Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
FISIATRICA
Y
EXAMEN FSICO
DEFINICION
La
historia
clnica
o
expediente clnico es un
documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios
Funciones
Mdico-legal: Es ms
importante
Gestin y administracin: La
historia clnica es el elemento
fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.
Funciones
Docencia e investigacin: A partir
de la informacin que aporta la
historia clnica pueden realizarse
decisiones sobre estudios e
investigaciones para definir la
existencia de determinadas
patologas.
Epidemiologa
De
De
De
De
De
HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
Medicina
ginecoobstetricia
pediatra
Ciruga
Traumatologa
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Anamnesis: Puede ser
directa/indirecta/mixta.
Datos de filiacin
Enfermedad actual
Funciones biolgicas
Antecedentes
Generales
Personales fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Personales patolgicos
familiares
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religin
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)
2. DATOS DE FILIACION
DATOS DE FILIACION
Enfermedad Actual
DOLOR Y PARESTESIAS:
Aparicin
Localizacin
Tipo
Intensidad (EVA)
Irritabilidad
Factores de exacerbacin/alivio
Relacin o no con el trabajo
Comportamiento del dolor: Constante / Continuo /
Intermitente
Carcter: Episdico / No episdico
Otros sntomas acompaantes
Antecedentes generales
Antecedentes personales
Antecedentes fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos.
Antecedentes patolgicos (mdicos,
quirrgicos, traumatismos).
Hbitos nocivos.
Inmunizaciones.
Alergias.
Antecedentes familiares.
Antecedentes
Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos.
Luz: elctrica, vela, lmpara a gas..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de ro, acequia,
Desage:
N de habitaciones: 1, 2, 3.
N de personas que viven: 1, 2, 3, 5,
10
Antecedentes generales
Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
Antecedentes generales
Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
Antecedentes generales
Antecedentes generales
Antecedentes personales
fisiolgicos
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Caractersticas de las
menstruaciones:
Duracin y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran
2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su
experiencia; cuando es muy abundante
lo nota. Tambin se puede precisar si
son dolorosas.
Frecuencia. Normalmente se
Antecedentes
personales
presentan
cada 25 a 28
das.
.
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
G3P2A1
corresponde a una mujer que ha
tenido 3 embarazos (de gestaciones),
2 partos y 1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de
trmino, ninguno prematuro, un
aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
patolgicos
Si en la anamnesis se mencion
alguna enfermedad de la cual el
paciente es portador, en esta seccin
se entregan los detalles.
Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital
Dos de mayo
Antecedentes
personales
2008 Diabetes mellitus
tipo 2,
Clinica San
Borja, tratamiento
patolgicos
irregular con
glibenclamida 5mg/d
CERVEZA 5%
VINO 13- 20
Alergias
Medicamentos:
describir el nombre del frmaco
Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc.
Alimentos.
Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche,
algunos condimentos
y aditivos.
Antecedentes
personales
Alergias
Antecedentes personales
Alergias
Inmunizaciones.
En nios habitualmente se sigue un
programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche,
ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podran recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo
de toxoide tetnico.
Antecedentes
personales
Inmunizaciones.
Apreciacin General
Piel y Faneras
Crneo
Ojos
Orejas
Nariz
Orofaringe
Trax y Pulmones
Cardiovascular
Abdmen
Genitourinario
EXAMEN FISICO
FISITRICO
OBSERVACIN
1. Marcha:
Cojera Antalgica.
Cojera Vertical.
Cojera Lateral.
Marchas Neurolgicas:
Ataxias (de base amplia o lateral)
Trendelenburg
De paso alto
Equino
Otras.
Balanceo de brazos reducido o
ausente.
Rotacin del tronco reducida o
ausente.
2. Esttica:
Postura:
-Desviaciones anteroposteriores de
la postura evidentes
(hiperlordosis/hipercifosis).
- Desviaciones posturales
transversales evidente
(desviaciones laterales).
-Tortcolis.
-Inclinacin lateral.
Atrofia.
Hipertrofia.
Cicatrices quirrgicas.
Pliegues de la Piel.
Acua miento Vertebral.
Deslizamiento (reborde
vertebral).
Edema.
Hematomas.
Anomalas congnitas:
Sprengel.
Sd. Klippel-Feil.
Polidactilia, Sindactilia,
adactilia.
Enansmo.
Sd. Down.
Marcas de nacimiento.
otras.
Aspecto General:
Anisocoria.
Ptosis.
Signos de Horner.
Coloracin griscea o
ictrica.
Nistagmo.
Simetra facial.
Estrabismo.
Cianosis.
Habla, Lenguaje, Voz:
Disfagia.
Disartria.
Disfona.
EXAMEN
NEUROLGICO
Estado Mental:
- Nivel de Consciencia
- Escala de coma de
Glasgow
- Atencin
- Orientacin
- Memoria
- Conocimiento
- Pensamiento
Abstracto
- Visin y Juicio
- Estado de nimo
Comunicacin:
Afasia
Disartria
Disfona
Apraxia Verbal
Dficits cognitivos
lingsticos
Examen de Nervios Craneales:
Nervio Craneal I: N. Olfatorio
Nervio Craneal II: N. ptico.
Nervio Craneal III, IV y VI: N.
Oculomotor, Troclear y
Abduscens.
Nervio Craneal V: N. Trigmino.
Nervio Craneal VII: N. Facial.
Nervio Craneal VIII: N.
Vestibulococlear.
Nervio Craneal IX y X: N.
Glosofaringeo y N. Vago.
Nervio Craneal XI: N. Accesorio.
Nervio Craneal XII: N. Hipogloso.
Sensitivo:
- Dermatomas
Control Motor:
Fuerza.
Coordinacin.
Apraxia.
Movimientos
Involuntarios.
Tono.
Reflejos:
Reflejos superficiales.
Reflejos de estiramiento
muscular.
Reflejos Primitivos.
Marcha:
Cojera Antalgica.
Cojera Vertical.
Cojera Lateral.
Marchas Neurolgicas:
Ataxias (de base amplia o
lateral)
Trendelenburg
De paso alto
Equino
Otras.
Balanceo de brazos
reducido o ausente.
Rotacin del tronco
reducida o ausente.
EXAMEN
MUSCULOESQUEL
TICO
Inspeccin y Palpacin
Evaluacin de la estabilidad de la articulacin
Arcos de Movimiento.
PALPACIN:
Tumefaccin articular.
Aumento temperatura local.
Deformidad articular.
Dolor.
MOVILIDAD ARTICULAR:
Lesin msculo-tendinosa.
Enfermedad en la propia Ax.
Sinovitis.
Dolor en bolsa serosa, tendn o
insercin tendinosa.
ANATOMA:
Bolsa
subacromial
INSPECCIN y PALPACIN:
BURSITI
S
Abduccin
(180):
Aduccin
(45):
msc.
supraespinos
oy
deltoides.
pectoral
mayor y
dorsal.
Flexin/elevaci
n anterior (90):
Extensin/elevaci
n posterior
(45):
coracobraquial
subescapular
Rotacin
externa (4045):
Rotacin
interna
(55):
infraespinoso
y redondo
menor.
subescapular.
HOMBRO
MANIOBRAS ESPECFICAS:
TENDN
SUPRAESPINOS
O
Maniobra de Jobe
TENDN
INFRAESPINOS
O
Maniobra de
Patte
PORCIN
LARGA BCEPS
TENDN
SUBESCAPU
LAR
Maniobra de
Speed o palm up
test
Maniobra de
Gerber
Maniobra de
Yergason
INSPECCIN:
CODO
INSPECCIN:
PSORIASIS
ARTRITIS
REUMATOIDE
En placas
BURSITIS / ARTRITIS
GOTOSA
ARCOS DE
MOVIMIENTOS:
palpacin:
Antebrazo flexionado a 80 para
apreciar derrame articular o sinovitis
Maniobras especificas:
Dolor a la supinacin y
extensin resistida de la
mueca
EPICONDILI
TIS
Dolor a la flexin
y pronacin
resistida de la
mueca
EPITROCLEI
TIS
inspeccin:
ARTROSI
S
Ndulos de Bouchard:
IFP
Ndulos Heberden:
IFD
Rizartrosis
ARTRITIS
REUMATOIDE
Desviacin cubital
dedos
Sinovitis crnica en
muecas
Dedo en
cuello de
Pulgar en Z
Sinovitis
crnica de MCF
e IFP
Dedo en ojal
PSORIASI
S
Pitting ungueal
ARTRITIS
GOTOSA
Onicolisis
DERMATOMIOSI
TIS
Ppulas de Gottron
FENMENO DE
RAYNAUD
palpacin:
Arcos de movimientos:
Maniobras especificas:
TENOSINOVITI
S DE
QUERVAIN
SD DEL TNEL
CARPIANO
Signo
de
Tinel
Maniobra de
Finkelstein
Signo
de
Phalen
inspeccin:
ESCOLIOSIS
CIFOSIS
palpacin:
Arcos de movimientos:
Maniobras especificas:
RADICULOPA
TAS
L4
L5
Maniobra de
Spurling
S1
Maniobra Lasegue
Maniobra Neri
Maniobra Bragard
Es la articulacin mas
grande y compleja del
cuerpo humano.
Esta compuesta por tres
articulaciones con una
cavidad articular.
anatoma:
anatoma:
inspeccin:
Valgo
Varo
Comparacin de ambas
rodillas
Atrofia
cudriceps
Quiste de
Baker
palpacin:
Arcos de movimientos:
Flexin
130
Extensin
0
Algunos pacientes pueden
tener hiperextensin
hasta 15
Maniobras especificas:
MANIOBRAS
ROTULIANAS
MANIOBRAS
MENISCALES
Maniobra de Appley
Maniobra de McMurray
MANIOBRAS
LIGAMENTOSAS
Maniobra de Lachman
Desplazamiento tibial:
-Anterior: LCA.
-Posterior: LCP.
CADERA
inspeccin:
Arcos de movimientos:
Al efectuar los movimientos articulares
estabilizar la pelvis con la mano opuesta
para evitar interpretaciones errneas.
Flexin135
extensin 20
abduccin 45
aduccin 15
rotacin interna y externa 45
Arcos de movimientos:
CADERA
Maniobras especificas:
BURSITIS TROCANTREA
DISMETRA
MMII
Prueba de
Tredelemburg
MERALGIA
PARESTSICA
Paciente parado,
caminando, y en
reposo sin apoyo.
Comparacin de
ambos tobillos
(anterior, posterior y
lateralmente), para
apreciar hinchazn,
deformidad, atrofia,
ndulos
subcutneos
Arcos de movimientos:
Dorsiflexin plantar 20
Flexin plantar 45
Eversin 25
Inversin 35
inspeccin:
ESTTICA
HALLUX
VALGUS
DEDO EN
MARTILLO
ENTENSITIS AQULEA
SINOVITIS
PODAG
RA
1 Ax
MTF
DEDOS EN
SALCHICA
palpacin: