CASO CLNICO

Paciente S.A, sexo femenino, 39 aos de

edad , multpara gestante de 26,5
semanas por FUM acude al servicio de
ginecologa y obstetricia remetida de
consultorio
interno
por
cifras
tensinales elevadas y desviacin de la
comisura labial de 3 das de evolucin

SIGNOS VITALES
P.A: 220/180

F.R:

16x`

F.C:

71 x`

T: 36,5

Examen fsico
Fascie: asimtrica con desviacin de la comisura labial lado
izquierdo + imposibilidad de cerrar el parpado
Abdomen: globulosos a expensas de tero gravdico, no
doloroso a la palpacin superficial y profunda. Feto nico,
presentacin ceflica, posicin longitudinal.
Genito-urinario: tacto vaginal crvix posterior, cuello cerrado.
LFC: 125x` AU: 23cm
DU: - MF:+

DX DE INGRESO
Multpara gestante de 26,5 semanas por FUM
HTA crnica + toxemia severa sobre agregada
Parlisis de Bell

Antecedentes familiares
Padre fallecido: ACV
Madre: HTA
Hermanos: 4 HTA
Hijos: 8, sanos

PLAN DE TRABAJO DA 1

Internacin
unidad cama simples
NVO, CSV y obsttrico
higiene personal diaria
sonda vesical en permanencia
H. Parenteral Ringer lactato 1000cc goteo 42x
Labetalol 20mg 1 ampolla EV en la hora y luego si P.A 160/110
Sulfato magnesio 8cc EV diluido en 12 cc de S.F x volutrol + 4
cc IM en ambas nalgas
Sulfato Magnesio 4cc IM c/4hrs en nalgas alternadas
Aldopa 500mg 1 Comp. VO c/6hrs
Ncleo cmp forte 1 Comp. c/6 hrs
Aciclovir 800mg 1 Comp. c/8hrs
Nicotears 2 gotas oftlmica c/ 4hrs
Nifeten 1 Comp. c/12 hrs

EXMENES COMPLEMENTARIOS
23/06
Glbulos Rojos: 4.230.000
hemoglobina: 11,3
VCM: 27
Glbulos Blancos: 11.900
neutrofilos segmentados: 80
Linfocitos: 19
plaquetas:514.000
Glucosa 126mg/dl
TGO: 43
TGP: 45
Fosfatasa Alcalina: 647

Resumen cronolgico 01/07

Se explica a paciente y a familiares que por
la prematurez , existe riesgo de bito fetal
intra uterino inminente.
Parto cesrea
27,5 semanas
Sexo femenino, 1680Kg, P.A 155/113
08/ 07: Alta obsttrica, pero RN continua
en UCIN

Clasificacin de los Estados Hipertensivos del

Embarazo
HTA Crnica
HTA Crnica con
Preeclampsia
Sobre Agregada
SHE

Hipertensin
Gestacional
Preeclampsia Eclampsia
MINISTERIO DE SALUD Normativa 109. Gua de intervenciones basada
en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal ,

HIPERTENSIN CRNICA
La Hipertensin arterial crnica se define
como la presin arterial sistlica mayor o igual
a 140 mmHg o la presin arterial diastlica
mayor o igual a 90 mmHg, que se presenta
antes de las 20 semanas de gestacin o hasta
los tres meses despus del parto o paciente
ya conocida como hipertensa o que est bajo
tratamiento antihipertensivos.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD,
RIESGO Y COMPLICACIONES
La paciente con hipertensin arterial crnica
puede evolucionar a desarrollar una pre
eclampsia agregada. Otras complicaciones
descritas en este tipo de pacientes:
Prematurez
Restriccin del Crecimiento Intra Uterino

HTAc Con Preeclampsia Sobre agregada

HTAc sin
proteinuria
(antes de la
semana 20)
que desarrolla
proteinuria
significativa
luego de la
semana 20 del
embarazo.

HTAc y
proteinuria
(antes de la
semana 20) que
presenta uno de
los siguientes:
a. Incremento
de la
proteinuria
basal.
b. Elevacin de
la presin
arterial en
pacientes que
previamente se
encontraban
compensadas.

HTA c que
desarrolla
trombocitopen
ia o anemia
hemoltica
microangiopt
ica o
incremento de
las enzimas
hepticas
(SINDROME
DE HELLP).

MINISTERIO DE SALUD Normativa 109. Gua de intervenciones basada

en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal ,

TOXEMIA SEVERA SOBREAGREGADA

En este grupo se incluyen las embarazadas
con cualquier tipo de hipertensin arterial
preexistente a la que se le aade la Pre
eclampsia.
Es una enfermedad hipertensiva aguda de la
gestacin, puerperio o la de ambos, a la
que su fase sin convulsiones se le da el
nombre de pre eclampsia.

Segn la patologa previa del padecimiento

se puede dividir toxemia impura cuando la
paciente tiene antecedentes positivos de
hipertensin arterial crnica de diabetes
Mellitus o de nefropatas previas y la
sintomatologa se presenta generalmente
antes de semana 34 del embarazo en
cambio la toxemia pura se presenta
generalmente de la semana 34 y la
paciente
no
tiene
antecedente
mencionado.

Factores de Riesgo

Factores asociados a la madre:

Edad (menor de 20 y mayor a 35 aos).
Raza negra.
Nuliparidad.
Historia familiar/personal de
preeclampsia.
Stress.
Condiciones mdicas especficas: diabetes
gestacional, diabetes tipo 1, obesidad,
hipertensin crnica, enfermedad renal,
lupus eritematoso, hipertiroidismo y
enfermedad de Cushing y
feocromocitoma.

Factores de Riesgo
Pacientes Consideradas De Alto Riesgo Para Pre
eclampsia
1. Edad materna igual o
mayor de 40 aos.
2. Antecedentes de :
a) Preeclampsia previa.
b) Anticuerpo
antifosfolipidos.
c) Hipertensin arterial.
d) Enfermedad renal.
e) Diabetes preexistente.
f) Historia de madre o
hermanas con
preeclampsia.

MINISTERIO DE SALUD Normativa 109. Gua de intervenciones basada

en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal ,

CONDUCTA OBSTTRICA
El nico tratamiento causal es la evacuacin del tero. El momento
de sta se determina, en primer lugar, por la gravedad materna
y, en segundo lugar, por el sndrome de insuficiencia placentaria
que indica peligro fetal.
En casos graves, cuando hay restriccin del crecimiento fetal o, si
se comprueba peligro para el feto, evacue el tero sin tener en
cuenta el tiempo de gravidez.
La induccin de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una
opcin en algunos casos siempre que no exista inminencia de
eclampsia. La pre eclampsia por s sola no es indicacin de
cesrea. Se prefiere el parto por la va trans pelviana, lo que
depende de las condiciones obsttricas (madurez del cuello,
urgencia del caso, etc.). Si el cuello no est maduro
probablemente ser necesaria la operacin cesrea.
Despus del parto, se mantendr la vigilancia en sala de cuidados
perinatales por 48-72 hrs.

PARLISIS DE BELL
Es una forma de parlisis facial temporaria que se produce por el dao
o trauma a uno de los dos nervios faciales. El nervio facial, tambin
llamado sptimo par craneano, es una estructura en pares que viaja a
travs de un canal seo estrecho (llamado canal de Falopio) en el
crneo, debajo del odo, a los msculos a cada lado de la cara.
Durante la mayor parte de su viaje, el nervio est encajonado en
esta vaina sea.
Trastorno neurolgico craneal unilateral ms comn, caracterizado por
la parlisis aislada del nervio facial La prevalencia en el embarazo se
estima en 45,1 casos por cada 100 000 mujeres, tres veces ms
frecuente en el embarazo respecto a la poblacin no gestante. En la
mayora de casos se establece en el tercer trimestre o en el
puerperio. Su presencia se asocia a un Riesgo aumentado de pre
eclampsia o hipertensin.

La mayor predisposicin en gestantes podra ser explicada por

los siguientes mecanismos. Durante el embarazo hay
incremento del volumen extracelular, lo cual provocara edema
perineural que resultara en pinzamiento del nervio facial.
Cabe recordar que la pre eclampsia frecuentemente se
manifiesta con edema, creando as un efecto compresivo
adicional. Una segunda explicacin es la asociacin entre el
estado hipercoagulable asociado a la pre eclampsia, que podra
ocasionar trombosis en los vasa nervorum, produciendo
isquemia del nervio y parlisis.
Una tercera hiptesis es la viral. El embarazo ocasiona
inmunosupresin relativa que podra predisponer a una
reactivacin del virus herpes. Una cuarta explicacin sera que
la presin arterial elevada de la pre eclampsia podra ocasionar
vasos espasmo condicionando isquemia de los nervios

SNTOMAS
Debido a que el nervio facial tiene tantas funciones y
es tan complejo, el dao del nervio o una interrupcin
de su funcin puede generar muchos problemas. Los
sntomas de la parlisis de Bell, que varan entre las
personas y fluctan en gravedad desde una debilidad
leve a parlisis total, pueden incluir tics, debilidad, o
parlisis en uno o ambos lados de la cara, cada del
prpado y de la comisura de la boca, baboseo,
sequedad del ojo o la boca, deterioro del gusto, y
lagrimeo excesivo de un ojo. Con mayor frecuencia
estos sntomas, que generalmente comienzan
sbitamente y llegan al mximo en 48 horas, llevan a
una distorsin facial significativa.

La mayora de los cientficos cree que una infeccin viral como una
meningitis viral o el virus de las llagas del resfro comn -herpes
simple- causa el trastorno. Ellos piensan que el nervio facial se
hincha y se inflama como reaccin a la infeccin, causando presin
dentro del canal de Falopio y llevando a un infarto (muerte de las
clulas nerviosas debido a al suministro insuficiente de sangre y
oxgeno). En algunos casos leves (donde la recuperacin es rpida),
slo hay dao en la vaina de mielina del nervio. La vaina de mielina
es el recubrimiento graso, el cual funciona como un aislante, de las
fibras nerviosas del cerebro.

El trastorno tambin ha sido asociado con la influenza o una

enfermedad parecida a la misma, dolores de cabeza, infeccin
crnica del odo medio, alta presin arterial, diabetes, sarcoidosis,
tumores y traumas tales como fractura de crneo o lesin facial.

COMO SE DIAGNSTICA
El diagnstico de parlisis de Bell se hace sobre la base de
la presentacin clnica, que incluye un aspecto facial
deformado y la incapacidad de mover msculos en el lado
afectado de la cara, y descartando otras causas posibles
de parlisis facial. No existe un anlisis especfico de
laboratorio para confirmar el diagnstico de este
trastorno.
Generalmente, un mdico examinar al individuo en bsqueda
de debilidad facial superior e inferior. En la mayora de los
casos esta debilidad est limitada a un lado de la cara u
ocasionalmente a la frente, el prpado o la boca.

Cmo se trata?
No existe una cura o curso estndar de tratamiento para la parlisis de Bell. El
factor ms importante en el tratamiento es eliminar la fuente del dao nervioso.
La parlisis de Bell afecta a cada individuo en forma diferente. Algunos casos son
leves y no necesitan tratamiento ya que generalmente los sntomas remiten por s
solos en 2 semanas. Para otros, el tratamiento puede incluir medicamentos y otras
opciones teraputicas.
Estudios recientes han demostrado que los esteroides son un tratamiento eficaz
para la parlisis de Bell y que un medicamento antiviral como acyclovir, usado para
combatir las infecciones, combinado con un antiinflamatorio tal como el
esteroide prednisona, usado para reducir la inflamacin e hinchazn, pueden ser
eficaces para mejorar la funcin facial al limitar o reducir el dao al nervio. Los
analgsicos como la aspirina, ibuprofeno pueden aliviar el dolor..
Otro factor importante en el tratamiento es la proteccin ocular. La parlisis de
Bell puede interrumpir la capacidad natural de parpadeo del prpado, dejando al ojo
expuesto a la irritacin y la sequedad. Por ello, es importante mantener el ojo hmedo
y protegerlo de desechos y lesiones, especialmente de noche. Las gotas oculares
lubricantes, tales como lgrimas artificiales, ungentos o geles oculares y los parches
oculares tambin son eficaces.

Sndrome de hellp
Es una etapa ms avanzada y de suma gravedad de la
Pre eclampsia-eclampsia y se caracteriza por
hemlisis (aumento de las bilirrubinas),
aumento de las enzimas hepticas (TGO, TGP, LDH) y
disminucin en el nmero de plaquetas ; estas
manifestaciones pueden llevar a una anemia severa por
la hemlisis, a una falla heptica o a una coagulopata
intravascular diseminada por el consumo de plaquetas
inicialmente y de otros factores de la coagulacin
posteriormente.

 Las manifestaciones clnicas frecuentemente son no especificas

(nausea/vomito, cefalea en 50%, dolor epigstrico o en el
cuadrante superior derecho en 50-67%).
Frecuentemente el sndrome HELLP en etapa temprana se
diagnostica errneamente como dispepsia y se recetan
anticidos.
No todos los HELLP llenan los criterios estrictos de
preeclampsia. En 15% de casos la P/A diastlica es < 90 mmHg y
en otro 15% tienen mnima o ninguna proteinuria.
Las hemorragias grandes son poco comunes, pueden ocurrir
sangrados excesivos en los sitios de punciones o hematomas
subcutneos.
El nadir de la trombocitopenia materna se alcanza a las 24-48 hr
posparto.

 Criterios Diagnsticos
A. Hemlisis
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica (esquistocitos).
Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl.
Deshidrogenasa Lctica (LDH) mayor de 600 U/l.
B. Elevacin de las enzimas Hepticas
Transaminasa Glutmica Oxaloactica (TSGO) y pirvica (TGSP) en suero mayor de
70 U/l.
C. Trombocitopenia:
Plaquetas en nmero menor de 100,000 clulas por milmetro cbico.
D. Sintomatologa: Cefalea, Dolor en barra en Epigastrio e Hipocondrio derecho,
nuseas y
vmitos, visin borrosa, estado de confusin.
E. Aproximadamente 50% de los pacientes tienen HELLP completo ( todos los
componentes presentes) y 50% tienen HELLP incompleto (con al menos un componente
presente) EL, HEL, ELLP, LP.
1. H: hemlisis.
2. EL (enzime liver): enzimas hepticas elevadas.
3. LP (low platelets): trombocitopenia.

Diagnsticos diferenciales
de los que cursan con
trombocitopenia: trombocitopenia
gestacional
purpura trombocitopenica
autoinmune
de los asociados a anemia
microangiopata : Pre eclampsia
Sx urmico hemoltico
hgado graso agudo del embarazo