OPIOIDES

Terminologa

OPIACEO:
Frmaco derivado del opio.
OPIOIDE:
Toda sustancia natural, sinttica o
endgena con actividad tipo morfina.
ENDORFINA:
Pptido opioide endgeno.

OPIACEOS

Tipos de opioides
NATURALES

SEMISINTTICOS

SINTTICOS

Morfina
Codena
Pptidos
endgenos

Herona
Oxicodona

Meperidina
Difenoxilato
Fentanilo
Pentazocina
Buprenorfina
Metadona

Funciones

Regulan las respuestas a:

Dolor.
Estrs .
Motivacin.
Respiracin.
Temperatura.
Actividad endocrina.

Obtencin de Opiceos

Introduccin

Estructura de la morfina.

Existen muchos frmacos con acciones similares a la

morfina.
Alcaloides obtenidos del opio clnicamente tiles:
Morfina.
Codena.
Papaverina (relajante muscular)

Pptidos Opioides
Endgenos
1.

Existen 3 familias:
1.
2.
3.

2.

3.

Encefalinas ().
Endorfinas ().
Dinorfinas ().

Cada familia se deriva de un pptido

precursor diferente.
Tienen distribucin caracterstica y
acciones diversas en el SNC.

Receptores (miu)

Tiene varios subtipos. 1, 2

La mayora de los frmacos usados en

clnica

son

relativamente

selectivos

sobre estos receptores.

No tienen ligando endgeno especfico.

Receptores (miu)

Efectos mediados:

Miosis.

Analgesia.

Depresin respiratoria.

Sensacin de bienestar.

Inhibicin de la motilidad intestinal.

Receptores (kappa)

Tiene varios subtipos. 1, 2, 3

Tiene ligando endgeno: Dinorfina A.
Efectos mediados:
Disforia.
Sedacin.
Desorientacin.
Despersonalizacin.
Disminucin de la motilidad intestinal.
Analgesia (menor que por receptores ).

Receptores (delta)

Tiene varios subtipos. 1,

Ligando endgeno: Encefalina.

Efectos mediados:

Analgesia (menor que por receptores ).

Aumento alimentacin.

Disminucin de la liberacin de dopamina.

Pptidos Opioides
Endgenos

Encefalinas, Endorfinas,
Dinorfinas
Distribucin anatmica:

Derivados de la POMC:

reas cerebrales de alivio del dolor.

Ncleo arcuato.

Axones descendentes.

Hipfisis y pncreas.

Encefalinas, Endorfinas,
Dinorfinas
Distribucin anatmica:

Prodinorfina, proencefalina:

reas del dolor.

Modulacin de la conducta afectiva.

Regulacin del SNA.

Funciones neuroendocrinas.

Glndula suprarrenal y T.G.I.

Acciones de los Receptores

Opioides
ACCION
Analgesia

RECEPTOR ACCIONES ANTAGONIS

AGONISTAS
TAS
Analgesia
No efecto
, ,

No efecto

No efecto

No efecto

Alimentacin

,
, ,

Psicomimesis

Lib.Acetilcolin

Inhibicin

No efecto

Funcin resp.
Act. Intestinal
Sedacin

Lib. DA

Inhibicin

Mecanismo de Accin
Opioide

K+

Ca+
+

Gi

AC
ATP
AMPc

OPIOIDES

Agonista:

Activan el receptor y su sistema de

respuesta.

Antagonista:

Ocupan el receptor pero no lo activan y

bloquean la actividad de los agonistas.

OPIOIDES

Agonista parcial:

Activan de manera incompleta el receptor

y su sistema de respuesta y generan una
respuesta mxima ms baja.

Agonista/Antagonista:

Afinidad con ms de un tipo de receptor,

agonista en uno y antagonista en otro.

OPIOIDES
PRINCIPALES MEDICAMENTOS
Alcaloides bencilisoquinolnicos:
Papaverina

Alcaloides fenantrnicos:
Mofina
codena
tebana

OPIOIDES
PRINCIPALES MEDICAMENTOS
Agonistas
Morfina
Metadona
Meperidina
Fentanilo

Agonistas parciales
Buprenorfina
Dezocine

Agonistas-antagonistas mixtos
Butorfanol (Stadol)
Nalbufine (Nubaine)
Pentazocina

Antagonistas
Naloxona (Narcan)
Naltrexona
Nalmefeno

Unin de Medicamentos y Ligandos

Endgenos a Receptores Opioides
RECEPTORES MU ()

Ligandos endgenos:
Encefalinas
-endorfinas

Ligandos farmacolgicos:
Morfina
Fentanilo
Metadona
Meperidina
Buprenorfina

Unin de Medicamentos y Ligandos

Endgenos a Receptores Opioides
RECEPTORES KAPPA ()

Ligandos endgenos:
Dinorfinas

Ligandos farmacolgicos:
Butorfanol
Pentazocina
Nalbufina

Unin de Medicamentos y Ligandos

Endgenos a Receptores Opioides
RECEPTORES DELTA ()

Ligandos endgenos:
Encefalinas
-endorfinas

Ligandos farmacolgicos:
Ninguno especfico

Efectos de los Opioides

Sobre sus Receptores
COMPUESTO

TI PO DE RECEPTOR

++

+++

PENTAZOCINA

++

BUTORFANOL

++

NALBUFINA

++

Agonista Parcial

NALOXONA

NALORFINA

MORFINA
FENTANILO

BUPRENORFINA

OPIOIDES - ACCIN
RECEPTOR DE
OPIOIDES
OPIOIDE

Opiceos - Accin
OPIACEOS

Opiceos - Accin

Farmacocintica de los Opiceos

Absorcin: buena por va oral, mucosa

rectal, va subcutnea, intradrmica,
intravenosa e intramuscular.

El efecto de una dosis determinada es

menor si se administra por va oral que
por va parenteral.

Administracin IV: efecto inmediato.

Farmacocintica de los Opiceos

La morfina atraviesa menos la Barrera

Hemato Enceflica (BHE) que otros
anlogos ms liposolubles.

Metabolismo:
principalmente
por
conjugacin heptica (glucuronidacin).

Excrecin: principalmente renal, sufre

ciclo enteroheptico.

Farmacocintica de los Opiceos

Codena:
Mayor eficacia V.O. que la morfina (menor
metabolismo de primer paso).
El
10% de la dosis se convierte en
morfina.
Efecto:
mediado por su conversin a
morfina.
Herona:
Se metaboliza a morfina.
Sus
metabolitos intermedios penetran
fcilmente al SNC.

Efectos Farmacolgicos de los

Opioides
SNC:

Hipotlamo:

o Temperatura corporal.
lib. GnRH Cp LH, FSH, testosterona*
lib. CRF Cp ACTH, cortisol*
lib. Local DA Cp prolactina*
*tolerancia con la administracin crnica.

Convulsiones.

Tos: por efecto directo en el centro

tusgeno.
Nuseas y vmito: por accin directa en la
zona quimio-receptora.

Efectos Farmacolgicos de los

Opioides
Tracto gastrointestinal:

Motilidad gstrica (retardo del vaciamiento).

Secrecin biliar, pancretica e intestinal.
Sostenido del tono del msculo liso trnsito
intestinal.
En diarrea: secrecin de agua y electrolitos por
el enterocito.
Constipacin (espasmo sostenido del msculo
liso, contenido de agua de las heces).
Tono esfnter de Oddi Clico biliar.

Efectos Farmacolgicos de los

Opioides
Aparato cardiovascular:

Hipotensin ortosttica por:

Vasodilatacin perifrica.
Inhibicin de los reflejos de los
barorreceptores.

Empeoramiento del shock en pacientes

hipovolmicos.

Otros tipos de msculo liso:

Vejiga y urter:
tono msculo liso.
Inhibicin del reflejo de la miccin.

Efectos Farmacolgicos de los

Opioides
Otros tipos de msculo liso:
tero:

Prolongacin del trabajo de parto.

Piel:

Vasodilatacin perifrica*.

Enrojecimiento de la cara, cuello y trax.

Sudoracin.

Prurito*.
*mediado por liberacin de histamina y no por
receptores opioides.

Metabolismo
CODENA

NORCODENA

HEROINA

6-M.A.M.

6-mono acetil
morfina

6-M.A.M. es especfica
para la herona
MORFINA

Advertencia con el Uso de

Opiceos

Usar con Precaucin en:

Hipertrofia prosttica.

Enfisema pulmonar.

Cifoescoliosis.

Obesidad mrbida.

Cor pulmonale crnico.

Pacientes medicados con depresores.

Efectos Adversos de los

Opiceos

Efectos adversos:
Sedacin.
Exacerbacin de ataques
de asma.
Reacciones alrgicas.
Reacciones anafilactoides
(liberacin de histamina).
Aumento del tono de la musculatura
lisa vesicular y ureteral.

Disparadores del
Craving

Stress por la liberacin de CRF.

Activacin de la corteza prefrontal.

Efecto en el rea ventral tegmental.

Proyecciones dopaminrgicas al
ncleo accumbens.

Factores Genticos

7.5% de los que experimentan un

opioide desarrollan dependencia.

Casi todos los que experimentan

herona desarrollan dependencia.

ESTIGMAS DE CONSUMO DE OPIOIDES

Estigmas:

Marcas de punciones.

Edema de manos.

Tromboflebitis.

Abscesos y lceras.

Piloereccn.

Queilosis.

DIAGNSTICO DEL SINDROME DE

ABSTINENCIA A OPIOIDES

Tres o ms de los siguientes:

Diarrea.
Mialgias.
Insomnio.
Bostezos.
Febrcula.
Humor disfrico.
Nuseas o vmito.
Lagrimeo o rinorrea.
Dilatacin pupilar, piloereccin, sudoracin.

Sndrome de Abstinencia a
Opiceos

La fase aguda de un sndrome de

abstinencia es seguida en general
por un perodo de larga duracin
caracterizada por disminucin de la
autoestima, inestabilidad y disforia.

Desintoxicacin

Opciones:

1. La sustancia que emplea el paciente.

2. Sustancias con tolerancia cruzada.

3. Frmacos para el manejo sintomtico.

Objetivos

Administrar un tratamiento seguro y

humano.

Atenuar lo sntomas de la abstinencia.

Tratar las enfermedades subyacentes.

Preparar al paciente para su ingreso a

un programa de rehabilitacin.

Cumplimiento de los
programas

Hospitalario:

>80%.

Ambulatorio:

Alrededor del 17%.

Evaluacin del Paciente

Propsito:

Aliviar la depresin.
Dormir.
Evitar sntomas de abstinencia.
Otros.

Otras sustancias usadas previamente.

Otros tratamientos.
Medicacin concomitante.

Signos Cutneos

Marcas de punciones.
Tracks.
Edema de manos.
Tromboflebitis.
Abscesos y lceras.
Piloereccn.
Queilosis.

Tcnica de la Metadona

Ventajas:

Larga accin.

Efectiva por va oral.

Segura.

Test de Naloxona

0.2 mgs de naloxona S.C.

0.4 mgs adicionales en 30 minutos si

los resultados no son concluyentes.

No se debe realizar en embarazadas.

SNDROME DE
ABSTINENCIA

Factores que influyen en el SAO:

Frmaco empleado.

Dosis diaria empleada.

Duracin y regularidad del uso.

Factores psicolgicos.

SNDROME DE
ABSTINENCIA

Factores que influyen en el SAO:

Frmaco empleado:

Mientras mayor sea la vida media

del frmaco menos intenso el
SAO pero ms prolongado.

Dosis diaria empleada:

El sndrome de abstinencia es
proporcional a la dosis diaria.

SNDROME DE
ABSTINENCIA

Factores que influyen en el SAO:

Duracin y regularidad del uso:

Requiere un tiempo > de 2 semanas.

Factores psicolgicos:

Mientras mayor sea la expectativa

de recibir medicacin paliativa, ms
severos los sntomas de abstinencia.

SNTOMAS TEMPRANOS

Anorexia
Ansiedad
Craving
Disforia
Fatiga
Cefalea
Bostezos
Polipnea

Irritabilidad
Lagrimeo
Midriasis
Diaforesis
Piloereccin
Ansiedad
Rinorrea

SNTOMAS AVANZADOS

Clico
Insomnio
Oleadas de fro
Oleadas de
calor
Hipertensin
Taquicardia
Febrcula

Mialgias
Dolor seo
Espasmos
musculares
Midriasis
Nuseas
Vmito

SNTOMAS PERSISTENTES

Insomnio.

Fatiga.

Irritabilidad.

Ansiedad.

Detoxificacin con
Metadona

Recomendaciones:

Dosis de 40 mgs pueden ser mortales.

Dosis mxima 30 mgs/da de metadona.
Se recomiendan dosis de 10 a 20 mgs/da.
Los sntomas mejoran en 30 a 60minutos.
Si no mejoran adicionar 5-10 mgs de
metadona.
Puede darse dosis adicional 12 horas despus.

Detoxificacin con
Metadona

El 2 da se repite la dosis total

empleada el primer da.
Se ajusta la dosis segn respuesta.
Se disminuye gradualmente la dosis:

Consumidores de ms de 50 mgs/da:

5 mgs/da hasta llegar a cero.

Consumidores de menos de 50 mg/da:

10 mgs/da hasta llegar a 10 mg y luego 2

mg/da.

Detoxificacin con
Metadona

Mantenimiento con metadona:

Disminucin lenta durante un periodo de 3

a 6 meses.

Se reducen 5 a 10 mgs semanalmente.

Es aconsejable suministrar dosis divididas

si se dan menos de 25 mgs/da.

Tratamiento Sintomtico

Benzodiacepinas.

AINES:

Ibuprofn 600 a 800 mgs cada 6 a 8

horas.

Ketorolaco para las mialgias.

Subsalicilato de bismuto para la diarrea.

Multivitaminas.

Clonidina

Persiste

craving,

letargo,

insomnio, ansiedad y mialgias.

Pacientes
mgs/da
pasarse
mgs/da.

estabilizados
de
a

con

metadona
clonidina

0.6

50

pueden
a

2.0

Clonidina
Esquema para dependientes

Da 1:

Das 2 a 4:

0.15 mgs VO c/4-6 h. mximo 0.9 mg.

0.15-0.3 mgs VO c/4-6 h. mximo 1.05 mg.

Da 5 hasta el final:

Reduccin de 0.15 mg/da en 2 o 3 dosis.

La ltima dosis reducida es la nocturna.
No reducir ms de 0.3 mg/da.

Clonidina

Pacientes con 20 a 30 mg/da de

metadona

Da 1: 0.3 mgs (2 tabletas).

Da 2: 0.45- 0.6 mg (3 a 4 tabletas).
Da 3: 0.45 a 0.9 mg (3 a 6 tabletas).
Da 4: 0.45 - 1.2 mg. (3 a 8 tabletas).
Das 5 a 10: la dosis previa.
Da 11 hasta el final: reducir 0.15 mg/da
La dosis nocturna es la ltima en
reducirse.

Clonidina-Naltrexona

Da 1-inicio:

Clonidina 0.15 a 0.45 mg VO.

Diazepam 10 a 30 mg VO.

Una o dos horas despus:

Naltrexona 12.5 mg VO.

Clonidina 0.15 a 0.45 mg c/4-6 h.
Diazepam 10 a 30 mg VO c/4-6 h.

Clonidina-Naltrexona

Da 2-inicio:

Clonidina 0.15 a 0.3 mg VO, luego c/4-6

h.

Diazepam 10 a 30 mg VO, luego c/4-6 h.

Una hora despus:

Naltrexona 25 mg VO.

Clonidina-Naltrexona

Da 3-inicio:

Clonidina 0.15 a 0.3 mg VO, luego c/4-6

h.

Diazepam 10 a 30 mg VO, luego c/4-6 h.

Una hora despus:

Naltrexona 50 mg VO.

Clonidina-Naltrexona

Da 4 en adelante:

Clonidina 0.15 a 0.3 mg VO, luego

c/4-6 h, durante 2 o 3 das.

Diazepam 10 a 30 mg VO, luego c/4-6

h, durante 2 o 3 das.

Una hora despus:

Naltrexona 50 mg VO.

DETOXIFICACIN CON
METADONA

Recomendaciones:

Dosis de 10 a 20 mgs/da.

Los sntomas mejoran en 30 a

60minutos.

Se ajusta la dosis segn respuesta.

Se disminuye gradualmente la dosis:

2 a 5 mgs/da hasta llegar a cero.

TRATAMIENTO SINTOMTICO

Clonidina.

Benzodiacepinas.

AINES:

Ibuprofn 600 a 800 mgs cada 6 a 8

horas.

Butilbromuro de hioscina.

Loperamida.

SINDROME DE ABSTINENCIA A
OPIOIDES EN EL NEONATO

Comienza entre 72 horas y 10 das

post consumo materno.

Aumenta en intensidad entre 7 y 14

das postparto.

Dura entre 6 y 8 semanas, pero la

irritabilidad persiste hasta 4 meses.

SINDROME DE ABSTINENCIA A
OPIOIDES EN EL NEONATO

Clnica:

Hipertona

Dificultad respiratoria

Disfuncin gastrointestinal

Hiperreactividad del S.N.C.

Signos autonmicos:

Vmito,
muerte.

deshidratacin,

acidosis

SINDROME DE ABSTINENCIA A
OPIOIDES EN EL NEONATO

Tratamiento:

Fentanyl 1 a 2 mcgr/kg I.V. cada hora.

Se disminuye 50% la segunda dosis.

Se disminuye 25% la tercera dosis.

Continuar codena 1 mg/kg V.O. dosis

cada 6 horas y se reduce un 20%
semanalmente.

GRACIAS