TOCOGINECOLOGIA

Aguirre, Laura
Castillo, Melisa
2016

CASO
CLINICO
5

Paciente de 24 aos es trada a la

consulta por dolor hipogstrico de
hace 15 das que se fue intensificando
hasta la fecha, con nauseas, vmitos,
disuria y tenesmo vesical.

Examen fsico:
T 39C
Taquicardia
Catarsis s/p
Tabaco : 15 cigarillos/da
Realiza actividad fsica
Sin antecedentes quirrgicos abdominales.
Examen abdominal:
INSPECCION: no presenta hernias ni cicatrices quirrgicas
PALPACION: abdomen blando, algo doloroso en hemiabdomen
superior. En hemiabdomen inferior presenta contractura, dolor
espontaneo y provocado con rigidez muscular. Dolor a la palpacin
profunda en hipogastrio y FID.
PERCUSION: timpanismo en todo el marco colnico
AUSCULTACION: RHA muy disminuidos

Antecedentes ginecolgicos
Menarca: 12 aos
Ciclos: 3-5/28 con dismenorrea intensa que trata con ibuprofeno (a
veces reposo)
FUM: hace 42 das; no se realiz test de embarazo por tener DIU.
Niega embarazos previos, sin pareja estable.
Dispareunia hace 15 das.
MAC: DIU hace 2 aos, profilctico a veces
Ultimo control ginecolgico hace 1 ao.
Hipo-oligomenorrea en los ltimos 2 ciclos

Examen ginecolgico
VULVA: s/p
VAGINA: congestiva, leucorrea macroscpica inespecfica
CUELLO UTERINO: con ectopa cervical, congestivo, se visualiza el DIU.
OCE: cerrado.
TACTO VAGINAL:
Vagina amplia, elstica, hmeda, temperatura aumentada.
Cuello anterior formado, cerrado, doloroso al movilizarlo.
tero en RVF, doloroso, no se puede apreciar tamao por defensa
de la paciente.
Anexo izquierdo no se palpa; anexo derecho se palpa blastoma
doloroso, no se puede apreciar tamao o datos por reaccin
peritoneal.
FSD doloroso, libre.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
EPI
EMBARAZO ECTOPICO
ENDOMETRIOSIS
QUISTE DE OVARIO
APENDICITIS
INFECCION URINARIA

ESTUDIOS SOLICITADOS
Sub- HCG
HTO
Hb
GB
VSG
Sedimento urinario
ECO TV
Rx de abdomen en decbito y de pie
Cultivo de flujo para grmenes comunes
Toma endocervical para deteccin de Chlamydia y Gonococo.
(Hisopado endocervical para microscopia directa con recuento de
leucocitos)

RESULTADO DE LOS ESTUDIOS

Sub- HCG: HTO: 38%
Hb: 11.7 gr/dl
GB: 13.800
VSG: 52 mm/h
ECO TV:
-tero en RVF de 68 x 24 x 36 mm; miometrio miohiperplsico sin
ndulo dominante. DIU normoinserto a 20 cm del fondo uterino.
-Anexo izquierdo: dificultosa visualizacin por interposicin de asas
intestinales con contenido, impresiona libre de procesos patolgicos.
-Anexo derecho: formacin fusiforme de 60 x 20 mm de contenido
liquido con partculas de suspensin no tabicado.
-FSD escaso liquido libre.
Rx de abdomen en decbito y de pie: escasos niveles hidroareos en
marco colonico izquierdo.
Hisopado endocervical: secrecin verdosa- amarillenta. Ms de 30
leucocitos/campo

Diagnostico presuntivo: EPI

Piosalpinx derecho

Grado de enfermedad que presenta la paciente: 3

El tratamiento que se indica es ambulatorio
DIU: en este caso se debe retirar el DIU, dando profilaxis antibitica
Planes antibiticos ev.:
Ofloxacina 400mg
Ciprofloxacina 200mg c/12hs + Metronidazol 500mg c/8hs (x48hs,
luego continuar por VO hasta completar 10 das de tto.)
Ampicilina o Amoxicilina + IBL c/6hs (x48 a 72hs, luego continuar por
VO por 5 das + Doxiciclina 100mg c/12hs VO x 14 das)
Cefalosporina de 3gen x 48 a 72hs + Metronidazol c/8hs +
Doxiciclina 100mg c/12hs VO x 14 das.

Abordajes quirrgicos del Tto de EPI: laparotoma o laparoscopa

(grados 3 y 4)
Secuelas:
Genitales:
Esterilidad
Infertilidad
Dolor plvico
Extra-genitales:
Sme. de Fitz Hughes Curtis (perihepatitis)
Prevencin primaria:

Enfermedad Plvica
Inflamatoria
(EPI)

Cervicitis
Endometritis
Salpingitis

Enfermedad infecciosa que afecta la parte alta del Aparato

Reproductor Femenino Interno (tero, Ovario, Trompa de
Falopio) por ascenso de bacterias desde vagina y cuello.

Depende de:
Agresividad del Microorganismo
Extensin de la lesin
Estado inmune

Mecanismos de Defensa Naturales

Sistmicos:
inmunidad
Locales:
labios menores
moco vaginal
pH vaginal (3.8-4.2)
esfnter de Horalec

Factores de Riesgo
Topogrficos Vecindad con recto, comunicacin al exterior
de cavidad peritoneal
ITS
DIU
ACO
Menstruacin
Parto
Aborto
Puerperio
Maniobras Gineco-obstetricas

Clnica
o
o
o
o

Dolor abdominal
Fetidez vagina
Disuria
NyV

o Leucorrea
o Metrorragia
o Dispareunia
o Tenesmo

o Anexos engrosados
o Polaquiuria
o Alteracin del ritmo
intestinal

Criterios Clnicos de Westrom

Mayores
Dolor plvico
Anexos engrosados
Movimiento cervical doloroso
Menores
T > 38C
Leucocitosis > 10.500/ml
VSG- PCR aumentada
Presencia de Gonococo/Chlamydia

Estados Clnicos
1) Salpingitis o endometritis sin reaccin peritoneal
2) Salpingitis o endometritis con reaccin peritoneal sin masas
anexas
3) Absceso Tubo-ovarico
4) Peritonitis difusa

Diagnstico

Clnica
Laboratorio
Bacteriologa
ECO Transvaginal

Diagnsticos Diferenciales
Embarazo ectpico
Endometriosis pelviana
Apendicitis
Diverticulitis
Infeccin urinaria
Quiste de ovario

Tratamiento
Ambulatorio
Ceftriaxona 2Gr IM 1dosis
Mantenimiento: Doxiciclina por 14 das
Alternativas: Metronidazol o Clindamicina-Gentamicina

Internado
Ceftriaxona
Mantenimiento: Doxiciclina por 14 das
Alternativa: Cefoxitima o Ampicilina-Sulbactam o Metronidazol

Secuelas
Genitales:
Esterilidad
Infertilidad
Dolor plvico
Extra-genitales:
Sme. de Fitz Hughes Curtis (perihepatitis)
Puede ir desde un edema y eritema de la cpsula heptica hasta
un exudado con adherencias fibrinosas entre peritoneo visceral y
parietal.
Podemos llegar a encontrar adherencias densas, en cuerdas de
violn, sobre el hgado lo cual le genera a la paciente mucho dolor de
tipo pleurtico en Hipocondrio Derecho e Hipersensibilidad en la
zona