PROFILAXIA DA

ENDOCARDITE BACTERIANA
NA
CLNICA ODONTOLGICA .
O QUE MUDOU NOS
LTIMOS ANOS?
Bacterial endocarditis prophylaxis
in Dentistry. What is new?
Filipe Polese Branco 1, Maria Cristina Volpato 2, Eduardo Dias
de Andrade 3

Alexandre L.
Araujo
Hayffe Daniel
R. Periodontia - Setembro 2007 - Volume 17 - Nmero 03

INTRODUO

infeco do endocrdio, geralmente o endocrdio valvar,

mas que pode acometer outras estruturas do corao

uma doena rara, mas que causa seqelas graves, muitas

vezes o bito (WAHL & PALLASCH, 2005).

Antibiticos (ATB) tm sido empregados para prevenir a EB,

Essa conduta, descrita h mais de 50 anos, foi baseada no

fato de que certas espcies bacterianas da cavidade bucal
estariam intimamente relacionadas etiologia da
endocardite (DAJANI, 1998).
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A principal bactria associada EB no mais pertence ao

grupo dos Streptococcus viridans (CARMONA et al., 2002).

1997, a American Heart Association (AHA) publicou a nona

reviso das recomendaes para a preveno da EB.

Estudo caso-controle de STROM et al. (1998).

Este trabalho tem por objetivo tentar responder s

freqentes perguntas a respeito do uso de ATB para a
preveno da EB em odontologia.

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REVISO DA LITERATURA

Dados Medline, abrangendo desde o ano 1964 at os dias

atuais

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1. Se um paciente desenvolver a EB, em torno de

duas a quatro semanas aps ter sido submetido a
tratamento odontolgico, o profissional pode ser
responsabilizado por isto?

Dois fatores devem ser levados em considerao:

o grau de risco do paciente para a doena

Tipo de procedimento realizado

Saber conduzir a anamnese de pacientes portadores

de doena cardiovascular

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Contato com o cardiologista, para que este

informe qual o grau de risco do paciente para a
EB.

Histria prvia de EB e portadores de prtese

valvar cardaca (PALLASCH, 2003).

Usurios de drogas ilcitas injetveis

grupo de
pacientes de alto risco para a EB (SIDDIQ et al.,
1996)

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Estudos caso-controle, baseados em evidncias,

sugerem fortemente que no existe associao
entre tratamento dental e endocardite (DAJANI,
1998; LUCAS & ROBERTS, 2000).

KINANE et al. (2005) observaram menor

incidncia de bacteremia transitria, induzida por
procedimentos periodontais, do que a relatada
em trabalhos anteriores, sendo de 13% aps
raspagem radicular por meio de ultra-som e de
20% aps a inspeo da profundidade de bolsas.
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Bacteremias transitrias espontneas so as

causas mais provveis de EB do que as
promovidas pelo tratamento dentrio (SEYMOUR
&WHITWORTH, 2002).

Foi calculado que o risco de um episdio de

bacteremia causada pelos hbitos dirios de um
sujeito com vida normal, 1000 a 8000 vezes
maior que o causado por um procedimento
odontolgico (GUNTHEROTH, 1984).
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Acredita-se que os vasos linfticos, e no as veias,

sejam a primeira via de entrada das bactrias da
microbiota bucal para a corrente circulatria, uma
vez que no trauma a presso ocorre para fora do
vaso.

menos de 4% dos casos de EB so decorrentes de

procedimentos odontolgicos, mais provvel que a
EB seja o resultado de uma falha das defesas do
organismo, em resposta a inmeros episdios de
bacteremia, durante toda a vida (PALLASCH, 2003).
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Segundo PALLASCH (2003), a incidncia anual de

EB nos EUA de 11.200 casos (para uma
populao de 280 milhes); como cerca de 25%
dos casos de EB so causados por estreptococos,
e destes, 1% so originados por procedimentos
dentais (28 casos/ano), a taxa de risco absoluto
para um nico procedimento odontolgico ou
visita ao dentista seria de 1/14.258.714 na
populao sem doena cardaca conhecida.

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Estes valores aumentam substancialmente para

os pacientes com histria prvia de endocardite
1/95.058 ou portadores de prtese valvar
cardaca 1/114.069. PALLASCH (2003) ainda
conclui que mesmo na presena destes
significantes fatores de risco, a chance dos
pacientes desenvolverem EB aps tratamento
odontolgico muito remota.

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2. Desdentados totais podem desenvolver

EB?

Sim. Embora pacientes desdentados no apresentem

sulco gengival, por onde normalmente as bactrias
penetram na circulao, casos de EB em pacientes
desdentados j foram descritos.

STROM et al. (1998), numa amostra de 106 pacientes

com EB, causadas por bactrias da microbiota bucal,
observaram que 7% deles eram desdentados totais,
que podem desenvolver bacteremia transitria por
meio de ulceraes traumticas, causadas
principalmente por prteses totais mal adaptadas.
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3. A colocao de piercings bucais

fator de risco para a EB?

O piercing cria uma oportunidade para as

bactrias penetrarem na circulao sangnea,
podendo chegar ao corao.

A chance maior para sujeitos de alto risco para

a EB (LICK et al., 2005). Infelizmente, muitos dos
estdios de piercing no obtm qualquer histria
mdica dos seus clientes.

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Ao CD, quando consultado, cabe orientar seus

pacientes quanto a esta e outras possveis
complicaes associadas colocao dos
piercings bucais.

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4. O que fazer quando o mdico do paciente exige

a profilaxia antibitica antes de qualquer
procedimento odontolgico?

Se o CD julgar que o grau de risco do paciente

para a EB e o tipo de procedimento odontolgico
a ser realizado no justifica o uso profiltico de
ATB, dever expressar sua opinio ao mdico,
caso contrrio deve sugerir que o prprio mdico
assuma a responsabilidade da prescrio,

Prescrever ATB como medida preventiva para que

o profissional no sofra penalizaes futuras no
caso de uma possvel infeco um contrasenso, e ir favorecer o aumento da taxa de
resistncia bacteriana e o risco de reaes
adversas,
esta- Setembro
sim uma
conduta
R. Periodontia
2007
- Volumecondenvel
17 - Nmero 03

Os ATB podem provocar desde uma simples indisposio

gastrintestinal at reaes alrgicas, anafilaxia e morte,
que independem da dose empregada e do nmero de
tomadas (RAY et al., 2004).

Benefcios do uso de ATB na preveno da EB, com base

na comparao do nmero de bitos decorrentes desta
doena com aquele causado por reaes alrgicas s
penicilinas (SEYMOUR & WHITWORTH, 2002).

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Foi calculado que a administrao parenteral de

penicilina a todos os pacientes que apresentam
risco a EB, causaria um nmero de bitos 80
vezes maior por alergia do que se esse
antibitico no fosse prescrito (BOR &
HIMMELSTEIN, 1984).

Uso indiscriminado de ATB aumento no ndice

de resistncia bacteriana, e efeitos adversos.

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Com base no estudo de HANSILK et al. (2003),

de uma amostra de 24 pacientes com EB, em dez
deles foram isoladas bactrias resistentes
penicilina.

Igualmente, comparando dados relativos a 28

pacientes com EB entre 1971 e 1986, com
aqueles coletados de 24 pacientes com EB entre
1994 e 2002, o ndice de resistncia antibitica
foi muito maior no segundo grupo (PRABHU,
2004).
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American Dental Association publicou

recentemente um alerta a respeito da resistncia
bacteriana aos ATB, pedindo que os CDs avaliem
os riscos e benefcios antes de prescrev-los,
(ADA, 2004).

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bucal
que so associados com a etiologia da
endocardite
bacteriana?

Os estreptococos e estafilococos causam a maior

parte de todos os casos de EB, pelo fato de
aderirem mais facilmente s superfcies do que
outras bactrias, e por estarem presentes na pele
e nas mucosas (PALLASCH, 2003).

Embora estudos ainda mostrem uma maior taxa

de incidncia de estreptococos que de
estafilococos (AKO et al., 2003; COWARD et al.,
2003),

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Outros tm apontado que os Staphylococcus

aureus so a causa mais comum da EB (PETTI &
FOWLER, 2003).

Outras bactrias esto associadas etiologia da

EB, sendo de maior interesse para o CD as de
origem periodontal, como o Actinobacillus
actinomycetemcomitans (PATUREL et al., 2004),
entre outros patgenos.

6.Como os ATB agem para prevenir a ocorrncia da

EB?

Mecanismos pelos quais os ATB previnem a EB no sejam

conhecidos.

H quem afirme que o uso profiltico de ATB no afeta a

incidncia, o nvel ou o tipo de bacteremia (Hall et al., 1996),
enquanto outros encontram esta relao (CARMONA et al.,
2002).

Tem sido levantada a hiptese de que se os ATB realmente

previnem a EB, isso ocorre no pela eliminao ou reduo da
bacteremia transitria, mas sim pela reduo da adeso das
bactrias s valvas cardacas ou pela inibio da multiplicao
bacteriana quando j aderidas (PALLASCH, 2003)
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BERNEY & FRANCIOLI (1990) conseguiram

prevenir a EB experimental em animais pela
administrao de dose nica de amoxicilina 30
minutos antes ou duas horas aps a bacteremia
transitria.

Como a penicilina, que demora horas para agir e

que atua somente quando as bactrias esto no
processo de diviso celular, poderia reduzir a
bacteremia transitria que ocorre segundos ou
minutos aps o procedimento odontolgico
invasivo?

7.O uso profiltico de ATB garantia de que no

ocorrer EB?

No. Embora comprovadamente eficaz em

animais (BERNEY & FRANCIOLI, 1990), a
profilaxia antibitica pode ter insucessos em
humanos (TZUKERT et al., 1986).

O fato que nenhum estudo controlado

demonstrou at hoje o efeito protetor da
profilaxia antibitica em humanos.

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Aps uma reviso sistemtica sobre o assunto,

OLIVER et al. (2004) concluram que no existem
evidncias que comprovem que a profilaxia com
penicilina poderia ou no prevenir a EB em
humanos.

Considerando uma taxa de eficcia de 49%, um

estudo feito na Holanda indicou que a profilaxia
antibitica poderia prevenir apenas cinco casos
de EB por ano naquele pas (VAN DER MEER et
al., 1992).

8. Quais so os sinais e sintomas da endocardite

bacteriana?

Os sinais e sintomas da EB so, so uma complicao e

no uma infeco intracardaca por si s.

No cabe ao CD diagnosticar a EB, o que no diminui sua

responsabilidade como agente de sade.

O perodo mdio de incubao da EB de cinco dias

quando causada por enterococos e de sete dias para os
estreptococos, sendo que 85% de todos os casos
apresentam sintomatologia dentro de duas semanas
(STARKEBAUM et al., 1977), como fadiga, febre baixa
(37,2 a 38,3 C), perda de peso, sudorese e dores nas
articulaes,
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O tratamento da EB pode ser medicamentoso

(antibioticoterapia) ou cirrgico (substituio da
vlvula afetada), e seu sucesso varia de acordo com
a gravidade do caso e com a(s) bactria(s)
envolvida(s), bem como do rpido diagnstico da
infeco e incio do tratamento.

A mortalidade da endocardite causada por

estreptococos alfa-hemolticos historicamente
menor que a causada por outros microorganismos
(WALLACE et al., 2002).

9. possvel fazer a profilaxia da endocardite

bacteriana por meio da aplicao local de substncias
antimicrobianas?

American Heart Association (DAJANI, 1998)

aconselhvel usar solues de clorexidina ou de
iodo-povidine em pacientes com risco de EB.

Recurso complementar profilaxia antibitico.

No recomendado o uso de solues de

clorexidina para bochechos, de forma contnua ou
mesmo em intervalos repetitivos. (DURACK,1998).
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10. O que deve ser feito quando o plano de

tratamento de um paciente suscetvel EB exigir vrias
sesses de atendimento?

O uso repetitivo da profilaxia antibitica pode

resultar na seleo de estreptococos bucais
resistentes ao medicamento, que pode surgir dentro
de poucas horas ou dias e persistir por semanas ou
meses.

Deve-se programar um intervalo de nove a 14 dias

entre as sesses de atendimento, nas quais o uso
profiltico de antibitico estiver indicado, o que
pode contribuir para evitar a seleo de bactrias
resistentes (CARMONA et al., 2002).
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11. Qual o protocolo atual de profilaxia da EB,

recomendado pela American Heart Association?

Administrao de 2 g de amoxicilina para adultos; 50 mg/

kg para crianas, em dose nica, por via oral, 1 hora antes
do procedimento.

A amoxicilina, ampicilina e penicilina V so penicilinas

igualmente efetivas contra os estreptococos - hemolticos.

Porm, a amoxicilina preferida por ser melhor absorvida

pelo trato gastrintestinal e proporcionar nveis sangneos
mais elevados e duradouros (DAJANI, 1998).

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Aos alrgicos s penicilinas, recomendado o

uso da clindamicina 600 mg ou azitromicina 500
mg para adultos, via oral, numa nica dose, uma
hora antes do procedimento; para crianas,
indicada a azitromicina ou claritromicina, na
dosagem de 15 mg/kg de peso corporal (DAJANI,
1998).

A clindamicina, na forma de suspenso oral, no

est disponvel comercialmente no Brasil.

Em pacientes incapazes de fazer uso da

medicao por via oral, recomendado o uso de
ampicilina 2g (crianas: 50 mg/kg), por via
intramuscular ou intravenosa, 30 minutos antes
do procedimento,

reservando-se a clindamicina para os pacientes

com histria de alergia s penicilinas, na dose de
600 mg (crianas: 20 mg/kg), por via
intravenosa, 30 minutos antes da interveno
(DAJANI, 1998).

12. O paciente j se encontra sob tratamento com

ATB, por ordem mdica ou odontolgica. Qual deve
ser a conduta?

Se o paciente est tomando um antibitico

normalmente empregado para a profilaxia da
endocardite (amoxicilina, por exemplo), deve-se
selecionar um frmaco de outro grupo, como a
clindamicina, azitromicina etc., ao invs de
simplesmente aumentar a dose do antibitico em
uso (CARMONA et al., 2002).

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Em pacientes sob tratamento de doena

periodontal com o uso concomitante de
tetraciclinas, sugere-se que a medicao seja
suspensa por no mnimo trs ou quatro dias
antes do dia agendado para um procedimento,
no qual ser instituda a profilaxia da EB com
amoxicilina, pois as penicilinas necessitam que
as bactrias estejam em processo de diviso
celular para que possam exercer sua ao
bactericida (GUNTHEROTH, 1984).

13. E quando um paciente cardiopata de alto risco para a

endocardite for portador de periodontite agressiva, colonizada
pelo Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), como deve ser
feita a profilaxia antibitica?

O Aa uma bactria de particular importncia

para o CD, por estar comumente associada s
periodontites agressivas e ser resistente s
penicilinas.

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i.

ii.

SLOTS et al. (1983) propem que a profilaxia da

EB em pacientes com alto nmero de Aa deva ser
feita em dois estgios:
primeiro, a administrao sistmica de
doxiciclina 100 mg por 14 dias, para eliminar o
Aa
segundo, a instituio do protocolo profiltico
convencional, contra os Streptococcus viridans,
antes de cada procedimento que cause
bacteremia significativa.

14. Existe alguma limitao do uso profiltico de ATB

na forma de solues injetveis, em pacientes sob
tratamento com anticoagulantes, como a heparina
ou varfarina?

Sim. Neste grupo de pacientes, deve-se evitar as

injees do antibitico por via intramuscular para
a profilaxia da EB, em virtude da formao de
hematomas ou equimoses no local da aplicao.

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15. No atendimento de um paciente de risco para a EB, basta

administrar o ATB antes da interveno que causa bacteremia?

Realizar o maior nmero de procedimentos sob uma mesma

cobertura antibitica;

Uso de soluo de digluconato de clorexidina a 0,2%, por

um minuto, antes do incio de cada sesso de atendimento;

Cobertura da dose profiltica do antibitico;

Estabelecer normas rgidas de anti-sepsia

Evitar ao mximo os traumatismos gengivais

desnecessrios.

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CONCLUSO

A literatura est apontando para uma mudana

de conceitos em relao profilaxia da EB.

Questes como por quais mecanismos os ATB

podem prevenir esta doena ou qual a real
eficcia desta medida, ainda no foram
respondidas de forma convincente.

Tambm questionado se o risco de efeitos

adversos por parte destes frmacos no seria
maior que o benefcio previsto.
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Paralelamente, a idia corrente que associa o

tratamento odontolgico com a EB talvez deva
ser reavaliada.

No momento atual, a profilaxia antibitica para a

EB deve se restringir aos pacientes odontolgicos
com alto risco para a doena, como os
portadores de prteses valvares cardacas ou que
apresentam histria prvia de EB, aps troca de
informaes com o mdico especialista.