y la
FC, a 57 latmin. El BIS era en ese
momento de 18, con un ndice de calidad
de seal (ICS) de, un ndice de actividad
electromiografica (EMG) de 0 y una tasa
de supresin TS (suppression ratio [BSR])
de 34.

No se administr ningn frmaco

vasoactivo, pero se suspendi la
perfusin de remilfentanilo. A los 2
min de administrar el relajante
muscular se realiz la laringoscopia y la
intubacin oro traqueal. La PA ascendi
a148/89 mmHg y la FC, durante la
intubacin
e
inmediatamente
despus de ella, fue de 105 lat min.
El valor del BIS fue de 68. Se
conect al paciente a ventilacin
mecnica con un volumen corriente de
650 ml y una frecuencia de 12
ventilaciones/min, y se reinicio la
perfusin de remilfentanilo a 0.03
ug/kg/min.

En los minutos que siguieron de la induccin, y mientras se

preparaba el campo quirrgico, la PA descendi de nuevo a 77/35
mmHg y el BIS fue de 28, con un ICS de 9, un ndice de EMG de 0 y
una TS de 31. Se administraron 5mg de efedrina, con lo que la PA se
recuper y la FC ascendi a 98 lat/min. El objetivo del sistema TCI
se fij en 2 ug/ml y se mantuvo la perfusin de remilfentanilo a 0.05
ug/kg/min. Transcurridos 15 min, el valor del BIS era 42 ; la PA, de
120/74mmHg y la FC, de 50lat/min.
A los 20 min de la intubacin, ya con el procedimiento quirrgico
iniciado, el valor del BIS empez a subir lentamente, lo que se
refleja en el grfico de tendencias del monitor. Paso de 42 a 61 en
10 min, sin cambios en el estmulo quirrgico ni en los parmetros
hemodinmicos. El cirujano coment la posibilidad de que el paciente
estuviera haciendo fuerza e inmediatamente el paciente se movi de
forma evidente, por lo que se administr un bolo de recuronico; al
cabo de 1min el BIS disminuy por debajo de 50, la PA se elev a
165/95 mmHg, y la FC, a 90 lat/min.

 A los 15 min, la PA se increment hasta 180/99

mmHg; la FC, a 103 lat/min. Y el BIS era en ese
momento de 51. Se descart un plano anestsico
insuficiente y se administraron 0.5 mg de
nitroglicerina (NTG) i.v.
A los 2 min, la PA era 63/32 mmHg; FC, de 118
lat/min, y el BIS, de 15. Se perfundieron de forma
rpido 500 ml de un coloide y se administraron 5
mg de efedrina, con lo que la PA se recuper y la FC
se mantuvo alrededor de 100 lat/min. El BIS
ascendi a 44. La intervencin finalizo 10 min ms
tarde sin ms incidencias.

Quirfano
Preparacin
pre
anestsica
D.I

Ambulatori
o
H.A.I

Diazepam 5mg VO

Midazolam IV 1mg

Se le realizo
monitoreo

Durante la
anestesia

TIVA: Propofol y
remilfentanilo.

2 min despus de la
induccin

Induccin

Propofol en bomba de perfusin TCI

Remilfentanilo 1ug/kg/min, que se

haba iniciado 15 min antes de la
perfusin de propofol. Se administr
rocuronio, con una dosis inicial de 42
mg, seguido de 0.5 mg/kg/h

BIS

la PA descendi hasta 70/40 mmHg, y

la FC, a 57 latmin.

El BIS era en ese momento de 18

ICS:0

TS:34

Suspension de remilfentanilo

se realiz la laringoscopia y la
intubacin oro traqueal

La PA ascendi a148/89 mmHg y la FC

105 lpm

BIS 68

Se conect al paciente a ventilacin

mecnica con un volumen corriente de
650 ml y una frecuencia de 12
ventilaciones/min,
se reinicio la perfusin de
Remilfentanilo a 0.03 ug/kg/min.

2 min

la PA descendi de nuevo a
77/35 mmHg
BIS fue de 28
ICS de 9

15 min

20 min

BIS 42

BIS de 42 a 61 en 10 min

PA 180/99 mmHg

Se administro Recuronico en
bolo

La FC, a 103 lat/min.

PA, de 120/74mmHg
y la FC, de 50lat/min.

BIS disminuy por debajo de

50

EMG de 0
TS de 31.
5mg de efedrina: PA se
recuper y la FC ascendi a
98 lat/min.
El objetivo del sistema TCI
se fij en 2 ug/ml y se
mantuvo la perfusin de
remilfentanilo a 0.05
ug/kg/min.

35 min

La PA se elev a 165/95
mmHg, y la FC, a 90 lat/min.

BIS era en ese momento de 51.

0.5 mg de nitroglicerina (NTG) i.v.
A los 2 min, la PA era 63/32 mmHg
FC, de 118 lat/min
BIS, de 15.
Se perfundieron de forma rpido 500 ml de un coloide y se
administraron 5 mg de efedrina, con lo que la PA se
recuper y la FC se mantuvo alrededor de 100 lat/min.
El BIS ascendi a 44. La intervencin finalizo 10 min ms
tarde sin ms incidencias.

PROBLEMAS DE SALUD :

DATOS RELEVANTES
12.
1. Varon 80 aos
2. Litiasis biliar

13. Anteced.
Bronquitis cronica

3. Bronquitis cronica
por tabaquismo

14. Anteced.
Tabaquismo.

4.TIVA con propofol y

remifentanilo
5. TCI:induccion de
propofol
6. Hipotension arterial
7. Hipertension con tto
vasartan
8. Premedicacion de
Diazepam 5mg
9. Midazolam 1mg
10. Rocuronio
11. Efedrina

1.

Problemas de salud
Hipertensin arterial

HIPOTESIS

1. Que significa anestesia total intravenosa? Y que diferencias hay con

la anestesia general inhalatoria?

La anestesia intravenosa (TIVA), es una tcnica anestsica

ampliamente usada por anestesilogos de todo el mundo.
Adems, la tcnica incorpora los avances tecnolgicos en
sistemas de administracin de drogas y monitorizacin de
profundidad anestsica. Asimismo, se han documentado las
numerosas ventajas clnicas de la TIVA con respecto a la
anestesia inhalatoria tradicional.

CUADRO COMPARATIVO
Anestesia Inhalatoria

Conocido el efecto supresor sobre la capa de

ozono que tienen los halogenados y el xido
nitroso

Anestesia Intravenoso
Ventajas para el medio ambiente:

Se restringe en la mayoria de sistemas, provocando

efectos como por ejemplo a nivel cardiovascular
disminucion de GC y FC

Ventajas para el paciente:

De facil uso

Tratamiento alternativo o coadyugante al inhalatoria

Tolerancia hemodianamica

la anestesia total intravenosa suprime

satisfactoriamente la respuesta de estrs,
disminuyendo el riesgo de eventos cardiovasculares
adversos, tromboembolismo, depresin
inmunolgica, translocacin bacteriana, infecciones,
diseminacin tumoral, entre otras.

2. Explique las etapas y las fases de la anestesia general

3. Explique si la monitorizacin fue adecuada en este paciente y que pruebas preoperatorias plantearan en este caso?

No fue adecuada porque no

hay el TOF.

4. De los frmacos usados en induccin explique el mecanismo de accin de cada uno de ellos

Remifentanilo:
La intruduccin de un grupo metil ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el
metabolismo por la esterasas y la rpida terminacin de su efecto.
El remifentanil es un agonista de los receptores m opioides. Tiene una duracin de accin mucha ms corta que el fentanilo,
alfentanilo y sufentanilo por ser rpidamente inactivado por las esterasas no especficas de la sangre y otros tejidos. No
parece ser sustrato de las butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta su metabolismo por el dficit de
esta enzima o por los anticolinrgicos.
Se comercializa en un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behculo buffer (pH 3).
Propofol: (buscar mas)
El propofol reduce el flujo sanguneo cerebral, la presin intracraneal y el metabolismo cerebral. La reduccin de dicha
presin es mayor en pacientes con un valor basal elevado de sta.

Mecanismo de Accin Propofol

Rocuronio:
Bloqueante neuromuscular no
despolarizante de tipo esteroideo, de inicio
de accin rpido y de duracin de accin
intermedia. Acta bloqueando
reversiblemente y de forma competitiva a
los receptores colinrgicos de la placa
neuromuscular (compite con la acetilcolina
impidiendo su accin). Produce una
parlisis muscular flccida. El rocuronio es
ocho veces menos potente que el
vecuronio.

Nitroglicerina:
Similar a otros nitratos, es convertida en xido ntrico (NO) que acta sobre la
musculatura lisa induciendo su relajacin y la consiguiente vasodilatacin.
Por su accin vasodilatadora aumenta la capacitancia del territorio venoso y
disminuye las resistencias a nivel arteriolar, provocando una disminucin de
la pre- y postcarga y disminucin del consumo de oxgeno miocrdico. En
personas sanas provoca un aumento del flujo coronario, mientras que en
pacientes con isquemia miocrdica produce una redistribucin del flujo hacia
reas isqumicas. Por su accin vasodilatadora mixta produce un descenso
de la presin arterial.

5. Que son los BNM despolarizantes Y no despolarizantes y

que es el TOF?

6. en que se basa la monitorizacin del BIS? YCules son los subparametros que se
usan para el clculo del BIS?

El anlisis biespectral es un mtodo de procesamiento de seales de mayor

complejidad que los sealados anteriormente. En la seal del EEG este mtodo
cuantifica el acoplamiento entre las fases de las distintas harmnicas de frecuencia.
Es decir, se correlacionan las fases o puntos de partida de los distintos componentes
de frecuencia y se cuantifica su bi coherencia y magnitud. En forma terica una fuerte
correlacin o acoplamiento de fases implicara menos marcapasos independientes, es
decir existira un generador comn en las ondas analizadas. En anestesia esto se
asociara a estados ms profundos capaces de reducir el nmero de marcapasos
activos
TCI
EMG

7. para que esta indicada la monitorizacin del BIS? Y si el BIS sirve para
monitorizar con todos los hipnticos?


8. En el caso descrito, qu pudo significar el primer descenso del BIS tras
la induccin de la anestesia?

POR QUE SE PUSO FENTA Y ROCURONIO AMBOS SON FARMACOS DE

ELECCION PARA LA HIPNOSIS (ROCURONIO RELAJNTE Y FENTA ES
UN OPIACEO QUE HACEN QUE BAJEN LA FC)

9. Qu interpretacin tiene que en este paciente el BIS ascendieron

a valores de 68 tras la laringoscopia?

DOLOR

10. Qu significaba el ascenso del BIS poco antes de que el

paciente se moviera?

Por la aplicacin de rocuronio y no de fentanilo

11. Qu explicacin se puede dar al descenso del BIS tras la

administracin de nitroglicerina (NTG)?

Es un potente vasodilatador arterial y

venoso,
centrndose
fundamentalmente
su
accin
vasodilatadora en el territorio venoso.


12. Qu conclusiones pueden realizar?