INSTITUTO POLITCNICO

NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA
Y
HOMEOPATA

TRAUMA DE ABDOMEN
PLVICO

De Boque Caamao Luis Enrique

Estrada Bautista Fabiola Berenice
Islas Garca Evelyn Monserrat
Trejo Snchez Zaira

10hm6
Equipo
3

 Es una situacin clnica que adquiere una especial importancia.

Puede presentarse como entidad clnica aislada o en el
contexto de un politraumatismo.
La dificultad que entraa el diagnostico inicial de lesiones
intraabdominales exige del mdico un alto ndice de sospecha
y una valoracin cuidadosa de la evolucin clnica del paciente.

Epidemiologa
FRACTURA PLVICA

3%-5% de todas las fracturas

ACCIDENTES PRINCIPALES
CAUSAS

Politraumatizados
-----------------> Mortalidad
elevada (10-15%)

Anatoma
Abdomen anterior: borde
costal por arriba, ligamentos
inguinales y la snfisis
pubiana por debajo y las
lneas axilares anteriores por
fuera.

Vsceras huecas.

 Regin toracoabdominal: anteriormente por el rea

inferior a la lnea transmamilar, por detrs por el borde
inferior de las escpulas, y abajo por la lnea inferior
que pasa por los rebordes costales.

 El flanco: entre las lneas axilares anteriores y

posteriores, desde en sexto espacio intercostal hasta la
cresta iliaca.

Musculatura
gruesa.

 El dorso: entre las lneas axilares posteriores, desde la

punta de las escpulas hasta las crestas ilacas.

rganos retroperitoneales:
Aorta abdominal, vena cava
inferior, duodeno, pncreas,
rin, urteres, colon
ascendente y descendente.

 Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, es

esencialmente la parte inferior de los espacios
retroperitoneal e intraperitoneal.

Etiologa
TRAUMATISMOS
ABIERTOS

CERRADOS

Mecanismos de lesin
Compresin lateral
60-70%

Compresin
antero
Compresin
posterior
lateral
Cizallamient
o vertical
Complejo
combinado

Compresin A-P
15-20%

Cizallamiento
5-15%

A
ESTABLE

B
ROTACIONALMENTE
INESTABLE ,
VERTICALMENTE
ESTABLE

C
ROTACIONALMENTE Y
VERTICALMENTE
INESTABLE

Manifestaciones clnicas.
Pelvis

Dolor agudo

Crepitacin

Shock

Desnivel entre ambos huesos ilacos

Hematoma inguinal, perineal,
retroperineal
Impotencia funcional

M
A
N
I
F
E
S
T
A
C
I
O
N
E
S
C
L

N
I
C
A
S

Dolor

Espontaneo o
provocado

Por fractura
>hematoma
musculares >
irritacion
peritoneal(acumulaci
n de sangre o lesion
colonica)

Shock Fractura
osea > lesin vacular
> injuria uterina

Hematuria

Anuria

Proctorragia

Ginecorragia

 Anuria

Ausencia
de pulsos

Hemorragi
a externa

Hematoma
perianal

Hematoma
escrotal

Scalp
perianal

Hematomi
a peniano

 Urter y vejiga

Urter
Anuria
o
hematur
ia

Poliuria

Disuria

 Uretra

Disuri
a
Hemat
uria

HEMORRAGIA (ABORTO)
Dolor en abdomen bajo
Shock
Tamao uterino
Actividad uterina.

Diagnostico

Inspeccin

Auscultaci
n

Palpacin

Percusin

Evaluacin
de la
estabilidad
plvica

Inspeccin

Auscultacin

El paciente debe
ser totalmente
desvestido.
Debe ser rotado
con cuidado para
facilitar un
examen
completo.

Flancos, escroto,
regin perineal
El paciente debe ser cubierto con
mantas trmicas para ayudar a
prevenir la hipotermia

Sirve para
confirmar

La
presencia
o
ausencia
de ruidos
intestinale
s

Percusin y Palpacin
La percusin causa
movimientos leves
del peritoneo y
puede poner de
manifiesto signos
de irritacin
peritoneal.
La palpacin
tambin puede
diferenciar el dolor
superficial (de la
pared abdominal)
del profundo

Evaluacin de la Estabilidad Plvica

Una hipotensin
inexplicada

No tienen otra
fuente de sangrado

Examen fsico:

Rotacin del
miembro en
ausencia de
fracturas.

Diferencia en el
largo de los
miembros inferiores

Evidencia de ruptura
de uretra (prstata
alta, hematoma
escrotal, sangre en
el meato uretral)

Se puede comprobar la
inestabilidad mecnica de la
pelvis manualmente

Se puede sentir movimiento si se

toman las crestas ilacas y se las
empuja y rota hacia adentro
(medialmente) y luego hacia afuera
(lateralmente), maniobra de
compresin/elongacin.

Examen Uretral, Perineal y Rectal

Presencia de sangre
en el meato uretral

determinar la
posicin de la
prstata (una
prstata alta hace
sospechar lesin
uretral)

Debe inspeccionarse
el escroto y el
perin en busca de
equimosis o
hematomas

integridad de la
mucosa rectal

examen rectal:

evaluar el tono del

esfinter anal

identificar
fragmentos seos.

No se debe colocar una sonda vesical en los pacientes

con hematoma perineal o prstata alta.

Examen Vaginal
Las heridas de la vagina pueden
ser producidas por fragmentos
seos (fractura de pelvis o por
heridas penetrantes).

si existen laceraciones
importantes del perin

fracturas de pelvis

heridas que atraviesan la pelvis.

Examen Glteo
Desde las crestas ilacas
hasta los pliegues glteos.

Heridas penetrantes

Lesiones intraabdominales,
incluyendo compromiso del
recto

ANEXOS AL EXAMEN FSICO

Sonda Gstrica
Sonda Vesical
Aliviar una dilatacin
gstrica aguda
Descomprimir el
estmago antes de
efectuar un LPD
Extraer contenido
gstrico.
Puede disminuir el
riesgo de aspiracin
puede provocar
vmitos.
La presencia de sangre en el
contenido gstrico sugiere lesin
esofgica o del tracto digestivo alto

aliviar la retencin
urinaria
descomprimir la
vejiga
permitir el control
del dbito urinario
hematuria
macroscpica=
trauma del tracto
genitourinario y de
los rganos
intraabdominales
no renales.

La imposibilidad de orinar,
las fracturas inestables de
pelvis, la presencia de
sangre en el meato
urinario, de hematoma
escrotal o equimosis
perineal, o una prstata
alta en el tacto rectal, son
indicaciones de
uretrografa retrgrada.

Los pacientes hemodinmicamente normales

que presenten cualquiera de estos signos
requieren estudios adicionales:
Alteraciones de la conciencia (posible trauma
de crneo, intoxicacin alcohlica, uso de drogas)
Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de
lesin medular)
Lesiones de estructuras adyacentes, como
costillas bajas, pelvis, columna lumbar
Examen fsico dudoso
Prdida de contacto prolongada con el
paciente; por ejemplo, anestesias por lesiones
extraabdominales o estudios radiolgicos largos
Signo del cinturn de seguridad (contusin de
la pared abdominal) con sospecha de lesin
intestinal.

Radiografas
Se recomienda una
radiografa AP de
trax en la
evaluacin de los
pacientes con trauma
cerrado
multisistmico.

Adems, puede
detectar una de las
causas de
hipotensin no
hipovolmica, el
taponamiento
cardaco.

Luego de completar
el estudio inicial, se
puede repetir a los
30 minutos y as
detectar
hemoperitoneo
progresivo

Se obtienen
imgenes del
pericardio, fosa
hepatorrenal, fosa
esplenorenal, y pelvis
o fondo de saco de
Douglas.

Lavado peritoneal
Detectar hemorragia

Es invasivo

Permite investigar una

posible lesin de Vscera
hueca

98% de sensibilidad para

detectar sangrado
intraperitoneal

(paciente
hemodinmicamente
descompensado y con
mltiples lesiones por
trauma cerrado; tambin
puede utilizarse
entrauma penetrante.

CONTRAINDICACIONES:
cirugas abdominales
previas, obesidad
mrbida, cirrosis
avanzada y coagulopata
previa

Tomografa axial computarizada

Requiere el traslado
del paciente hasta
el tomgrafo

Administracin de
contraste

Estudio del
abdomen superior e
inferior, as como la
parte inferior del
trax y la pelvis.

puede diagnosticar
lesiones de rganos
retroperitoneales y
pelvianos

Proporciona
informacin sobre
lesiones de rganos
especficos y su
extensin

Slo en pacientes
hemodinmicament
e compensados

CONTRAINDICACION
ES: pacientes que
no cooperan y que
no es seguro
sedarlos, y alergia al
contraste iodado.

Estudios con contraste

Uretrografa
Antes de colocar una sonda vesical cuando
se sospecha lesin uretral.
La ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga se
diagnostica mejor con una cistografa o una
cistografa
por TAC.

EVALUACIN DEL TRAUMA

ABDOMINAL

Heridas
abdominales por
arma blanca

Pacientes con
alteracin
hemodinmica

Signos de
irritacin
peritoneal

Heridas por
proyectil de
arma de fuego
con trayectoria
transperitoneal

Signos de
penetracin de
la fascia

En la mayora de las lesiones abdominales

por arma de fuego est indicada la
laparotoma exploradora, ya que, cuando
existe penetracin del peritoneo, la
incidencia de una lesin intraperitoneal
importante se acerca al 98%.

Aproximadamente 55 a
60% de los pacientes con
heridas por arma blanca
que penetran el peritoneo
anterior tienen hipotensin,
peritonitis o evisceracin
del epipln o intestino
delgado.

Estos pacientes requieren

una laparotoma de
urgencia.

En el resto de los
pacientes, en los que se
puede confirmar o
sospechar fuertemente la
penetracin peritoneal por
la exploracin local de la
herida, cerca del 50%
requiere una operacin.

Laparotoma
Trauma abdominal
cerrado con hipotensin
y FAST positivo o
evidencia clnica de
sangrado
intraperitoneal

Trauma abdominal
cerrado o penetrante
con LPD positivo

Hipotensin con herida

abdominal penetrante

Heridas por proyectil de

arma de fuego que
atraviesan la cavidad
peritoneal o el
retroperitoneo
visceral/vascular

Evisceracin

Sangrado del estmago,

recto o aparato
genitourinario por
trauma penetrante

Peritonitis

Aire libre, aire

retroperitoneal o
ruptura del diafragma

TAC con contraste

Tratamiento
gastrica

Colocar
sonda

Aliviar dilatacin gstrica

Descomprimir estomago antes
de LDP
Extraer contenido gastrico

Aliviar retencin urinaria

Descomprimir vejiga antes de
vesical
LDP
Control de perfusin tisular

Una vez que la revisin

primaria se completa deben
definirse los parmetros
siguientes:
1. Frecuencia
respiratoria y gases
arteriales
2. Oximetra de pulso
3. Presin arterial
4. Electrocardiograma

Hemodinamicamente inestable

LPD
FAST

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Cuando el paciente presente:

Cambio de estado de conciencia lesin cerebral
intoxicacin alcohlica uso de drogas ilcitas
Cambio de sensibilidad lesin de medula espinal
Lesin en estructuras adyacentes costillas inferiores pelvis
columna lumbar
Examen fsico dudoso
Signo de cinturn de seguridad

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Estudio rpido para detectar hemorragia.

tambin permite investigar una posible lesin de vscera hueca.

Puede alterar las evaluaciones ulteriores
indicado en pacientes con trauma cerrado compensados
hemodinmicamente cuando no se dispone de ecografa o tomografa computada.

Debe ser realizado por el equipo quirrgico a cargo de un paciente

hemodinmicamente descompensado y con mltiples lesiones por
trauma cerrado; tambin puede utilizarse en trauma penetrante.

Tcnicas
Seldinger
Abordaje supra umbilical

Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) o

contenido intestinal:
hacer el lavado con 1000 ml de solucin
cristaloide isotnica tibia (10 ml/kg en
nios).

si no se observa lquido intestinal,

fibras vegetales o bilis, enviar a
laboratorio para anlisis
cuantitativo

comprimir el abdomen y
mover al paciente
rotndolo o inclinndolo
cabeza arriba y cabeza
abajo.
(log rolling)

Prueba positiva
> 100.000 glbulos rojos/mm3, >500
leucocitos/mm3, o una tincin Gram+
para bacterias.

contraindicaciones relativas para el LPD

cirugas abdominales previas

obesidad mrbida
cirrosis avanzada
coagulo Pata previa.

Ultrasonido enfocado al trauma

Uno de los dos estudios mas rpidos

Para detectar la presencia de hemoperitoneo
Medio no invasivo
Barato
Ventaja por realizar en una sala de
reanimacin

Hemodinamicamente estable

TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA

Tomografa axial computarizada

administracin de contraste endo venoso
paciente debe trasladarse al tomgrafo
En pacientes hemodinmicamente normales
Diagnostica lesiones retroperitoneales y de
rganos

Arma de fuego
Indicacion de laparotoma exploradora
90-95% tiene lesin intraabdominal

Arma punzocortante
Exploracion local
Si la herida cruza fascia anteror LPD o laparoscopia
Resultado + laparotomia

ventajas

LPD

FAST

TAC

Dx temprano
Rpido
98% sensible
Detecta lesiones
del intestino

Dx temprano
No invasivo
rpido
repetible

Mas especifico
para lesiones
Sensibilidad 92%98%

Distorsin por
gases
Operador
dependiente
No detecta
lesiones de
diafragma
intestino pncreas
y rganos solidos

Costoso toma
tiempo
No detecta
lesiones al
diafragma
intestino y
algunas de
pncreas
Requiere traslado

desventa Invasivo
jas
Baja especificidad
No detecta
lesiones de
diafragma ni retro
peritoneo

El lavado peritoneal diagnostico (LPD) el ultrasonido abdominal para traumatismo (FAST)

Tomografia Axial Computarizada (TAC)

Otros
estudios
radiogra
fia
AP de trax en px con
trauma cerrado
multisistemico

Bibliografa

ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by

American College of Surgeons. American College of
Surgeons; 9th edition
MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA Y PROCEDIMIENTOS DE
URGENCIAS" Autor: Zubirn, Salvador Editorial: MCGRAW
HILL/INTERA.