CAT: Critically Apraised Topic

EVALUACION CRITICA DE LITERATURA

MEDICA
Dr. lvaro Caba.
Dra. M Altagracia Daz.
Dra. Paola Vidal
Dr. Harry Little.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

En Pacientes sometidos a ciruga endoscpica nasosinusal,

La anestesia a travs de TIVA disminuira el sangrado
intraoperatorio en comparacin con la anestesia Inhalatoria (IA)?

ANTECEDENTES
Ciruga endoscpica de cavidades
paranasales
Consiste en la tcnica quirrgica que tiene como
finalidad
el
tratamiento
de
diferentes
enfermedades inflamatorias o infecciosas a nivel
nasal y sinusal, a travs de endoscopio rgidos de
luz fra favoreciendo as el control visual de las
cavidades mencionada
Indicaciones:
Enfermedades inflamatorias Nasosinusales
Indicaciones orbitarias

ANTECEDENTES
Ciruga endoscpica de cavidades
paranasales
Complicaciones:
Hemorragia intraoperatorias
Fistula de liquidocefalorraquideo
Sinequias intranasales
Infecciones de cavidades paranasales
Fractura de pared de orbita
Dao de conducto nasolagrimal
Dao de nervio ptico

ANTECEDENTES
La anestesia total intravenosa (total
intravenous anesthesia, TIVA)
La anestesia total intravenosa es una tcnica de
anestesia general en la cual se administra por va
intravenosa, exclusivamente, una combinacin de
medicamentos en ausencia de cualquier agente
anestsico inhalado, que se administran mediante
infusin continua.

PREGUNTA DE INVESTIGACION
En Pacientes sometidos a ciruga endoscpica nasosinusal,
La anestesia a travs de TIVA disminuira el sangrado
intraoperatorio en comparacin con la anestesia Inhalatoria (IA)?

P:
Pacientes
sometidos
endoscpica nasosinusal
I: Anestesia a travs de TIVA
C: Anestesia Inhalatoria
O: Sangrado intraoperatorio

PICO: Pronostico

Cx

BSQUEDA

BSQUEDA

BSQUEDA

BSQUEDA

BSQUEDA

BSQUEDA

En Pacientes sometidos a ciruga endoscpica nasosinusal, La anestesia a

travs de TIVA disminuira el sangrado intraoperatorio en comparacin con la
anestesia Inhalatoria (IA)?

ESTUDIO

ESTUDIO
Systematic review and Meta-Anlysis of total
intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery

P: Pacientes sometidos ciruga endoscpica nasosinusal como tratamiento

de la rinosinusitis crnica
I: Anestesia TIVA con propofol y un opiceo de corta accin (Fentanyl)
C: Anestesia combinacin de un anestsico voltil (por ejemplo, isoflurano o
sevoflurano) y un opiceo de accin corta (Fentanyl)
O: Hemorragia y visualizacin de las cavidades intraoperatoria

ESTUDIO
Systematic review and Meta-Analysis of total
intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery

CRITERIOS DE INCLUSION
1.Pacientes sometidos a ciruga endoscpica nasosinusal por rinosinusitis
crnica de diagnostico clnico
2.Pacientes Sanos (ASA I) o con patologa sistmica controlada (ASA II)
segn la clasificacin de Sociedad Americana de Anestesiologa.
3.Pacientes sometidos a Anestesia Inhalatoria y TIVA
Los ensayos incluyeron sujetos de todas las edades.
Solamente los artculos en ingls fueron elegidos.
Se excluyeron las series de casos, estudios de casos y controles y
estudios de cohortes.

ESTUDIO
Systematic review and Meta-Analysis of total
intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery

CRITERIOS DE BSQUEDA
1.Se uso la Base de Datos MEDLINE
2.Estudios realizados desde 1950 al 20 de Octubre 2012.
3.Datos no publicados fueron excluidos.
4.Una estrategia de bsqueda se dise para identificar cualquier estudio
relacionado con la TIVA, AI, y la ciruga endoscpica sinusal
5.Lmites de bsqueda de idioma Ingls, ensayo controlado aleatorio y seres
humanos.

ESTUDIO
Systematic review and Meta-Analysis of total
intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery

CRITERIOS DE
BSQUEDA

ESTUDIO
Systematic review and Meta-Analysis of total
intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery

Analisis Estadstico
Los datos fueron agrupados mediante un modelo de efectos aleatorios y se
analizaron utilizando importancia Estadsticas JMP 9 Software
(Buckinghamshire, Inglaterra) mediante un modelo de efectos aleatorios.
Las desviaciones estndar no estaban disponibles para todos los estudios,
cuando faltaron, ellos fueron estimados desde un rango o intervalo
asumiendo que los datos seguan la distribucin normal

Se revis evidencia actual con respecto al efecto de la

TIVA comparada con la AI sobre la visualizacin del
campo quirrgico durante la ciruga endoscpica
sinusal.

Identificacin de los estudios y proceso de seleccin

Se realiz una bsqueda electrnica usando las siguientes bases de datos:
MEDLINE Ovid, Scopus, y bases de datos Cochrane.
La bsqueda inicial de estas tres bases de datos fue realizada por un solo autor
en Enero de 2012.
Los trminos de bsqueda incluyen: anestesia general intravenosa, la ciruga
endoscpica sinusal, o anestesia.
En Ovid MEDLINE, los estudios en los que figuran los trminos de bsqueda:
ciruga endoscpica o anestesia total intravenosa o propofol en el ttulo, o
trminos de bsqueda: ciruga endoscpica sinusal y la anestesia venosa total
se incluyeron como palabras clave.

Se realizaron bsquedas en la base de datos Cochrane

utilizando los trminos ciruga endoscpica o anestesia total
intravenosa en el ttulo, el resumen o como una palabra clave.

En la base de datos Scopus tambin se buscaron las

condiciones de la ciruga endoscpica sinusal y la anestesia en
el ttulo, el resumen o palabra clave.

Criterios de Elegibilidad
Los estudios fueron limitados a sujetos humanos y el idioma Ingls.
Se excluyeron los estudios no publicados o protocolos.
Los estudios incluyeron pacientes adultos ( 16 aos) sometidos a
ciruga endoscpica sinusal que recibieron la TIVA o AI se incluyeron
en esta revisin.
Se excluyeron los estudios que incluyeron pacientes con una
coagulopata subyacente o anticoagulacin.
Se excluyeron los estudios que analizan pacientes sometidos a ESS
bajo anestesia local o que evaluaron los resultados de medicamentos
no-anestsicos en la prdida de sangre.

Se excluyeron los ensayos que no cumplieron con los criterios de

inclusin de la revisin.

Si haba dudas acerca de un estudio especfico, se obtuvo el artculo

completo para una revisin adicional.

Se obtuvieron los manuscritos de texto completo de todos los estudios

restantes y revisados para la elegibilidad.

Adems, tambin se revisaron las listas de referencias de estos estudios

identificados para reconocer estudios potenciales adicionales.

Un total de 3316 artculos fueron identificados mediante la estrategia de bsqueda

sistemtica, de los cuales siete artculos fueron incluidos en la revisin. El desglose de la
seleccin de artculos se muestra en la Figura 1.
De las 3316 citas identificadas a travs de este proceso, los registros identificados para
su elegibilidad fueron seleccionados con base en los ttulos que incluan tipos o mtodos
de anestesia utilizados para controlar la prdida de sangre durante la ciruga de senos.
Ciento nueve artculos fueron identificados para su posterior revisin, incluyendo 40
duplicados. Dos revisores (D.M.P. y E.A.K.) examinaron de forma independiente los
ttulos y resmenes de los 69 artculos recuperados para identificar estudios elegibles.
Los trece artculos seleccionados para revisin del texto completo se centraron en la
intervencin de diferentes anestsicos para evaluar la visualizacin endoscpica y la
prdida de sangre.

El
algoritmo
de
seleccin
de
los
estudios se adhiere a
la expuesta en la
cuenta de PRISMA.

De
las
citas
identificadas a travs
de este proceso, los
registros identificados
para su elegibilidad
fueron seleccionados
con base en los ttulos.

Dos autores (D.M.P. y

E.A.K.) que trabajan
de
forma
independiente

Recoleccin y Extraccin de Datos

El nmero de participantes, los criterios de inclusin / exclusin, la edad
media, y los tipos de anestesia fueron registrados por cada estudio (Tabla 3).

 Los datos intraoperatorios obtenidos incluyeron el tipo de anestesia

proporcionada, las dosis de los frmacos activos hemodinmicamente, PAM,
la frecuencia cardaca, la puntuacin de la evaluacin del campo quirrgico,
y la prdida de sangre estimada durante el procedimiento (Tabla 4).

Los resultados incluyeron la evaluacin de la prdida de

sangre obtenida a partir de recipiente de succin en el extremo
del procedimiento con o sin clculo de hemoglobina, y la
evaluacin visual de campo quirrgico utilizando una escala de
10 puntos visual analgica (0 = mejor posibles condiciones de
funcionamiento y la sequedad del campo quirrgico ; 10 = peor
posibles condiciones) o una escala de 6 puntos adaptado de
Fromme et al. y Boezaart et al.

La calidad de cada estudio seleccionado para la revisin se clasific utilizando la

escala de Jadad (Tabla 2).
La escala de Jadad es un instrumento que utiliza un sistema de puntuacin de 5
puntos determinado por el mtodo de un estudio de asignacin al azar, el cegamiento
y el informe de los sujetos retirados para medir la probabilidad de sesgo.

El sesgo de los estudios incluidos

El diseo y la metodologa de los estudios incluidos variaron. Todos los estudios
informaron una asignacin del tratamiento aleatorizado. El cegamiento de cada
estudio vari. En un estudio, slo el personal de anestesia que evalan la prdida
de sangre intraoperatoria fue cegado con el tipo de anestesia utilizada, no el
surgeon. En cuatro estudios, el cirujano no tuvo conocimiento del tipo de anestesia.
El cegamiento a menudo se realiz por tener una bomba de infusin para cubierta
propofol configurar en cada habitacin y una vaporizer. anestsico voltil cubierto
Sin embargo, esto no se describe en detalle en cada estudio. En un estudio hubo
intentos de cegar al cirujano, al indicar que l intent no fijarse en el tipo de
bomba utilizada y la infusin anestsica no se fij consistentemente.

Eberhart et al6 dise un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con un

total de 88 pacientes. Se incluyeron pacientes con rinosinusitis crnica, y la
Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) de grado 1 o 2 de someterse ESS.
Grado de sinusitis se inform a ser equivalente entre todos los pacientes en el
estudio.

Todos los pacientes recibieron una dosis de 20 mg de clonidina la noche anterior y

la maana de la ciruga.

45 pacientes fueron aleatoriamente asignados en un grupo que recibi TIVA

incluyendo propofol con una infusin continua de remifentanilo.

43 pacientes fueron asignados al grupo de anestesia balanceada, recibiendo AI

con isoflurano con dosis repetidas de alfentanilo.

Ambos grupos fueron descongestionados por va tpica con nitrato

de naphozoline (1: 1000) con gasa en la cavidad nasal. Adems se
les proporcion 100 mg supositorio de diclofenaco y metamizol 1 g
IV despus de la induccin de la anestesia.

PAMs se mantuvieron entre 60 y 70 mmHg ajustando la

concentracin de anestsico y la administracin de pequeas dosis
(10 mg) de Urapidilo, un antagonista de 1-adrenoceptor, segn sea
necesario.

Mapa fue similar en los dos grupos, y el grupo TIVA tenido una
menor frecuencia cardaca en general que el grupo AI (P 0,001).

Los resultados medidos incluyeron la prdida de sangre y el impacto de

la visualizacin del campo quirrgico debido a la prdida de sangre.

La prdida de sangre se estim a partir de la cantidad obtenida a partir

del frasco de succin durante el caso.

El campo quirrgico se evalu mediante una escala analgica visual de 10 cm y la escala

de 6 puntos descrito por Fromme et al y Boezaart y cols. y completado por el cirujano al
final del caso.

El grupo de pacientes que recibi TIVA tena un campo quirrgico

ms seco con una puntuacin en la escala de 10-cm visual analgica
(P = 0,0001).

El grupo de propofol / remifentanilo haba registrado menos prdida

de sangre total, sin embargo, esto no fue estadsticamente
significativa.

No hubo complicaciones perioperatorias en ninguno de los grupos.

Tirelli y cols. dise un ensayo controlado aleatorizado prospectivo con un

total de 64 pacientes. Los pacientes tenan un diagnstico de la sinusitis
crnica simple o sinusitis crnica con poliposis y se les realiz ESS.

Los pacientes se dividieron en tres grupos en funcin de la extensin de la

ciruga realizada. Los pacientes incluidos en el estudio estaban en clase ASA I
o II. Hubo 27 pacientes en el grupo que recibi la AVT propofol y
remifentanilo.

Los otros 37 pacientes fueron asignados al azar en el grupo INA y recibieron

isoflurano y fentanilo. Ambos grupos fueron descongestionados con la
colocacin de compresas de adrenalina empapadas (1: 1000) en la cavidad
nasal. A continuacin, la mucosa nasal se anestesi localmente con
Carbocaine con adrenalina (1: 1000).

Todos los pacientes fueron pre-medicados con midazolam y atropina. Los

resultados medidos incluyen la evaluacin de la calidad del campo
quirrgico utilizando una escala de 6 puntos adaptado de Fromme et al y
Boezaart y cols.

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con

respecto a la edad, clase ASA, la PAM inicial y la frecuencia
cardaca .

Los niveles de sangrado y la interrupcin en el campo quirrgico

fueron estadsticamente significativos, con el empeoramiento de la
visualizacin en el grupo AI (P = 0,001).

No hubo diferencias observadas en los resultados entre los

pacientes con ciruga ms extensa en comparacin con aquellos con
una ciruga menos extensa. No hubo complicaciones graves

Wormald et al realiz un ensayo controlado aleatorizado prospectivo

que incluy un total de 56 pacientes. Los pacientes tenan un
diagnstico de la enfermedad alrgica fngica, poliposis nasal, o
rinosinusitis crnica.

Todos los pacientes sometidos a ESS (ciruga primaria o de revisin)

eran elegibles para el estudio. Los pacientes que eran> 18 aos de
edad y con estado fsico ASA 1 o 2 se incluyeron en el estudio.

Se excluyeron los pacientes que recibieron medicamentos que afectan a la

actividad cardiovascular o coagulacin de la sangre. Los dos grupos tenan
en general similares Lund-Mackay (LM) 25 puntajes determinados por
tomografa computarizada (TC) antes de la ciruga.

Veintiocho pacientes fueron asignados aleatoriamente a un

Schaeffler que recibi sevoflurano con dosis en bolo de fentanilo.

Los otros 28 pacientes fueron asignados al azar al grupo de la TIVA y

recibieron propofol con una infusin continua de remifentanilo.

Metoprolol y clonidina tambin se proporcionaron si los pacientes necesitan

un control adicional para mantener MAP entre 55-70 mmHg y una
frecuencia cardaca

grupo

DISCUSION

CAT: Critically Apraised Topic

EVALUACION CRITICA DE LITERATURA
MEDICA
Dr. lvaro Caba.
Dra. M Altagracia Daz.
Dra. Paola Vidal
Dr. Harry Little.