LAPORAN PAGI

Disusun Oleh:
IRKHAM YUDHI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

Identitas

Nama Pasien
: An.S
Umur
: 2 th
Alamat
: Surakarta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal masuk
: 22-10-2016
Tanggal pemeriksaan
: 22-10-2016

Anamnesis
Alloanamnesis

Keluhan utama

Panas tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan bahwa anaknya panas

1hari sebelum masuk rumah sakit. Panas
yang dirasakan tidak turun dan tidak disertai
batuk, pilek.
Ibu mengatakan bahwa ketika anak panas,
akan diikuti dengan kejang, kejang terjadi di
seluruh tubuh dengn kondisi mata melirik ke
atas dengan tangan tangan dan kaki kaku
Kejang yang dialami pasien kurang dari 5
menit.

Malam harinya pasien dibawa ke IGD

dan mendapatkan terapi infus RL dan
dilakukan cek darah

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 21-10-2016)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

Leukosit13.2103/ul 5.6-15.5

Eritrosit 4.13jt/ul 3.6 5.2

Hemoglobin 11.2g/dl 10.8 12.8

Hematokrit 31.7% 35.0 43.0

Trombosit

Netrofil 88.8% 50 - 70

Limfosit

Monosit 4.9 % 2 8

MCV

76.8fl

73.0 101.0

MCH

27.1

pg 23.0 31.0

MCHC 35.3g/dl 26.0 34.0

MPV

361 103/ul 217 - 493

6.3

7.6 fl

% 25 - 40

9.0 13.0

NORMAL

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit serupa
: disangkal
penyakit bronkitis : diakui saat usia 9 bln
mondok di RS : diakui (RS Jakarta)
kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat demam berdarah : disangkal

Riwayat demam typhoid
: disangkal

Riwayat alergi makanan&obat : disangkal

Kesan:Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang
berhubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kejang demam : disangkal

kejang tanpa demam : disangkal
asma : disangkal
alergi makanan dan obat : disangkal
Hipertensi : disangkal
diabetes melitus : disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga

yang diturunkan

Pohon Keluarga
9

26 th

29 th

pasie
n
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang
diturunkan
2 th

Riwayat Kehamilan
Ibu G1P0A0 hamil saat usia 26 tahun. Ibu rutin
melakukan antenatal care ke dokter. Selama
hamil tidak pernah infeksi selama hamil,
muntah-muntah yang dapat menggangu
aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma,
perdarahan, tekanan darah tinggi.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

Riwayat persalinan
Ibu melahirkan anak secara normal.
Umur kehamilan 39 minggu dan lahir
cukup bulan, dengan berat 2800 gram
dengan panjang badan 47 cm. Pada saat
bayi lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan baik

Riwayat pasca lahir

Bayi laki-laki
menangis spontan,
mendapat ASI, warna kulit kemerahan,
tidak kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

Riwayat imunisasi
ibu tidak membawa KMS, tetapi ibu mengatakan imunisasi lengkap, imunisasi
tambahan tidak ditanyakan
Jenis

13

Ulangan

Hepatitis B

3 kali

Pada umur : 0, 1, 6 bulan

Dokter

Polio

4 kali

Pada umur : 2,3,4 bulan

Dokter

18 bulan

BCG

1 kali

Pada umur : 2 bulan

Dokter

DPT

4 kali

Pada umur : 2,3,4 bulan

Dokter

18 bulan

Hib

4 kali

Pada umur : 2,3,4 bulan

Dokter

18 bulan

PCV

4 kali

Pada umur : 2,4,6 bulan

Dokter

12 bulan

Rotavirus

3 kali

Pada umur : 2,4,6 bulan

Dokter

Campak

2 kali

Pada umur : 9,12 bulan

Dokter

MMR

1 kali

Pada umur : 12 bulan

Dokter

Hepatitis A

Varisela

HPV

Kesan : Imunisasi lengkap

11/2/16

Riwayat pemberian makan

14

Umur 0 - 6 bulan

: Asi

Umur 6 -8 bulan

: Asi + buah-buahan seperti pisang, dan

pepaya + bubur bayi 3 kali/hari.

Umur 8-10 bulan

: Asi + nasi tim takaran 1 mangkuk kecil 3

kali sehari + buah

Umur 10-15 bulan

: Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur

lauk+buah
14 bulan 24 bulan

: ASI + Susu formula 3 kali/hari + nasi

mangkuk sedang 3 kali/hari + sayur + lauk+ buah

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

Riwayat lingkungan
15

Anak tinggal bersama kedua orang tua,

lantai keramik, dinding tembok, atap
genteng, jendela ada, ventilasi cukup,
kamar mandi didalam rumah, sumber air
dari sumur, sumber air minum dari air isi
ulang, tidak ada yang sakit serupa
dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak

ada faktor rsiko penyakit yang ditularkan

Pemeriksaan fisik
16

Keadaan Umum

KU
mentis

: pasien tampak lemas dan compos

Vital Sign
HR
: 118x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 37,3 C

Pemeriksaan fisik
17

Bb : 10.0 kg

PB : 85.0 cm

BB // U

: berada di antara median dan -2 SD (Gizi baik)

PB // U

: berada diantara median dan -2 SD (normal)

BB // PB : berada diantara median dan -2 (normal)

Kesan : Status gizi baik

Pemeriksaan fisik
21

Pemeriksaan kulit

warna : sawo matang

Turgor kulit : < 2 detik (normal)
Kelembapan : baik
Edema :(-)
Petechie
:(-)

Kesan : Kulit dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher

Thorak

22

Tidak ada perbesaran

Kelenjar Getah bening
Tidak ada pembesaran
kel.Tiroid
Faring tidak hiperemis

Bentuk dada Normal

Kesan : Leher dalam batas

normal

Kesan : Thorak dalam batas

normal

Retrakasi dada (-)

Simetris
Tidak ada ketertinggalan
gerak

Pulmo
23

Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (-).
Kesan : Pulmo dalam Batas Normal

Jantung
24

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan
Kesan : Jantung dalam batas normal

ABDOMEN
25

Inspeksi

Sikatrik (-)
Distensi (-)

Auskultasi Bising usus / peristaltik (+) normal

Palpasi
Perkusi

Dinding perut

Abdomen Supel, turgor

normal.
timpani

Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas

normal

Ekstermitas
26

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

Turgor baik
KESIMPULAN : Ekstremitas dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

27

Kepala

Kesan : Dalam batas normal

Ringkasan Data Dasar

28

Anamnesis :
Demam sejak kemarin sore
Kejang kurang dari 5 menit

Pemeriksaan

fisik :

Keadaan

umum : anak tampak lemas.

Vital sign : - HR : 118x/m, RR : 24x/m,
S: 37,3 derajat celcius.

Ringkasan Data Dasar

29

Pemeriksaan penunjang Darah rutin :

Leukosit

13.2

103/ul

Netrofil

88.8

Limfosit

Monosit

4.9

28

MCHC

35.3

g/dl

26.0 34.0

6.3

5.6-15.5
50 - 70
%

25 - 40

11/2/16

Diagnosa kerja
30

Kejang

demam sederhana
DD: Infeksi intra kranial
gangguan elektrolit

Pemeriksaan penunjang
31

Elektro enchepalography

Recommended Dietary Allowances (RDA)

untuk bayi dan anak
Umur
(tahun)

BB
(kg)

TB
(cm)

Kalori
(kkal/k
g)

Protein
(g/kg)

Cairan
(ml/kg)

Bayi

0-0,5
0,5-10

6
9

60
71

108
98

2.2
1.5

140-160
125-145

Anak

1-3
4-6
7-10

13
20
28

90
112
132

102
90
70

1.23
1.2
1.0

115125
90-110
70-85

Pria

11-14
15-18

45
66

157
176

55
45

1.0
0.8

70-85
50-60

Wanita
11-14
46
157
47
1.0
70-85
163
40
0.8
50-60
Kalori15-18
: 10x 10255
= 1000 kkal
kebutuhan
energi
Asi + susu formula 3x/hari+ nasi mangkuk
sedang 3x/hari + sayur +lauk+buah
rute oral
Protein : 10 x 1,23 = 13 g
Cairan : 10 x 115 = 1200 ml

Terapi
33

Paracetamol 10-15 mg
dosis (10X10= 100 mg/kgBB)
sediaan oral syr 100/120x5 = 4ml/8 jam KP
Inj. Diazepam 0,1-0,4 mg/kgBB
dosis (10x0,1 = 1 mg/kgBB)
sediaan oral syr 2mg/5mL : 1/2x5 : 2.5 ml jika
kejang

Rencana pengelolaan
34

Monitor ku dan tanda vital

Follow Up
35

23-10-2016
S : pasien rewel
O : KU : tampak lemas , Compos mentis
S : 37,3C
HR : 118x/m
RR : 24x/m
Kejang : A : kejang demam sederhana
P : - parasetamol 4ml kp, Diazepam 2,5 ml kp.

11/2/16

Follow Up
36

24-10-2016
S : pasien rewel
O : KU : tampak lemas , Compos mentis
S : 38,4C
HR : 120x/m
RR : 22x/m
Kejang : A : kejang demam sederhana
P : - parasetamol 4ml, Diazepam 2,5 ml kp.

11/2/16

37

TERIMA KASIH